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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.12 Santiago dic. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019001201535 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Sobrevida a 10 años de pacientes egresados luego de cirugía por endocarditis infecciosa en un hospital público

Hospital mortality and long-term survival of 103 patients with infective endocarditis requiring surgery

LORENZO MERELLO1  2 

RODRIGO SALAZAR M.a

FELIPE ELGUETA G.a

DIEGO GONZÁLEZa

VICTORIA ELTONa

MANUEL QUIROZb

ONEGLIO PEDEMONTE1  2 

ERNESTO ARÁNGUIZ-SANTANDER1  2 

1 Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Dr. Gustavo Fricke , Escuela de Medicina , Universidad de Valparaíso . Valparaíso , Chile .

2 Fundación Cardiovascular Dr. Jorge Kaplan Meyer . Chile

ABSTRACT

Background

Infective endocarditis (IE) is a serious disease with high mortality, especially among the most severe cases undergoing surgery.

Aim

To analyze the clinical features, perioperative mortality and long-term survival of patients with infective endocarditis requiring surgery.

Material and Methods

Review of medical records of patients who underwent heart valve surgery for active infective endocarditis in a public hospital between 1995 and 2008. Demographic characteristics and comorbidities were described. Perioperative and 10 year survival were analyzed retrieving death certificates from the Chilean Identification Service.

Results

Data from 103 patients aged 46 ± 14 years (74% males) was analyzed. Thirty five percent of patients had an underlying predisposing heart condition such as congenital heart disease in 18.5% and prosthetic valves in 10%. The most common location was the aortic valve and the most common surgical procedure was heart valve replacement with a mechanical prosthetic valve in 87% of the cases. Pathogen identification in blood cultures was achieved in 48% of the cases. The most common causative microorganisms were S. aureus in 12%, coagulase-negative Staphylococcus in 11%, S. viridans in 10% and Enterococcus in 7%. Hospital mortality was 20.4% and ten-year survival was 65%.

Conclusions

Patients with severe IE requiring surgical treatment still have high perioperative and late mortality.

Key words: Endocarditis, Bacterial; Heart Value Prosthesis Implantation; Survival Analysis

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad poco frecuente que se define como la inflamación del endocardio producida por distintos agentes infecciosos y que conlleva una alta morbimortalidad. Estudios epidemiológicos estiman una incidencia anual de 3-10 casos por 100.000 personas, con una mortalidad de 15%-30%. A pesar de los grandes avances en diagnóstico y tratamiento la mortalidad no ha disminuido significativamente, manteniéndose entre 11% y 26% a nivel intrahospitalario y hasta 30% al año en pacientes que requirieron cirugía valvular 1 , 2 .

El pronóstico depende de un diagnóstico y tratamiento oportunos 3 . El pilar del tratamiento de la EI es la terapia antibiótica, pero existe un grupo de pacientes que debe ser sometido a cirugía. Las indicaciones de cirugía son insuficiencia cardiaca aguda, infección no controlada, alto riesgo de embolismo, daño intracardiaco o vegetaciones de gran tamaño según recomiendan las guías internacionales 4 , 5 . Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la insuficiencia cardiaca presentándose en un tercio de los pacientes 6 .

En este contexto, el objetivo de este trabajo se centra en el perfil epidemiológico de los pacientes sometidos a cirugía por EI activa en un hospital público y evaluar la sobrevida a largo plazo de estos.

Materiales y Métodos

Previa aprobación por el comité ético-científico, se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de pacientes operados con diagnóstico de EI en el Servicio de Cardio-cirugía del hospital Dr. Gustavo Fricke entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de octubre del año 2008.

Se incluyeron a todos aquellos pacientes mayores de 18 años que tuvieran el diagnóstico pre y postoperatorio de EI, dentro del período de tiempo observado, excluyéndose a los pacientes que no tuviesen una EI activa al momento de la cirugía y que se operaran sólo por secuelas de esta. En los pacientes que se operaron en más de una oportunidad en el período de tiempo evaluado, solo fue considerado el primer evento. Los pacientes con registros incompletos fueron excluidos del estudio.

