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Las cifras de cirugía metabólica y bariátrica (CMB) han ido aumentando globalmente por sus buenos resultados, y se prevé que esta tendencia se mantenga en el futuro1. Esto último representa un reto para endoscopistas debido a que, por la anatomía del tracto digestivo alterada, la endoscopía digestiva alta (EDA) plantea un desafío en estos pacientes2.
Este artículo muestra la aplicabilidad de la endoscopía, tanto diagnóstica como terapéutica, en pacientes bariátricos, especialmente en bypass gástrico (RYGB) y gastrectomía vertical tubular (GVT).
Manejo postoperatorio
Las dos indicaciones de EDA más frecuentes después de la cirugía son la evaluación de síntomas y el diagnóstico/tratamiento de complicaciones.
Evaluación de los síntomas
La mayoría de los síntomas se deben a la poca adherencia con las indicaciones del equipo de nutrición. Los síntomas más frecuentes se incluyen en la Tabla 1 3,4. Más de la mitad de los pacientes presentan hallazgos significativos ante síntomas persistentes post RYGB5. Lee et al. demostraron en un reporte con 1.079 pacientes, que aquellos con síntomas digestivos dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía son más propensos a tener una EDA anormal6. Los hallazgos suelen ser úlceras (52%), estenosis de la anastomosis (4,3%), obstrucción a nivel de la entero-enteroanastomosis (4,3%), sangrado del pouch gástrico (4,3%) y dehiscencia de la anastomosis (4,3%). Dado esto, resulta difícil predecir qué encontrará el endoscopista al momento de la EDA7.
Tratamiento de la hemorragia digestiva
La hemorragia digestiva puede ser temprana o tardía (mayor o menor a 30 días efectuada la cirugía). El sangrado gastrointestinal ocurre más frecuentemente luego de un RYGB, con una incidencia reportada hasta en 4,4%, siendo mayor el origen intraluminal (60%)8. Los distintos orígenes se muestran en la Figura 1 9. Las hemorragias aguda y subaguda han sido reportadas entre 1,1 y 4% de los pacientes dentro de los primeros 30 días de efectuado el RYGB10 y el manejo endoscópico es exitoso en 80%11. La EDA está indicada en casos de sangrado con hemodinamia inestable o continuo o cuando existe resangrado después de un tratamiento conservador12. La endoscopía posterior a GVT es relativamente sencilla y generalmente es suficiente para el manejo del sangrado. La endoscopia posterior a RYGB o GVT no difiere del manejo a una hemorragia en pacientes no sometidos a cirugía bariátrica, sin embargo, se debe considerar la presencia de la anastomosis recientemente creada.
Hemorragia temprana
La forma de presentación es similar a la presentación de sangrado gastrointestinal de otras etiologías incluyendo hematemesis o melena. Generalmente, la triada de oliguria, taquicardia y caída del hematocrito alerta de un sangrado significativo, que requiere intervención, sea quirúrgica o endoscópica13,14. La causa del sangrado temprano generalmente está en las líneas de grapas o sutura en un porcentaje reportado de 74%11. Raramente, las náuseas y vómitos postoperatorios pueden llevar a un síndrome de Mallory-Weiss, el que puede ser tratado en forma endoscópica12. En el caso de la GVT, el sangrado tiende a ser desde la línea de grapas y es usualmente autolimitado12. Menos frecuente, en el caso del RYGB, el sangrado puede venir desde la entero-enteroanastomosis con una incidencia reportada de un tercio de los casos, siendo un lugar de difícil diagnóstico y tratamiento9,15.
Existe una gran variedad de modalidades hemostáticas endoscópicas que han probado su eficacia en el tratamiento del sangrado temprano, tales como: terapias térmicas (por ejemplo coagulación bipolar y monopolar, argón plasma, láser, o heater probe), inyecciones (adrenalina), agentes esclerosantes, trombina o fibrina y clips16. En hemorragia temprana, nuestro grupo ocupa terapia combinada con inyección de epinefrina y clips, con buenos resultados, raramente utilizamos energía17.
En una revisión retrospectiva de 722 pacientes que fueron sometidos a RYGB, se diagnosticó sangrado intestinal en 2,6% de la muestra dentro de las dos primeras semanas postcirugía. Seis de los 19 pacientes con sangrado fueron diagnosticados mediante el uso de endoscopía, y 5 de esos 6 pacientes fueron tratados exitosamente con el uso de clips e inyecciones de epinefrina11.
