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La obesidad es una enfermedad declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) patología crónica con características epidémicas. Denominada la epidemia del siglo XXI, desde 1975 a la fecha se ha triplicado en el mundo. En Chile, su comportamiento ha sido similar al observado en países industrializados. Su prevalencia llega a 74,2% en sobrepeso y obesidad, situándolo en el primer lugar entre países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)1 , 2 .
La cirugía bariátrica (CB) es la herramienta más eficaz para lograr una baja de peso eficiente y remisión de patologías asociadas a la obesidad3 . Sin embargo, la mantención del peso puede ser un desafío importante para algunos pacientes. Hoy la recuperación de peso resulta un reto para los equipos multidisciplinarios. Es relevante revisar y coconstruir estrategias psicoterapéuticas orientadas a potenciar la adherencia al tratamiento y cambio de hábitos de largo plazo.
Equipos expertos en CB a nivel mundial incluyen en sus protocolos la evaluación psicológica preoperatoria, tarea central de los psicólogos especializados en el tema desde su incorporación a estos equipos multidisciplinarios4 . En cuanto al tratamiento y seguimiento postoperatorio, su relevancia ha ido tomando fuerza en los últimos años, al surgir la recuperación de peso como problemática en el largo plazo, fase del proceso que requeriría de mayor desarrollo e investigación5 .
La evidencia muestra elevadas tasas de ansiedad, depresión y trastorno por atracones en pacientes con obesidad en comparación con la población general, siendo la prevalencia de cada uno: 26,5%, 15,2% y 27%, respectivamente6 . La adaptación a la baja de peso e indicaciones de alimentación postoperatorias resultan altamente estresantes para algunos pacientes. Actualmente, no existen estudios concluyentes acerca de predictores de éxito o fracaso posterior a CB, por lo que el acompañamiento del equipo es fundamental para intervenir a tiempo.
La obesidad adolescente ha aumentado significativamente a nivel mundial7 y nacional8 . Chile presenta 45% de obesidad infantil, con los mayores índices en Sudamérica9 . A partir de 2013, la proporción de niños con exceso de peso superó a la de eutróficos8 , afectando la obesidad a 1 de cada 4 niños9 y proyectándose 70% de obesidad infantil en el corto plazo10 .
El tratamiento de primera línea para la obesidad infanto-juvenil es el tratamiento médico con equipo multidisciplinario, el cual tiene mayor resultado en niños de 8-12 años con sobrepeso. Los adolescentes con obesidad grave no responden adecuadamente a las intervenciones de estilo de vida, en ese grupo, la CB es una opción de tratamiento que ha mostrado ser la alternativa más efectiva11 . Sin embargo, no todo adolescente se beneficiaría de ella, por lo que la selección y preparación son claves, además de un tratamiento orientado a cambio de estilo de vida y seguimiento indefinido12 .
Las recomendaciones publicadas para adolescentes con indicación médica de cirugía bariátrica plantean como necesaria una cuidadosa evaluación previa y un adecuado seguimiento postquirúrgico13 . No obstante, hay pocas luces respecto a cómo hacerlo y provienen de realidades muy distintas a la chilena.
En Chile, más de 50 psicólogos de equipos de tratamiento bariátrico del país, miembros del Núcleo de Psicólogos de Cirugía de la Obesidad (NPCO) y de la Sociedad de Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM), han trabajado agrupados y coordinados desde el año 2008 en el manejo y tratamiento de pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Considerando la evidencia insuficiente en nuestro país, se plantearon el desafío de revisar y repensar el rol del psicólogo en el tratamiento quirúrgico de la obesidad. El objetivo de esta revisión fue construir un consenso actualizado y representativo de la realidad nacional, para el manejo psicológico del paciente sometido a cirugía bariátrica en Chile.
Metodología
En reunión plenaria de NPCO se definieron objetivos del consenso y se establecieron grupos de trabajo: etapa preoperatoria, postoperatoria y adolescentes (cada uno de ellos con 6 a 8 integrantes). En la Figura 1 se muestra un esquema de flujo con las fases de la metodología aplicada. Cada grupo revisó el estado del arte internacional y consensos publicados, y se diseñó un cuestionario para conocer las prácticas clínicas habituales de los psicólogos de equipos de CB chilenos. Esta constó de 24 preguntas cerradas y 4 abiertas ( Tabla 1 ). Fue enviada vía correo electrónico a todos los miembros de NPCO.
Tabla 1 Contenido de Cuestionarios Aplicados
Se recibieron 29 encuestas respondidas de un total de 52. El total de respuestas corresponde a 25 centros bariátricos del país y 92% de estas fueron contestadas por psicólogos con más de 5 años de dedicación a la psicología en equipos de CB.
