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Un artículo de revisión es un análisis retrospectivo de estudios compilados en la literatura sobre un tema que se considera interesante para un público general o especializado. Sus lectores esperan encontrar veracidad científica, amplitud de las fuentes revisadas, experiencia de los autores en el tema abordado y recomendaciones apropiadas para el medio en que serán aplicadas. Desde mediados del siglo XX se reconoce que los artículos de revisión tienen características bien definidas, particularmente cuando tratan temas de las ciencias, la medicina y demás profesiones de la salud1.
El presente manuscrito tiene como propósito resumir las características principales de los artículos de revisión, resaltando aquellas que sustentan la validez que les asignarán los lectores y la utilidad que podrán tener en su práctica profesional. El texto de este manuscrito se basa en una bibliografía seleccionada por el autor con artículos de fácil acceso para los lectores2–7, incluyendo una guía para realizar búsquedas en PubMed8. Quienes deseen profundizar en el tema dispondrán también de referencias a otras publicaciones especializadas9–11.
Se distinguen dos tipos de revisiones: narrativas y sistemáticas; entre las sistemáticas hay dos subtipos: sistemáticas cualitativas y cuantitativas o metaanálisis.
Revisiones narrativas (o “descriptivas”)
Son una selección de datos recopilados de la literatura, presentados a los lectores como una síntesis a la cual los autores de la revisión agregan sus propios comentarios, conclusiones y recomendaciones. Su formato es el predilecto cuando se pretende destacar novedades en la etiología, fisiopatología o las características clínicas de una enfermedad1,2.
Los autores de revisiones narrativas frecuentemente omiten mencionar los criterios que tuvieron para seleccionar la literatura revisada. Muchas veces se basan en artículos primarios que les habían despertado un interés especial. En consecuencia, los lectores deberán confiar en que no omitieron, voluntaria o involuntariamente, artículos que podrían haber modificado sus conclusiones y recomendaciones. La credibilidad de una revisión narrativa dependerá en buena medida de la confianza que tengan los lectores en la experiencia e idoneidad de los autores de la revisión.
Las revisiones narrativas ofrecen una visión amplia de un cierto tema, pero no garantizan dar una respuesta definida o imparcial a preguntas que debieron plantearse antes de realizar la revisión.
Revisiones sistemáticas
Se enfocan en una pregunta específica (a veces más de una) que se plantea antes de iniciar la revisión y que se responde en forma estructurada, cumpliendo condiciones definidas4–7,9–11. Dos de esas condiciones son indispensables:
1ª Los autores explicitan el propósito de la revisión al comenzar su artículo; por ejemplo “esta revisión analizará una nueva alternativa X para el tratamiento de la enfermedad Y en etapa Z, comparada con las alternativas tradicionales a, b, o c”.
2ª Los autores definen cómo eligieron los artículos primarios que revisaron: cuales bases de datos consultaron, los “motores de búsqueda” o “términos clave” que utilizaron, los criterios de selección de los artículos primarios (tanto los criterios de inclusión como los de exclusión), los idiomas de las publicaciones, el período de tiempo al que limitaron su revisión. Con este propósito, las bases de datos más consultadas son MEDLINE/PubMed (U.S.A. National Library of Medicine), Cochrane Library, Web of Science: Science Citation Index (Clarivate Analysis), Scopus (Elsevier), Embase (Elsevier), SciELO, Latindex, LILACS. Epistemonikos es una base de datos fundada en Chile, que reúne revisiones sistemáticas y metaanálisis en temas de salud. Debemos advertir que no todas estas bases de datos ofrecen acceso libre para las consultas.
A estas condiciones las suceden el análisis crítico de los estudios primarios seleccionados, extrayendo los datos que se utilizarán para la presentación de resultados de la revisión, terminando con la interpretación correspondiente, que incluye el reconocimiento de las fortalezas y debilidades atribuibles a la revisión sistemática que se ofrece a los lectores.
