Caso clínico

Paciente de 55 años, sexo femenino, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo que consulta por cuadro de 3 h de dolor torácico opresivo subintrante. Al examen físico destacaba una paciente mal perfundida, con compromiso sensorial y ventilatorio progresivo.

El electrocardiograma de ingreso mostró un bloqueo AV completo, por lo que se instaló una sonda marcapasos transitoria y el ecocardiograma transtorácico evidenció una disfunción ventricular izquierda (VI) grave (FEVI 20-25%) con hipokinesia difusa.

A pesar del apoyo con ventilación mecánica invasiva y drogas vasoactivas, se constató hipoxemia y acidosis láctica progresivas en el contexto de falla multiorgánica. Los exámenes de laboratorio mostraron: Troponinas 11.000 pg/mL, hematocrito 40%, creatinkinasa total /MB: 5.400/ 235 U/L, creatininemia 2,2 mg/dL y ácido láctico 12 mmol/L.

Se decidió la instalación del sistema Impella CP™ (Abiomed Inc, Danvers, MA, USA) vía arteria femoral (AF) izquierda 14F y estudio coronario vía AF derecha de urgencia. Se evidenció una oclusión de arteria descendente anterior ostial, realizándose angioplastía con stent liberador de everolimus guiado por ultrasonido intracoronario (IVUS) (Figura 2). A pesar de lo anterior, persistía hipoperfundida con un VI dilatado (diámetro telesistólico [DTS] 45 mm), capilar pulmonar persistentemente alto (PCP > 26 mmHg), clearance de lactato < 10% en 2 h, así como hipoxia refractaria. La paciente fue presentada al shock team, formado en el Hospital Sótero del Río, siguiendo la tendencia de la Cardiología Intervencional, en que un equipo de especialistas que incluye a cardiólogo intervencionista, cirujano cardiaco, especialista en insuficiencia cardiaca y en cuidados críticos cardiológicos, analizan y definen una conducta, se decidió mantener con Impella e implantar ECMO veno-arterial (ECMO VA) como medida de rescate para mejorar la oxigención y perfusión sistémicas con una cánula 21F venosa femoral derecha y una cánula 19F AF derecha (ECMELLA). El razonamiento inicial fue mantener el Impella para favorecer la descompresión VI, disminución de la PCP y la recuperación del miocardio atontado.

Figura 2 Imagen fluoroscópica postinstalación de asistencia ventricular. A) Dispositivo Impella CP; B) Stent liberador de Everolimus en arteria descendente anterior; C) Cánula venosa de ECMO; D) Catéter de Swan Ganz. 

La paciente evolucionó con recuperación parcial de la función ventricular (FEVI 28-30%), de la dilatación ventricular (DTS 40 mm) y la PCP 20 mmHg. La normalización progresiva de los parámetros perfusionales permitió el retiro de Impella a las 48 h y ECMO VA a las 72 h. Tras 10 días de hospitalización, se indicó el alta en buenas condiciones generales, pero con persistencia de una disfunción VI grave, actualmente se mantiene en estudio de pretrasplante cardiaco.

Discusión

Presentamos un caso del uso combinado de 2 dispositivos de asistencia VI en el contexto de un shock cardiogénico post IAM. El shock cardiogénico (SC) constituye un estado crítico de hipoperfusión de órgano blanco por disfunción cardíaca primaria¹ con una incidencia de 8% a 12% en el IAM con supradesnivel de ST (SDST), 5% en el IAM sin SDST y una mortalidad entre 40% y 50%². En el registro SHOCK, la causa predominante fue la falla izquierda (78,5%), seguido de la insuficiencia mitral severa (6,9%), rotura del septum IV (3,9%), falla derecha (2,8%) y taponamiento cardiaco (1,4%)³.

Sepúlveda et cols.⁴ analizaron los datos nacionales del registro GEMI entre los años 2001 y 2009 e incluyó a 7.548 pacientes ingresados en Killip IV secundario a un IAM. La incidencia de SC fue de 3,7% y la mortalidad global de 55%. Aquellos centros con angioplastía de urgencia tuvieron una mortalidad significativamente menor (49,0% vs 62,2%; p 0,028).

Por su parte, los dispositivos de asistencia circulatoria surgen como una línea terapéutica prometedora y actualmente cuentan con una recomendación IIb para uso en shock refractario⁵.

Shah et cols. analizaron un registro con 144.254 casos de SC entre 2005 y 2014, de los cuales, 55,4% eran asociados a un IAM. Se observó una disminución del uso de IABP (29,8 → 17,7%) y un incremento discreto en la utilización tanto de Impella (0,1 → 2,6%) como de ECMO (0,3 → 1,3%). El grupo etáreo en que más se utilizó la asistencia circulatoria fue entre 51 y 65 años (32,3%).

Impella™ es un dispositivo de flujo axial no-pulsátil, con un rotor de aproximadamente 50.000 rpm, que provee de flujo anterógrado, además de permitir una descarga del VI, disminuir la PCP y del consumo de O₂ miocárdico. En Estados Unidos de Norteamérica fue aprobado en 2008 y cuenta con 3 versiones: Impella 2.5™, que provee un flujo máximo de 2,5 L/min para un soporte hemodinámico parcial; Impella CP™ que aporta entre 3 y 4 L/min y el Impella 5.0™ con un flujo de hasta 5,0 L/min.