Los datos fueron obtenidos a través de la base de datos del servicio y los registros clínicos del paciente. Las defunciones se constataron a través de datos proporcionados por el Registro Civil.

Se analizaron los datos con media como medida de tendencia central y desviación estándar como medida de dispersión para variables continuas. Las variables categóricas fueron descritas individualmente. Para el análisis de sobrevida se utilizó el estadístico Kaplan Meyer, excluyendo a los pacientes que fallecieron en el intrahospitalario. Se manejaron los datos con Stata 11.

Resultados

Desde enero de 1995 hasta octubre de 2008, 124 pacientes fueron intervenidos con diagnóstico de EI, de los cuales 18 fueron excluidos al encontrarse sólo secuelas de endocarditis antigua ya tratada y 3 debido a datos incompletos.

La edad promedio fue de 45,8 ± 14 años y 74% fueron hombres. El 35% de los pacientes tenía alguna cardiopatía subyacente, siendo lo más frecuente cardiopatías congénitas con 18,5%, prótesis valvular 9,7%, enfermedad reumática 4% y 3% EI previa. Se observó que las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (13,5%), diabetes mellitus 2 (8%), abuso de alcohol (6%) y enfermedad renal crónica (4%) ( Tabla 1 ).

Tabla 1 Características de la población 

Categorías Hallazgos  
  n %
Total 103 100%
Edad 45,8 ± 14,5  
Sexo masculino 74 70,8%
Localización    
Aórtica 65 62%
Mitral 14 13,4%
Mitro-aórtica 16 15,5%
Cavidades D 2 2%
Bicameral 3 3%
Cardiopatía subyacente 36 35%
Cardiopatía congénita 19 18,5%
Aorta bicúspide 13 12,5%
CIV 3 3%
CIA 1 1%
Prótesis valvular 10 9,7%
ER 6 6%
EI previa 3 3%
Comorbilidades 38 36,9%
HTA 14 13,5%
DM2 8 8%
ERC 4 4%
ERC en HD 3 3%
ACV previo 3 3%
OH crónico 6 6%
Artritis reumatoide 1 1%
Insuficiencia cardiaca 1 1%
DHC 2 2%

CIV = Comunicación interventricular; CIA = Comunicación Interauricular; ER = Enfermedad reumática; EI = Endocarditis infecciosa; HTA = Hipertensión arterial; DM2 = Diabetes mellitus 2; ERC = Enfermedad renal crónica; HD = Hemodiálisis; OH = Alcoholismo; DHC = Daño hepático crónico.

La indicación quirúrgica más frecuente fue insuficiencia cardiaca severa con 76% seguida por infección de válvula protésica 6% y endocarditis asociada a marcapasos definitivo (MPD) con 3%. En un menor número de casos fue por embolia recurrente, persistencia de la infección a pesar de tratamiento (determinado por cultivos positivos, y de forma indirecta por la presencia de Proteína C reactiva, procalcitonina y leucocitosis), o compromiso del anillo con presencia de fístula o absceso. La válvula más afectada fue la aórtica, seguida de mitro-aórtica y mitral. La cirugía más frecuentemente realizada fue el reemplazo valvular con prótesis mecánica en 87% de los casos (56% aórtica, 16% mitro-aórtica y 15% mitral) seguido por reemplazo de válvula por prótesis biológica y en un menor número de pacientes plastia valvular ( Tabla 2 ).

Tabla 2 Indicación quirúrgica e intervención realizada 

Categoría Hallazgo
  n (%)
Indicación quirúrgica    
IC severa 79 76%
Infección prótesis 6 6%
MPD 3 3%
Embolia persistente 2 2%
Infección persistente 1 1%
Sepsis 1 1%
Fístula 1 1%
Absceso 1 1%
Intervención    
RVA mecánico 58 56%
RVMA mecánico 15 15%
RVM mecánico 16 16%
RVA biológico 9 9%
Plastia 3 3%
Retiro MPD 1 1%

IC = Insuficiencia cardiaca; MPD = marcapasos definitivo; RVA =Recambio valvular aórtico; RVMA = Recambio valvular mitro-aórtico; RVM = Recambio valvular mitral.