Si los autores de una revisión sistemática incluyeron estudios retrospectivos no controlados, deben mencionarlo. Hay circunstancias que justifican basarse en series clínicas no controladas e incluso incluir casos clínicos aislados como, por ejemplo, cuando informan la utilidad de un nuevo recurso de diagnóstico o terapéutica en una condición clínica de baja frecuencia, que exigiría esperar mucho tiempo para reunir un número adecuado de pacientes y controles. Una manera de resolver este problema es diseñar un estudio multicéntrico, asegurándose que el protocolo del estudio sea cumplido estrictamente por cada uno de los grupos de investigadores involucrados. Sin embargo, a veces la importancia de lo observado haría absurdo y aún no ético esperar hasta reunir el número suficiente de pacientes y controles que permita sustentar una conclusión definitiva, pero ello debe advertirse y justificarse a los lectores.
Metaanálisis
Son una modalidad cuantitativa de revisión sistemática, cuyo propósito es hacer un análisis estadístico de la sumatoria de los datos individuales obtenidos desde los estudios primarios, aumentando la potencia estadística de las comparaciones mediante una estimación única del efecto de la intervención analizada4,5. La mayoría de los metaanálisis incluyen únicamente estudios primarios con series clínicas estudiadas prospectivamente y con controles paralelos, privilegiando la aleatorización con “doble ciego”. Son una forma útil para sustentar o rechazar las ventajas de una maniobra de terapéutica, o un test diagnóstico, comparadas con una o más maniobras de amplia difusión clínica. En los metaanálisis no cabe incluir casos clínicos aislados. Algunos investigadores aceptan incluir experiencias clínicas retrospectivas sin controles paralelos, siempre que la casuística y las observaciones recogidas en ellas cumplan criterios preestablecidos que se correspondan con las características de los estudios prospectivos controlados incluidos en el metaanálisis9–11.
Las fuentes de información preferidas para elaborar guías clínicas y adoptar políticas de salud pública, sobre todo cuando la aplicación de esas políticas involucra un costo importante y puede influir en el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes, son los ensayos clínicos controlados con alta validez interna (criterio estadístico), los metaanálisis y las revisiones sistemáticas cualitativas (que presentan la evidencia en forma descriptiva, sin análisis estadístico) de ensayos clínicos controlados5,9–11.
La Colaboración Cochrane es la principal organización que produce y financia revisiones sistemáticas sobre temas importantes de salud. Sus recomendaciones se basan en la calidad de los estudios primarios analizados, pero también estimula a sus grupos de trabajo para que amplíen la búsqueda de información más allá de la que proporcionan las bases de datos que se limitan a difundir publicaciones en revistas con alto prestigio internacional. Esta organización reconoce el sesgo de publicación que tienen los ensayos clínicos, dejando fuera del alcance de las revistas de corriente principal a trabajos escritos en idioma no inglés, a los que tuvieron resultados negativos o no esperados y aquellos con casuísticas reducidas. Para paliar la influencia del sesgo de publicación, la Colaboración Cochrane preconiza agregar en el análisis a estudios de cohorte de gran volumen y alta calidad “realizados en los Estados Unidos de Norteamérica” (¡!), estudios observacionales, revisiones sistemáticas de estudios observacionales, estudios publicados en revistas del “área gris” o en otros idiomas, tesis doctorales que se archivan en las universidades, presentaciones a congresos que aún no han originado publicaciones, informes técnicos institucionales, e incluso pedir información mediante contactos con autores y grupos de investigación especialistas en el tema11. En nuestro país está representada por Cochrane-Chile, con cinco centros asociados que forman parte del Centro Cochrane Iberoamericano.
