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El síndrome de piernas inquietas (SPI) consiste en la imperiosa necesidad de mover las piernas al estar en reposo e intentar dormir y puede llegar a afectar severamente la calidad de vida de los afectados 1 - 3 . Es altamente prevalente en medicina alcanzando 10% de la población general 1 . La terapia habitual consiste en uso de agentes dopaminérgicos y de preferencia de fármacos como pregabalina o gabapentina 4 - 6 .
En la fisiopatología del SPI es básico una deficiente incorporación de hierro al sistema nervioso central y a las neuronas que sintetizan dopamina (7,9). Un indicador del trastorno de la incorporación de hierro es la presencia de bajos niveles de ferritina. Se acepta que los valores óptimos de ferritina para considerar o no terapia con hierro deben ser sobre 70 mcg/l 9 ; bajo ese valor se justifica hacer una terapia con hierro. La terapia con hierro oral, generalmente, no es bien tolerada y es lenta en lograr subir ferritina por dificultades en su absorción 9 .
Por ello en los últimos años ha surgido la opción de tratar a los pacientes con síntomas más severos de SPI con hierro intravenoso y con muy buenos resultados 9 .
Se desea comunicar una experiencia preliminar con esta terapia en los últimos 2 años en que hemos tratado pacientes con SPI refractario a la terapia habitual.
Pacientes y Método
Los pacientes corresponden a cinco enfermos (1 hombre) (rango edad: 65-80 años), sólo 1 de ellos con anemia evidente en hemograma, y quienes presentaban un severo síndrome de piernas inquietas con insuficiente respuesta a la terapia habitual y en quienes los niveles de ferritina estaban bajos de lo recomendado (< 70 mcg/L), rango detectado: 4-20). Si bien el rango normal de ferritina es > 12 mcg/L para un laboratorio standard (es el límite aceptado para la anemia ferropriva), el Grupo Internacional de Estudio de SPI ha determinado que > 70 mcg/L es lo óptimo para estos pacientes y que el objetivo de la terapia con hierro es lograr ese valor (6,9).
En cuatro de los cinco pacientes, la causa de la deficiencia de hierro se atribuyó a origen ginecológico; en el hombre se debió a hemorragia digestiva.
Previo consentimiento escrito, se administró una inyección intravenosa de 1 g de hierro carboximaltosa i.v en forma ambulatoria por 1 vez. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética local.
Los síntomas fueron medidos previo a la inyección y luego de un período de al menos seis semanas de administrada la dosis. La severidad fue medida por la escala de 10 ítems propuesta por Walters y col 1 , que incluye 10 parámetros como intensidad de síntomas, necesidad de moverse, alivio obtenido, alteración del sueño, cansancio derivado de estas molestias, frecuencia semanal, duración diaria, interferencia con actividades diarias y consecuencias en el ánimo. Cada uno de estos ítems se cuantifica de 0 (nunca) a 4 (muy severo). Se clasifica así la severidad de SPI de acuerdo al puntaje: leve (0-10), moderado (11-20), grave (21-30), muy grave (31-40).
Análisis estadístico
Considerando que la terapia con hierro en SPI se ha introducido recientemente en nuestro medio, el presente trabajo reporta la experiencia con una muestra pequeña de pacientes. Previamente, se ha establecido que con muestras < = 5 es posible obtener conclusiones a partir de la comparación de medias con una probabilidad de error tipo I de 5% (nivel de significancia 0,05) y con una potencia adecuada (> 80%) sólo en los casos en los que el tamaño del efecto del tratamiento es grande (es decir, d de Cohen > 2) 10 . Un metaanálisis de estudios estableció una diferencia significativa entre el uso de hierro y placebo con un d de Cohen de -3,78 11 . Con estos antecedentes, de acuerdo a la recomendación de Winter 10 , usamos la prueba t de student de una cola para comparar la media en el puntaje pre y postintervención, por medio del calculador Vassarstats (disponible en http://vassarstats.net/index.html).
Resultados
Todos los pacientes experimentaron una respuesta satisfactoria. No se observaron efectos colaterales serios; 2 pacientes comunicaron cefalea de leve magnitud durante la infusión. El puntaje promedio en el grupo preintervención fue 37,4 (rango 30-40), es decir, todos los pacientes tenían una enfermedad grave o muy grave. Post- intervención, el promedio fue 8 (rango 3-12), quedando uno de los pacientes en la categoría de enfermedad moderada y el resto leve. La comparación de las medias entre los dos grupos fue significativamente diferente (p = 0,0003275). Al momento de la reevaluación, todos los pacientes presentaban niveles aceptables de ferritina (mayor de 70 mcg/l).
Discusión
El síndrome de piernas inquietas es uno de los trastornos más frecuentes en medicina y, a menudo, es subdiagnosticado y mal tratado 2 , 4 .
Por el impacto que tiene esta condición en la vida del paciente debe ser adecuadamente diagnosticada y tratada por todo médico no sólo el especialista 12 - 14 .
En la última década los avances en el estudio de su fisiopatología ponen como factor básico una deficiente incorporación de hierro a nivel de neuronas dopaminérgicas lo que lleva secundariamente a defectos en la neurotransmisión dopaminérgica, pero también en vías glutamatérgicas y otras 7 - 9 . Los tratamientos actuales sólo van a tratar los efectos que producen la depleción de hierro y no el problema de fondo.
Los fármacos para el tratamiento de SPI no están exentos de reacciones adversas como es en el caso de los dopaminérgicos la aparición de un síndrome de descontrol de impulsos y agravación de los síntomas con la terapia a largo plazo (fenómeno de potenciación) 15 - 17 .
La corrección de bajos niveles de hierro (expresados en una baja ferritina) por vía i.v constituye una buena opción para casos severos del SPI e incluso se ha sugerido que debe ser considerada una de las terapias de primera línea especialmente aquellos pacientes con niveles de ferritina menor de 100 mg/l 9 . Si bien esta comunicación tiene la limitación de un número bastante reducido de pacientes, apoya la evidencia actual cada vez más sólida de que esta modalidad de terapia es útil en SPI, especialmente, en pacientes que no logran mejoría con aporte de hierro oral o quienes no lo toleran. Uno de los cinco pacientes logró suspender toda otra terapia para SPI y los otros cuatro la redujeron considerablemente a más de la mitad.
En cuanto a evidencia, si bien una revisión Cochrane del año 2012 no encontraba mayor utilidad del uso de hierro en SPI 18 , una nueva revisión más exhaustiva del presente año sí apoya su uso 11 .
Las nuevas formulaciones de hierro intravenoso como la utilizada en esta experiencia no conllevan el riesgo de anafilaxia que era el riesgo mayor de las formulaciones más antiguas, y son así consideradas seguras en su uso 9 . Los síntomas más frecuentes asociados al uso de hierro intravenoso son náuseas y cefalea, ambos de leve intensidad. Sólo dos pacientes comunicaron algún efecto secundario y éste fue cefalea y de leve intensidad y transitoria. Se recomienda que la infusión se lleve a cabo en forma lenta en un período de 1 hora y bajo supervisión de enfermera en una unidad de terapia ambulatoria 9 . Un inconveniente de esta terapia es el costo: es de alto costo, pero considerando la potencial reducción de la terapia oral usada por el paciente y el beneficio en calidad de vida, la relación costo beneficio puede ser favorable.
Por el impacto que tiene esta condición en la vida del paciente creemos importante considerar esta terapia como una opción de tratamiento no sólo sintomático sino eventualmente curativo al influir directamente en el mecanismo fisiopatológico de SPI.