Respecto a la microbiología 26% de los hemocultivos fueron negativos y en 26% no existía información. Los patógenos aislados con mayor frecuencia fueron el S. aureus (11,6%), S. coagulasa negativos (10,7%), S. viridans (9,7%) y Enterococo (6,8%) ( Tabla 3 ).

Tabla 3 Patógenos 

Categorías Hallazgos
  n (%)
S. aureus 12 11,6%
SAMR 3 3%
SAMS 9 8,7%
S. coagulasa negativo 11 10,7%
Streptococo 17 16,5%
Viridans 10 9,7%
Streptococo spp. 7 6,8%
Enterococo 7 6,8%
Corinobacterium 1 1%
Pseodumona 2 2%
Klebsiella spp. 1 1%
Negativo 26 25%
Sin dato 26 25%

Un 20,4% de los pacientes falleció prealta por causas asociadas al cuadro de EI, dentro de las cuales se encuentra shock séptico, shock cardiogénico, falla orgánica múltiple, accidente cerebrovascular (ACV) por aneurisma micótico ( Tabla 4 ).

Tabla 4 Mortalidad y causas de muerte 

Categoría Hallazgos
  n %
Mortalidad    
Prealta 21 20%
Postalta    
< 1 año 10 10%
Causa muerte    
Prealta 21 20,4%
Postalta 30 29%
Cardiovascular    
Disfunción prótesis 5 5%
ICC 7 7%
ACV 6 6%
Disección aórtica 1 1%
IAM 2 2%
No cardiovascular    
EI precoz 3 3%
EI tardía 1 1%
Mediastinitis 1 1%
Otros 4 4%

ICC = Insuficiencia cardiaca congestiva; ACV = Accidente cerebrovascular; IAM = Infarto agudo al miocardio; EI = Endocarditis infecciosa.

Excluyendo a los pacientes que fallecieron en el intrahospitalario, la sobrevida media fue de 11,6 años ( Figura 1 ). En relación a la sobrevida según sexo, no existe diferencias significativas durante los primeros 5 años y desde los 10 años la sobrevida en mujeres es 10% menor a la de los hombres ( Figura 2 ).

Figura 1 Sobrevida media de 140 meses (11,6 años). Error estándar 9,89 con intervalo de confianza de 95% (120-159 meses). La sobrevida a 5 años es cercana a 80%, a 10 años es cercana a 65% y a 15 años cercana a 50%. Se incluyó mortalidad por todas las causas. 

Figura 2 Sobrevida según sexo, se evidencia una sobrevida similar entre hombres y mujeres evaluando mortalidad por todas las causas. A 5 años no hay diferencias significativas en la sobrevida entre hombres y mujeres, luego desde los 10 años en adelante presentan una leve menor sobrevida las mujeres. 

Respecto al tipo de válvula afectada, los pacientes con EI de válvula nativa presentan una mejor sobrevida a 10 años con una diferencia estadísticamente significativa en comparación a pacientes con EI de válvula protésica ( Figura 3 ). Analizando la válvula afectada, los pacientes con afectación de una sola válvula presentaron mejor sobrevida a 5 años ( Figura 4 ).

Figura 3 Se observa una menor sobrevida en los pacientes con afectación de válvula protésica durante los primeros 10 años, con una sobrevida de 35% a 20% menor durante los primeros 5 años y los siguientes 5 años una sobrevida de 20% menor a los pacientes con afectación de válvula nativa. Esta diferencia disminuye a los 15 años de sobrevida. Sobrevida media para válvula nativa de 142 meses (11,8 años), error estándar de 10,17 e intervalo de 95% de confianza (122-162 meses) fue levemente mayor a la sobrevida general. 

Figura 4 Se observa que durante los primeros 5 años la sobrevida de los pacientes operados por EI mitral es superior a los demás, sin embargo, esto cambia con el paso de los años. Desde los 5 años en adelante la sobrevida de los pacientes con EI aórtica es superior llegando a 60% a 15 años, mientras que los pacientes con afectación mitro aórtica alcanzan 45% y los pacientes con afectación mitral llegan a 20%. 