Fernández-Esparrach et al. reportaron un 5,8% de sangrado digestivo alto luego de RYGB, sin embargo, solo 6 pacientes de 22 tenían signos clínicos de sangrado activo. En todos los casos la endoscopía fue exitosa en el diagnóstico de la causa, y en 5 pacientes se aplicó inyecciones de epinefrina, polidocanol o ambos endoscópicamente para lograr hemostasia satisfactoria18. Asimismo, un grupo de pacientes puede requerir un segundo procedimiento para alcanzar el éxito19.
Hemorragia tardía
La hemorragia tardía suele ser el resultado de úlceras marginales post RYGB y es poco frecuente post GVT11. Las úlceras marginales tienen una etiología multifactorial20, pero comúnmente son lesiones secundarias a la exposición de ácido gástrico a la mucosa yeyunal. Contrario a úlceras de origen pépticas, existe una relación importante entre factores anatómicos, como el tamaño del pouch gástrico y la consecuente reserva de células parietales21. Ocurren en 1 a 16% de los pacientes después del RYGB22, usualmente dentro de los primeros meses postcirugía23, respondiendo bien al tratamiento médico24. Azagury et al. reportaron tasas de curación de 68% con terapia médica supresora de ácido+sucralfato, en adición a la eliminación de las sustancias incitantes25. La erosión de la úlcera dentro de un vaso subyacente se presenta con hematemesis, hematoquecia y signos de hipovolemia, lo que demanda la terapia endoscópica inmediata realizada por un endoscopista con experiencia26. Otras causas más extrañas se muestran en la Tabla 2 11,27,28.
La hemorragia desde el estómago excluido es un reto diagnóstico y terapéutico. En una revisión retrospectiva de 3.000 procedimientos de RYGB, Printen et al.29 reportaron 8 pacientes (0,27%) que presentaron sangrado digestivo del segmento gástrico excluido. En esta circunstancia se debe considerar la enteroscopía de empuje (push endoscopy) o, preferiblemente, la enteroscopía asistida por balón, así como la endoscopía transgástrica asistida por laparoscopía30.
Manejo de fugas y fístulas
La incidencia de fugas anastomóticas después de RYGB varía de 0,1 a 5,6%31, y 2,4% en pacientes con GVT32 y parecen disminuir en grupos de alto volumen 33,34.
Después de RYGB, la mayoría de las fugas se producen en la anastomosis gastro-yeyunal (GYA) seguida por el pouch gástrico35. Las fugas en la anastomosis yeyuno-yeyunal son raras y, por lo general, su tratamiento require cirugía36. Después de la GVT, las fugas generalmente se encuentran en el tercio proximal, cercanas a la unión esófago-gástrica32.
Comúnmente, el manejo de fugas post RYGB y GVT consiste en la reintervención quirúrgica con adecuado drenaje de la colección37,38. Sin embargo, existen varias terapias endoluminales para facilitar el cierre de la fuga39. Clips endoscópicos, pegamentos, y stents endoluminales están disponible para esto.
Pegamentos
Corresponden a pegamentos de fibrinógeno y trombina que se combinan durante la aplicación para formar un coágulo. La inyección endoscópica en el sitio de la fuga puede ocluir el orificio y evitar la contaminación40. Se prefiere un orificio interno de fuga inferior a 3 cm para obtener un mayor rendimiento41. Los reportes publicados han demostrado que la inyección endoscópica de fibrina se puede realizar dentro de las 24 a 48 h posteriores a la identificación de una fístula controlada42. Dos técnicas endoscópicas están disponibles. El sellador de fibrina se utiliza como un tapón del defecto35 o una inyección submucosa para promover el abultamiento y el estrechamiento del defecto43. Kowalski et al. describieron el éxito del sellador de fibrina en 5 pacientes que tuvieron una filtración de la GYA en forma exitosa. El mejor papel para esta técnica puede ser en combinación con otras modalidades endoscópicas44.