La autoridad per se de las revisiones sistemáticas y los metaanálisis no está exenta de críticas. John P.A. Ioannidis, autor de una de las publicaciones más citadas en medicina basada en evidencia12 y considerado una autoridad mundial en meta-investigación (investigación en la investigación), ha llamado la atención al aumento masivo de revisiones sistemáticas y metaanálisis que, juzgados a su vez críticamente, aparecen como inadecuados, repetitivos, confundentes o, lo que es peor, distorsionados por intereses comerciales13.
Situación en la Revista Médica de Chile
Un objetivo secundario del presente manuscrito fue obtener una imagen del tipo de artículos de revisión publicados en la Revista Médica de Chile en las últimas décadas, analizando sus características fundamentales. Para ello, se identificaron los artículos de revisión publicados en tres períodos, separados por lapsos de diez años entre sí y denominados “2001” (que contiene los artículos publicados entre octubre de 1999 y septiembre de 2001); “2010” (artículos publicados entre octubre de 2009 y septiembre de 2010); y “2019” (artículos publicados entre octubre de 2018 y septiembre de 2019). Estas fechas consideraron que el último número de la revista disponible para el análisis correspondió a septiembre de 2019 y el período “2001” se amplió a una revisión de dos años, porque entre octubre de 2000 y septiembre de 2001 se publicó un número bajo de artículos de revisión.
Se clasificaron como “revisiones narrativas” los artículos cuyos autores no describieron el método aplicado para seleccionar la literatura revisada. En estos artículos se buscó si sus autores habían explicitado el propósito de la revisión, o se requería deducirlo de la lectura del título o del texto completo.
Se clasificaron como “revisiones sistemáticas” los artículos que explicitaron el propósito de la revisión y el método seguido para seleccionar y revisar la literatura, definiendo la pregunta que permitió estructurar la revisión.
En el período “2001” se publicaron 26 revisiones, todas narrativas. Solo en 6 de ellas se explicitó el propósito de la revisión.
En el período “2010” se publicaron 30 revisiones narrativas (7 de ellas con propósito explícito) y 4 revisiones sistemáticas (11,7% del total de artículos de revisión publicados en ese período).
En el período “2019” se han publicado 14 revisiones narrativas (5 de ellas con propósito explícito) y 7 revisiones sistemáticas (33,3% del total de artículos de revisión en el período).
Un análisis del contenido de cada artículo permitió advertir que muchas revisiones narrativas fueron “puestas al día” de aspectos fisiopatológicos, clínicos o terapéuticos que no admitían comparaciones obvias, pero también hubo artículos que pudieron haber adoptado el formato de las revisiones sistemáticas, particularmente cuando incluyeron estudios prospectivos controlados. Para las revisiones narrativas que no explicitaron su propósito, ello podría calificarse como una debilidad importante, sobre todo cuando convenía delimitar el ámbito de la revisión: cuales aspectos se iban a considerar y cuales se omitirían, y por qué.
El aumento paulatino en el número y proporción de las revisiones sistemáticas en esta revista podría considerarse un índice de progreso, atribuible a una mejor formación de los investigadores y, tal vez, a un juicio más severo y ponderado en la selección de estas publicaciones. Sin embargo, por razones ya expuestas, no puede ni debe prescindirse de las revisiones narrativas.
La ausencia de metaanálisis en los tres períodos estudiados es comprensible: se trata de estudios complejos, que generalmente requieren multi autoría incluyendo expertos en bioestadística, y frecuentemente son estudios multicéntricos e internacionales. Una vez realizados satisfactoriamente, la trascendencia de sus resultados los hace buenos candidatos para ser aceptados en revistas con gran prestigio y difusión internacional, y en idioma inglés. Que no se hayan publicado en la Revista Médica de Chile no implica que no se hayan realizado metaanálisis en nuestro país: hay estudios de esta índole publicados en otras revistas médicas nacionales y una consulta en la base de datos PubMed muestra que en las últimas décadas se han publicado varios metaanálisis que incluyen autores y centros de investigación chilenos14.