Dentro de las causas cardiovasculares de muerte, las más frecuentes fueron insuficiencia cardiaca (7%), ACV hemorrágico (6%) y disfunción valvular (5%), mientras que de las causas no cardiovasculares resalta la EI precoz (3%) y la tardía (1%) ( Tabla 4 ).

Discusión

En pacientes sometidos a cirugía precoz se ha visto una disminución de la mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo, ya que esta permite erradicar el proceso infeccioso, limitar el daño tisular, restablecer la hemodinamia y tratar las complicaciones. A pesar que la mayoría de los estudios son de tipo observacional 7 , las guías europeas y americanas actualmente recomiendan la cirugía precoz.

En este estudio se presenta una descripción de 103 pacientes operados por endocarditis infecciosa en un centro de derivación nacional. La edad promedio de la muestra analizada fue de 48,5 años, siendo la mayoría hombres (70,8%), lo que se condice con cifras reportadas en estudios, tanto nacionales como internacionales, que muestran un promedio de edad que oscila entre 42 y 62 años, con un predominio de hombres que va entre 60% y 75% 3 , 8 - 18 .

Al igual que en países en desarrollo y desarrollados, la ubicación más frecuente de la EI en nuestra población fue la válvula aórtica (62%) 4 , 10 , 13 , 14 , 19 , probablemente debido a la tendencia decreciente de la enfermedad reumática en el país que se evidencia en el ECNEI-2 y Stockins et al., la cual afecta característicamente la válvula mitral 12 , 16 .

Independiente de la ubicación geográfica los microorganismos aislados con mayor frecuencia son el S. viridans, S. aureus y S. coagulasa negativo, seguidos por Enterococcus sp . Esto condice con lo expuesto en este trabajo, aunque la relación entre los microorganismos puede variar dependiendo del estudio revisado 12 , 19 . La alta tasa de cultivos negativos encontrados en esta región (26%) es similar a la reportada en otros países de América del Sur o África, donde puede llegar hasta 50%, contrastando con regiones de Europa donde se reporta cifras menores a 20% 8 , 12 , 20 , 21 . Esta tasa de negatividad en cultivos puede deberse al inicio precoz de antibióticos, mala técnica de cultivos, a una alta prevalencia de bacterias de difícil crecimiento del grupo HACEK, entre otras, planteando dificultades tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

En las distintas series, ya sea de pacientes quirúrgicos o del total de EI e independiente del tratamiento, la presencia de EI sobre prótesis valvular representa entre 25% hasta 41% de los casos 10 , 19 , 20 , 22 - 24 . Si bien lo encontrado en este estudio es significativamente menor, es comparable a 9% a 28% reportado en series nacionales 12 . Esto puede responder a múltiples factores como, por ejemplo, tener una población subdiagnosticada y, por lo tanto, subtratada, profilaxis antibiótica frente a distintos procedimientos entre otros.

Por otro lado, llama la atención el bajo número de pacientes con enfermedad reumática, a diferencia de otros estudios sudamericanos donde los valores son cercanos a 30%, lo que se asemeja a cifras de países desarrollados. Además, se encontró un mayor número de cardiopatía congénita, siendo el factor de riesgo más importante en la realidad local 12 , 20 , 22 , 23 .

Las indicaciones de cirugía en EI están bien definidas en guías clínicas, destacando la insuficiencia cardiaca aguda asociada a la lesión valvular, la infección severa persistente, alto riesgo de embolización e infección sobre prótesis valvulares 5 , 14 , 25 , 26 . En la literatura nacional e internacional la insuficiencia cardiaca aguda es la indicación más frecuente, el resto de las indicaciones tienen una prevalencia menor, similar a lo encontrado en este estudio. En nuestro estudio la principal indicación fue la insuficiencia cardiaca aguda 8 , 10 , 14 , 27 .

Respecto a la prótesis utilizada, en nuestra experiencia la mayoría de los pacientes recibieron una prótesis mecánica, esto debido principalmente por la edad de los pacientes, en los cuales una prótesis biológica tendría una duración más limitada, sin embargo, esto se contrapone a la resistencia a la infección que provee una válvula biológica en el período inicial y, por lo tanto, consideramos que es un punto a discutir en cada caso.