Clips
Escasa literatura recomienda el uso de clips endoscópicos en el cierre de fugas45, además, su utilización no se ha estandarizado. Over-the-Scope Clip (OTSC) (Ovesco Endoscopy, Tübingen, Alemania) se utilizó en un estudio retrospectivo de 26 pacientes en los que la eficiencia se definió como nutrición oral completa después de la fuga. El 81% de las fugas se trataron con éxito con este dispositivo46. Clips over- the-scope más grandes se han utilizado con cierto éxito; sin embargo, los datos se limitan a un pequeño número de pacientes47. Keren et al. reportaron el uso de este mecanismo en 26 pacientes que presentaron filtración post GVT. Los autores reportaron éxito en 21 pacientes, en quiénes fue posible reiniciar la alimentación oral en un plazo de 32 días promedio46. Nuestra experiencia es utilizar clips como complemento de otras intervenciones, principalmente con stents. Tenemos precaución con el uso de clips cuando existe la opción de cirugía revisional, ya que un disparo de grapas sobre un clip puede ser defectuoso y sentenciar otra zona de fuga48.
Stents
Un stent previene o disminuye la contaminación peritoneal por secreciones gastrointestinales. Se cree que la falta de contaminación química-bacteriana promueve y acelera la resolución de la fuga. Además, esto permite la alimentación enteral, lo que tiene un importante efecto nutricional y psicológico en el paciente39,49.
Merrifield y colegas reportaron éxito en el tratamiento endoscópico de 3 pacientes con fugas y llegaron a la conclusión de que la aproximación endoscópica podría ser una alternativa viable y menos invasiva a la reparación quirúrgica45. La Cleveland Clinic reportó un éxito de 85% en una serie de 18 pacientes con fugas gastrointestinales con distintos tipos de stents50. La mayoría de los stents disponibles fueron diseñados para el tratamiento de perforaciones esofágicas, y su utilidad ha sido extrapolada a las fugas de una anatomía totalmente distinta, como lo es la cirugía bariátrica51–54. Con el objetivo de mejorar esto, stents con diseño específico para esta anatomía han sido creados55. Van Wezenbeek et al. mostraron su experiencia con el stent Hanaro® (M.I. Tech., Seúl, República de Corea), originalmente fabricado para su uso en fugas post GVT. Se utilizó en 12 pacientes con fugas post GVT y RYGB, teniendo éxito en 9, aunque 8 pacientes presentaron migración hacia distal56. Nuestra preferencia es colocar stents parcialmente cubiertos con remoción/intercambio de rutina cada 2-3 semanas, antes que la mucosa crezca entre las ranuras y se haga más difícil el retiro. La migración del stent es de gran preocupación y se ha reportado hasta 50% de las aplicaciones, siendo la complicación más frecuente57.
La técnica consiste en una endoscopía para la identificación de la anatomía y el paso de un alambre guía al tracto digestivo distal, seguido de un marcado fluoroscópico y una guía para el despliegue adecuado del stent (Figura 2). En algunas circunstancias, se puede usar más de un stent dispuestos a manera de telescopio. Las fugas después de la GVT representan un desafío único cuando se asocian a estenosis distal. En estos casos, la colocación adecuada del stent debe involucrar el área de la fuga, así como la estenosis para maximizar su efectividad58.
Sutura
Los reportes de casos de sutura endoscópica han involucrado fístulas tardías con buen rendimiento al incorporar tejido sano, adyacente al sitio de la fuga utilizando el StomaphyX (EndoGastric Solutions, Inc., Redmond, WA, USA)59. Otros dispositivos de aproximación de tejido endoscópico incluyen el OverStitch (Apollo, Austin, TX, USA), y el G-Prox (USGI Medical, San Capistrano, CA, USA)40. Los autores han utilizado esta técnica en combinación con otras modalidades endoscópicas, principalmente la colocación de stents con buenos resultados. No obstante, se requiere más evaluación para demostrar su cavidad en el arsenal terapéutico del endoscopista.