A partir de la revisión bibliográfica y análisis de las respuestas recibidas, se construyeron los primeros acuerdos y recomendaciones. Estos fueron presentados y discutidos en sesión plenaria NPCO. Se aplicó metodología variante Delphi y solo se definieron como aptas para el consenso aquellas respuestas que tuvieron 86% o más de aprobación en discusión plenaria (tanto para indicaciones como para recomendaciones)14 .
Con los comentarios y cambios sugeridos, cada comisión definió acuerdos de su área (respetando criterio de 86% para su aprobación), los que luego fueron revisados por comisión de expertos (conformada por el directorio de NPCO y dos miembros por comisión).
Se redactó la propuesta de informe que fue enviada a todos los miembros NPCO para su aprobación, objeción y comentarios. Se emitió un documento final.
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica.
Resultados
La evaluación clínica especializada es crítica para el diagnóstico preoperatorio y sentar bases para la adherencia postoperatoria. El propósito de la entrevista psicológica ha evolucionado desde la evaluación psicológica, hacia un proceso de cambio de estilo de vida. Cambios conductuales previos a la CB potenciarían la mantención de resultados de largo plazo. Se especifican contraindicaciones, las que cambian al incorporar la mirada de proceso y se propone un modelo de intervención, centrado en la comprensión de la obesidad como una enfermedad crónica. Se genera anexo para manejo adolescente, especificando preparación para cirugía en todos ellos y edad mínima recomendada.
Se propone un modelo de intervención centrado en la comprensión de la obesidad como una enfermedad crónica ( Figura 2 ), *algoritmo adultos.
Figura 2 Flujograma del proceso de atención psicológica preoperatoria y postoperatoria del paciente adulto sometido a cirugía bariátrica.
1. Evaluación y preparación preoperatoria
La evaluación consiste en una entrevista psicosocial semiestructurada15 . Esta debe ser realizada por un psiquiatra o psicólogo clínico, del área de la salud y con experiencia en el ámbito de la cirugía bariátrica, que pertenezca a un equipo multidisciplinario4 . Aun cuando el candidato a CB cuente con un equipo de salud mental externo, este debe ser evaluado por psicólogo o psiquiatra miembro del equipo bariátrico tratante.
Se recomienda comunicación y coordinación entre el equipo bariátrico y el equipo tratante de salud mental externo al cual se le solicitará un informe de evaluación. Se definen como mínimo dos sesiones de evaluación y preparación prequirúrgica16 , las que podrían aumentar según el caso.
1.1. En la entrevista de evaluación deben ser explorados los siguientes aspectos
Motivación y expectativas con respecto a la CB, conocer historia y evolución del peso17 .
Antecedentes de obesidad, atribuciones asociadas a la obesidad17 .
Historia de tratamientos previos para bajar de peso y adherencia a estos17 .
Antecedentes psiquiátricos relevantes personales y familiares, puntuar indicadores de ansiedad17 .
Explorar consumo de alcohol y drogas18 .
Estilos alimentarios y presencia de trastornos alimentarios presentes y pasados, así también, vivencia de descontrol alimentario19 , 20 .
Percepción de imagen corporal y autoestima21 .
Red de apoyo del paciente ser sometido a cirugía bariátrica16 .
Hábitos de sueño, rutinas y actividad física16 .
Control de impulsos y manejo de estresores17 .
1.3. Contraindicaciones
En caso de presentarse, el paciente será referido a tratamiento especializado, para una vez estabilizado, retomar proceso preoperatorio.
Trastorno psiquiátrico no compensado22 .
Depresión mayor sin tratamiento6 .
Trastorno ansioso sin tratamiento23 .
Trastornos de la conducta alimentarios activos20 .
Abuso de sustancias, consumo problemático de alcohol15 , 18 .
Ideación suicida24 .
Trastorno de personalidad severo2 .
Déficit de recursos cognitivos necesarios para lograr adaptación poscirugía con ausencia de red de apoyo25 .
1.4. Contraindicaciones psicosociales
Deberán ser trabajadas antes y después de cirugía.
Falta de adherencia a las indicaciones.
Falta de información con respecto a la CB.
Expectativas inadecuadas.
Presencia de estresores actuales (separaciones, duelos recientes, cambios de trabajo o de casa)16 .
Falta de red de apoyo.
2. Acerca del acompañamiento postoperatorio
La adquisición de un estilo de vida saludable es una herramienta terapéutica fundamental para la mantención del peso a largo plazo26 , para lo cual un modelo de apoyo postoperatorio sistemático es fundamental.