Dentro de sus ventajas están la necesidad únicamente de acceso arterial, reduciendo el tiempo de inserción hasta cerca de 10 minutos en centros con experiencia.

El ISAR-SHOCK fue un estudio aleatorizado que evaluó Impella 2.5™ (n = 12) en pacientes con SC vs un IABP (n = 13). El objetivo primario fue el cambio en el índice cardiaco 30 min después del implante del dispositivo. Todos los pacientes recibieron el Impella posterior a la angioplastía. El incremento fue de 0,49 l/min/m² con Impella™ vs 0,11 l/min/m² con IABP (p 0,02), observándose también mejorías significativas respecto de la PAm y una mayor reducción en los niveles de lactato. La mortalidad a 30 días fue de 46% en ambos grupos⁶.

El estudio IMPRESS comparó Impella CP (n = 24) vs IABP (n = 24) en pacientes con SC como complicación de un IAM (años 2012-2015). El Impella™ fue insertado previo a la angioplastía en 21% de los pacientes. La mortalidad por cualquier causa con IABP o Impella™ fue similar tanto a 30 días (50% y 46%, respectivamente; p = 0,92) como a los 6 meses (50% en ambos grupos; p 0,923)⁷.

El subanálisis del estudio PROTECT II sugiere que los beneficios de Impella™ pudieran provenir del hecho de permitir una revascularización más completa, así como de una reducción en las tasas de falla renal a 30 y 90 días⁸.

Al proveer tanto soporte respiratorio como cardiaco, el ECMO VA constituye otro de los dispositivos de primera línea. Sus potenciales ventajas son una rápida instalación por vía periférica, aplicabilidad en casos de arritmias malignas y mejoría rápida de la oxigenación⁹. ECMO puede proveer un soporte completo con flujos hasta 3-4 L/min en aquellos de inserción periférica y 5 L/min en aquellos centrales.

En un metaanálisis de 13 estudios incluyendo a pacientes con paro cardiaco refractario (n = 3.098) o SC postinfarto (n = 235), Ouweneel et cols.¹⁰ describen que el uso de ECMO VA obtuvo una sobrevida a 30 días que fue 33% superior a la observada con IABP (IC 95% 14%-52%; p < 0,001; NNT 13), pero sin diferencias al compararse con TandemHeart™ o Impella™ (IC 95% −21 a 14%; p 0,70; NNH 33).

Dentro de las limitaciones se encuentra el riesgo de isquemia de extremidades y eventos tromboembólicos, así como el aumento de la postcarga VI, que podría dificultar la recuperación cardiaca o favorecer el edema pulmonar¹¹. También en ventrículos previamente dilatados pudiera favorecer la formación de trombos apicales¹².

Por esto, muchos autores han planteado el uso concomitante de dispositivos, especialmente para ayudar a descargar el VI, disminuyendo la PCP y desplazando la curva presión-volumen del VI hacia valores más bajos¹³. La asociación también tendría utilidad en situaciones con marcada hipoxemia o estados de hipoperfusión y falla multisistémica establecida en quienes la simple mantención del flujo anterógrado no basta para revertir este proceso.

Si bien no existen estudios aleatorizados, existe evidencia preliminar que sugiere un beneficio. Un metaanálisis de 29 estudios, realizado por Li et cols, sugirió que la combinación de ECMO VA + IABP logró reducir en 10% la mortalidad intrahospitalaria, sin aumentar la incidencia de complicaciones neurológicas ni vasculares¹⁴.

Respecto a la estrategia “ECMELLA”, Schrage et al.¹⁵ reportan una serie de 106 pacientes cursando con SC (60% por síndrome coronario agudo) y tratados con esta estrategia. A 30 días, la sobrevida fue de 35,8%, siendo significativamente superior a la calculada por los score SAVE (20%) y SAPS II (6,9%). En otra serie de 157 pacientes, Pappalardo et cols. reportaron una reducción significativa de la mortalidad de la combinación ECMO + Impella vs solo ECMO (47% vs 80%, p < 0,001)¹⁶.

Russo et cols.¹⁷ analizaron 17 estudios observacionales con 3.997 pacientes con SC (40,9% de causa isquémica) y compararon aquellos que recibieron un dispositivo de asistencia (Impella, IABP, etc.) adicional al ECMO VA (n = 1.696; 42%) vs aquellos que no lo hicieron. La mortalidad fue significativamente menor en aquellos que recibieron algún dispositivo de descarga (RR 0,79; IC 95% 0,72-0,87; p < 0,00001). Este grupo presentó mayor incidencia de hemólisis (RR 2,15; 95% CI: 1,49 a 3,11; p < 0,0001), sin otras diferencias en los objetivos secundarios.

En conclusión, la alta mortalidad del shock cardiogénico nos obliga a continuar explorando nuevas estrategias y el uso combinado de dispositivos de asistencia VI pudiera ser una alternativa que contribuya a mejorar estos resultados clínicos.