Septotomía
Es el procedimiento mediante el cual se realiza una incisión del tabique entre la cavidad perigástrica y la bolsa gástrica. Esto iguala las presiones de las dos cavidades, permitiendo el drenaje interno del absceso, lo que provoca el cierre de la fístula y el colapso de la cavidad perigástrica (Figura 3). En un estudio no aleatorio, que incluyó 27 pacientes con fístulas gástricas después de RYGB y GVT, el número de sesiones endoscópicas para septotomía varió de 1 a 6. El tiempo medio para lograr el cierre de la fístula fue de 18,11 días (rango, 1-72 días), sin mortalidad. Los autores concluyeron que el procedimiento endoscópico era seguro, evitando la reoperación y permitiendo la alimentación oral temprana60. En nuestra experiencia publicada con esta técnica en fugas post GVT, encontramos que el procedimiento es una alternativa válida para el manejo de la filtración en aquellos pacientes en los cuales se ha perpetuado la filtración y no ha respondido a otros manejos61,62.
Manejo de las estenosis
RYGB tiene la mayor incidencia de estenosis anastomóticas que van de 3 a 27%63. La GYA es el sitio más común de estenosis después de la cirugía bariátrica y ha sido reportada en 5,1-6,8% de los pacientes, generalmente durante el primer año4. La definición de estenosis anastomóticas varía ampliamente, pero, en general, incluye una anastomosis de menos de 10 mm de diámetro o que no acomoda un endoscopio de visión frontal estándar sin dilatación64. Las estenosis pueden diagnosticarse mediante radiografía de contraste, pero es preferible la visualización endoscópica directa, porque tiene una alta sensibilidad y pueden realizarse medidas terapéuticas simultáneas65. El hallazgo típico en la endoscopía es un orificio estrecho que impide el paso del endoscopio, sin embargo, otros hallazgos potenciales incluyen la dilatación de la bolsa gástrica, alimentos no digeridos o material extraño66.
Las estenosis son menos comunes después de la GVT, con una incidencia que varía de 0,2 a 4%67, y pueden ser estenosis reales o desviaciones eje-axiales que se comportan como tal. La estenosis es más común con el uso de un bougie más pequeño y, en consecuencia, en GVT más ajustadas68. Las estenosis, generalmente, se observan desde el estómago proximal al medio, en la incisura o en la unión esófagogástrica. La incisura es un punto común de estrechamiento que resulta del grapado cerca de la curvatura menor.
Dilatación endoscópica con balón y stents
La dilatación de las estenosis de la GYA con balones endoscópicos ha demostrado ser un éxito en 95% de los pacientes69. En un estudio que incluyó 71 pacientes, todos respondieron a la dilatación, sin necesidad de una revisión quirúrgica formal con una incidencia de perforación del 2,2%63. Un metaanálisis reciente demostró que la dilatación de la GYA con balón es segura y efectiva, además, la mayoría de los pacientes respoden en solo una sesión. La complicación más frecuente es la perforación, pero se pueden tratar en forma conservadora70.
En el caso de las estenosis post GVT, la tasa de éxito va desde 44% a 100%71,72 y pueden ser manejadas con dilatación con balón o posicionamiento de stents. La Tabla 3 67,71–79 resume las series publicadas para el manejo de las estenosis post GVT y sus resultados.
Tabla 3 Series publicadas para el tratamiento de la estenosis post GVT con dilatación
| Autor (año) | Tasa éxito con tratamiento endoscópico | Tipo de dilatación | Complicaciones | % de fracaso |
|---|---|---|---|---|
| Parikh (2012)63 | 80% (8/10) | CRE (15-18 mm) Stent (2/10) | No reportada | 20% |
| Shnell (2014)67 | 44% (7/16) | CRE 20 mm (31% éxito) Balón Acalasia 30 mm (100% éxito) | Ninguna | 56% |
| Ogra (2015)69 | 100% (26/26) | CRE < 20 mm Balón Acalasia 30 y 35 mm | 4% (migración Stent) | 0% |
| Rebibo (2016)70 | 88% (15/17) | Balón Acalasia 30, 35 y 40 mm | Ninguna | 12% |
| Donatelli (2016)68 | 60% (20/33) | Balón Acalasia 30, 35 y 40 mm | 6% (perforación y sangrado) | 40% |
| Nath (2016)71 | 69% (23/33) | CRE (10-18 mm) | Ninguna | 31% |
| Al Sabah (2016)72 | 88% (23/26) | Balón Acalasia 30, 35 y 40 mm | Ninguna | 12% |
| Manos (2017)73 | 94,4% (17/18) | Balón Acalasia 30 y 35 mm Stent | Ninguna | 6% |
| Deslauriers (2018)74 | 56% (15/27) | CRE (16-22 mm) Balón Acalasia 30 y 40 mm Stent | 3,7% (migración Stent) | 44% |
| Dhorepatil (2018)75 | 93,3% (31/33) | Balón Acalasia (25-40 mm) | No reportada | 6,70% |
CRE: controlled radial expansion balloon (Boston Scientific, MA, USA).