Como dato ilustrativo de las dificultades que suele tener un metaanálisis, puedo citar un estudio cuya evolución conocí detalladamente y que fue publicado en el año 2012 en Gastroenterology15: reunir los datos y procesarlos en el centro principal, en Francia, y redactar un manuscrito que fuera consensuado por todos los autores, demoró casi un año; la aprobación por los editores de la revista y su publicación, demoró nueve meses, incluyendo dos rondas de revisiones por expertos externos. En ese metaanálisis participamos once autores, procedentes de diez centros universitarios ubicados en seis países: Francia, Italia, Lituania, República Checa, Suecia y Chile. Si bien solo dos autores del metaanálisis somos chilenos, el estudio primario realizado en Chile tuvo doce autores, situación que aplica a todos los grupos incluidos en el metaanálisis. Tal como en este ejemplo, varios investigadores chilenos han participado en metaanálisis multicéntricos internacionales, aportando estudios primarios realizados en Chile y publicados en revistas extranjeras.
Comentario
Los artículos de revisión son importantes porque contribuyen a la actualización, síntesis y difusión de nuevos conocimientos. Esto es válido no solo para medicina sino para todas las ciencias y las humanidades. En los Estados Unidos de Norteamérica la National Academy of Sciences instituyó en 1979 un premio, denominado “NAS Award for Scientific Reviewing”, que distingue a autores “que analizaron y sintetizaron adecuadamente un material extenso y difícil, proporcionando un servicio importante a la ciencia e influyendo el curso del pensamiento científico”. Este premio se otorga anualmente, en forma rotativa, en ciencias biológicas, físicas y sociales. Además del diploma y la difusión mundial consiguientes, se le adjunta un cheque por 20.000 dólares1,16.
En algunos círculos profesionales se ha expresado el juicio de que un artículo de revisión sería una forma de plagio elegantemente encubierto e injustamente legalizado, porque sus autores solamente repiten lo que otros han hecho y lo resumen en una publicación que no aporta originalidad (“copiar y pegar”). Estoy en franco desacuerdo con esta aseveración toda vez que los autores del artículo presentan una revisión crítica de la literatura, citando adecuadamente las publicaciones primarias que analizaron y agregando un juicio fundamentado sobre la validez que asignan a sus propias conclusiones y recomendaciones.
Cuando los autores de un artículo de revisión tienen experiencia personal en el tema que revisan es aceptable que mencionen sus propios resultados, pero deben someterlos a la correspondiente revisión crítica, reconociendo sus debilidades así como sus fortalezas.
Cualquiera sea el tipo del artículo de revisión, sus autores deben respetar estrictamente las normas éticas que aplican a toda publicación científica, incluyendo -desde luego- el cumplimiento de los requisitos de autoría y la declaración de eventuales conflictos de intereses17. Si el artículo de revisión apoya la utilidad de una determinada técnica de diagnóstico o de tratamiento y destaca que ella está disponible en su institución, incurre en un conflicto de intereses que debe ser declarado.
Los artículos de revisión tienden a influir la opinión de los lectores sobre innovaciones o cambios que se desea incorporar en la práctica médica. Pero ¿cuánto durarán esos cambios? Un autor de moda -Yuval Noah Harari- dice en uno de sus libros que “el cambio es lo único constante”. Debemos reconocer que estamos enseñando lo que consideramos útil para el presente inmediato, particularmente en lo tecnológico. No podemos predecir cómo será la medicina en el año 2050, cuando los médicos que hoy tienen treinta años tendrán sesenta y estarán en la plenitud de su carrera profesional.
Enfrentados a un flujo creciente de información sobre los temas médicos y científicos que nos motivan, muchas veces con conclusiones y recomendaciones categóricas, nos conviene recordar que moderación y cautela deben estar presentes en nuestros juicios sobre lo que creemos novedoso y pretendemos que sea aceptado como una verdad.