Como ya se mencionó, la EI es una enfermedad de baja prevalencia, y a pesar del conocimiento de la patología y los avances en terapia antibiótica y cirugía, presenta una elevada mortalidad 28 . Los estudios concluyen que aproximadamente 70% de los pacientes con EI izquierda requiere cirugía, de los cuales 48% finalmente se opera, teniendo como principales complicaciones y causas de muerte postoperatoria osteomielitis del esternón, dehiscencia de la válvula protésica, insuficiencia valvular, taponamiento cardiaco, insuficiencia renal aguda (IRA), distrés respiratorio agudo, infecciones nosocomiales, entre otras 3 , 24 . A nivel internacional, la mortalidad intrahospitalaria de las EI activas operadas va entre 15% y el 26% 6 , 10 , 24 , 29 .

En Chile, Oyonarte y cols. reportaron 15%, con una mortalidad intrahospitalaria que va de 11,4% a 25,6% en pacientes operados dependiendo de la válvula afectada 12 . Cruz reporta una mortalidad intrahospitalaria de 19,4% en pacientes con EI operados y no operados 18 . Estos resultados son similares a los encontrados en este estudio, con una mortalidad intrahospitalaria de 21%.

En cuanto a sobrevida a largo plazo en nuestro estudio, solo incluimos pacientes operados y si se excluyen los pacientes que fallecieron en el intrahospitalario, resulta una sobrevida a 10 años de 60%. A nivel nacional, se encontró el reporte de Oyonarte y cols. 12 , el cual evaluó sobrevida a 10 años con un valor de 48,6%, pero este incluyó tanto a pacientes quirúrgicos como no quirúrgicos.

Existen pocos reportes que evalúen sobrevida a 10 años y la mayoría de estos incluye al total de pacientes con EI, no solo pacientes operados. En un estudio hecho en Francia por Aksoy y cols., y uno en Australia por Bannon y cols., se encontró una mortalidad cercana a 30% a 5 años de la cirugía 30 , 31 . En cuanto sobrevida a largo plazo, en el estudio de Frédérique Jault y cols. 32 , se reporta una sobrevida de 71% a 9 años (excluyendo a los pacientes que fallecieron en el período intrahospitalario). En otros reportes a largo plazo, pero que incluyen pacientes que recibieron tratamiento médico además de quirúrgico, se encontraron valores, de sobrevida a 10 años de 63, y 70% 23 , 28 .

Las causas de muerte encontradas son similares a lo reportado en la literatura 32 , sin embargo, llama la atención dentro de los resultados de este estudio la alta mortalidad por ACV hemorrágico. Descontando los 21 pacientes que fallecieron en el intrahospitalario y los 9 pacientes que se les hizo un recambio valvular biológico y, por lo tanto, no quedaron con terapia anticoagulante oral (TACO) a permanencia, resultando en 73 pacientes que debieron recibir TACO al alta, de los cuales 6 (8%) fallecieron antes de 10 años por esta causa, siendo que en otros estudios se han encontrado valores cercanos a 0,3% anual 33 . Si bien no era un objetivo de este estudio nos pareció importante destacar esta causa y considerar aspectos para mejorar la adherencia y control del TACO.

Este trabajo es una revisión retrospectiva de un grupo de pacientes, sin comparación con otros grupos, con el objetivo de describir una población, por lo que sus limitaciones se corresponden con las de un estudio observacional tipo descriptivo, dentro de esto destaca el alto número de cultivos sin resultados disponibles. Además, existió una pequeña pérdida de datos debido a registros incompletos.

Finalmente, podemos concluir que en nuestro medio la EI severa de tratamiento quirúrgico sigue teniendo una alta mortalidad. La evolución clínica y los microorganismos más frecuentemente identificados son similares a los reportados en la literatura.

Referencias

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Trabajo no recibió financiamiento.

Recibido: 10 de Julio de 2019; Aprobado: 13 de Diciembre de 2019

Correspondencia a: Rodrigo Salazar. Los Benedictinos 1342 Villa Alemana, Chile. rodrigo.salazarmartin@gmail.com

a

Interno de Medicina, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

b

Becado de Cirugía Cardiovascular, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

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