Las dilataciones secuenciales pueden intentarse usando retroalimentación manométrica. Una vez que se alcanza el diámetro máximo, el balón se mantiene en su lugar durante 1 min. Rara vez superamos un diámetro de 15 mm después de RYGB en nuestra institución. Las estenosis de larga duración tienen menos probabilidades de resolverse con la dilatación, ya sea con balón o stents, y pueden requerir escarotomías o cirugía.
Manejo de la recuperación de peso o pérdida de peso inadecuada
La endoscopia sigue siendo la mejor forma de evaluar la anatomía postoperatoria en estos casos4 y también puede proporcionar un método para el tratamiento.
Como método de revisión o tratamiento endoscópico, podemos nombrar a transoral outlet reduction (TORe), restorative obesity surgery endoscopic (ROSE), escleroterapia, y la plicatura gástrica endoscópica. TORe consiste en posicionar suturas en distintos patrones alrededor de la anastomosis dilatada (por ejemplo, sutura discontinua o tipo bolsa de tabaco), con el fin de disminuir el tamaño de la boca anastomótica. En este ámbito, Jiranpinyo et al. evaluaron este procedimiento en 252 pacientes. Los autores demostraron que el procedimiento es reproducible, seguro y que, además, ofrece una pérdida de peso adicional en casos de recuperación de peso80. A forma de evaluar ambos estilos de sutura, Schulman et al. realizaron un estudio comparativo81. El patrón cierre de bolsa de tabaco tuvo mayor pérdida de peso comparado con el patrón sutura discontinua a los 12 meses de seguimiento (19,8 vs 11,7%, p < 0,001). No obstante, este es un debate que require más estudios.
ROSE también es un procedimiento endoscópico que se utiliza para disminuir el tamaño del pouch gástrico y la boca anastomótica. Consiste en suturas de anclaje que se posicionan alrededor de la anastomosis para disminuir su tamaño; además, sirve para poder disminuir el volumen del pouch gástrico creando pliegues de la pared para así aumentar la sensación de restricción. Horgan et al. publicaron un estudio multicéntrico usando esta técnica en 116 pacientes82. El procedimiento fue realizado sin complicaciones importantes, y a los 6 meses de seguimiento, los pacientes refirieron un aumento de la sensación de saciedad postingesta de comidas y una pérdida del exceso de peso de 18%. Ryou et al. describieron el uso de ROSE en 5 pacientes con recuperación de peso post RYGB. El procedimiento fue exitoso en todos los pacientes, quienes perdieron en promedio 7,8 Kg a los 3 meses de seguimiento83.
La escleroterapia también ha sido descrita como una alternativa para la revisión del RYGB, para provocar estrechamiento de la anastomosis gastro-yeyunal, y así aumentar la saciedad84.
La plicatura gástrica endoscópica (PGE), utilizando StomaphyX (EndoGastric Solutions, Redwood City, CA, USA), ha sido creada para desarrollar dobleces de la mucosa con sutura de polipropileno y posicionadas bajo visualización endoscópica, para reducir el tamaño del pouch o boca anastomótica. Onǵuti et al. describieron su utilización en una serie de 27 pacientes, y hallaron que los pacientes perdían peso los primeros seis meses, pero recuperaban una vez pasado este periodo85. En un estudio prospectivo aleatorio, StomaphyX no mostró diferencias significativas comparado con otro procedimiento sham, por lo que el estudio tuvo que ser detenido 86.
Conclusiones
La endoscopía juega un rol fundamental en el paciente sometido a cirugía bariátrica. El endoscopista debe conocer con detalles los distintos escenarios que puede encontrar evaluando a estos pacientes y estar preparado para el posible manejo. Complicaciones tan temidas como hemorragias, fugas, e incluso la reganancia de peso, pueden ser eficazmente tratadas y así evitar procedimientos más invasivos que conlleven mayor morbilidad.