Se definen temáticas mínimas a abordar:
Autocuidado.
Adherencia al tratamiento.
Imagen corporal.
Regulación de estrés5 .
Enfatizar detección de sintomatología de trastorno de la conducta alimentaria (TCA), pues su configuración es diferente en estos pacientes y puede no cumplir con criterios DSM-V.
Recomendaciones seguimiento postoperatorio:
Las sesiones postoperatorias deben ser realizadas por psiquiatra o psicólogo, especialista en Psicología Clínica o de la Salud, con experiencia en Psicología Bariátrica y TAI, y que forme parte del equipo tratante27 .
Se indica realizar, como mínimo, cuatro controles con psicólogo del equipo tratante, durante el primer año poscirugía28 .
Se recomienda que estos controles sean realizados en el mes uno, tres, seis y al año de cirugía.
Se indica realizar, como mínimo, controles de seguimiento cada 6 meses hasta el quinto año posoperatorio27 , 29 .
Se recomienda contar con grupos de apoyo postoperatorio, especialmente durante el primer año, orientados a reforzar y potenciar el cambio de estilo de vida28 .
Se recomienda incluir un familiar directo, al menos en una sesión, durante el primer semestre postoperatorio, con la finalidad de reforzar la red de apoyo del paciente, así como la adherencia a indicaciones29 .
Se debe educar permanentemente al paciente y sus familiares acerca de la obesidad como enfermedad crónica y el efecto positivo de los hábitos saludables.
Se debe evaluar durante todo el proceso la presencia de síntomas depresivos, TCA o trastorno ansioso27 , 29 . En el caso de detectarse, derivar a psiquiatra e iniciar proceso psicoterapéutico.
Se debe explorar durante todo el proceso la presencia de “sustitución de síntomas” (alcohol, sustancias, juego, compras, etc.). En el caso de detectarse, derivar a psiquiatra e iniciar proceso psicoterapéutico.
Se debe explorar el “comer emocional” como estrategia de regulación emocional. En el caso de detectarse, iniciar proceso psicoterapéutico y evaluar pertinencia de derivación a psiquiatra30 .
Serán objetivos transversales durante el primer año: identificación de señales de hambre/saciedad, repertorio conductual para adaptación al proceso, imagen corporal y relaciones vinculares.
Se recomienda explorar dirigidamente los posibles cambios en la esfera sexual y de pareja luego de cirugía bariátrica.
La prevención de recaída debe ser un foco de intervención transversal, especialmente a partir del segundo año poscirugía.
3. Especificaciones para pacientes adolescentes.
Se propone un modelo de intervención específico para población adolescente, centrado en la comprensión de la obesidad como una enfermedad crónica ( Figura 3 ).
Figura 3 Flujograma del proceso de atención psicológica preoperatoria y postoperatoria del paciente adolescente sometido a cirugía bariátrica.
3.1. Criterios de inclusión
La decisión debe ser caso a caso, ponderando riesgos, beneficios, madurez psicológica del paciente, riesgo de baja adherencia y posibilidad de seguimiento a largo plazo31 , 32 .
Determinar si cumplen con estos criterios es parte de los objetivos de la evaluación para la inclusión de un adolescente a un proceso de preparación para cirugía:
Madurez emocional y cognitiva (edad madurativa acorde a edad cronológica).
Involucramiento y compromiso de la familia (contar con una red de apoyo activa y partícipe del proceso).
Motivación intrínseca.
Disposición del adolescente y de su familia a la evaluación, preparación y seguimiento.
Haber realizado tratamiento integral para baja de peso y cumplimiento de indicaciones prequirúrgicas.
3.2. Edad mínima
El período considerado como adolescencia es motivo de debate y escaso consenso. La OMS la ha definido como el período comprendido entre los 10 y 19 años de edad. Sin embargo, especialistas en el tema han considerado bajo su ámbito de acción a aquellos sujetos entre 10 y 24 años, ya que actualmente este rango etario abarca a la mayoría de los individuos que están pasando por los cambios biológicos y la transformación en los roles sociales que han definido tradicionalmente a la adolescencia33 . Por ende, consideraremos la ampliación mencionada como el rango etario a abordar.
La edad mínima es un criterio variable. El más frecuentemente usado para determinar la edad mínima es el concepto de madurez psicológica12 , entendida como la capacidad de comprender el proceso y el procedimiento quirúrgico, presentar motivaciones adecuadas para cirugía y adherir a indicaciones prequirúrgicas32 . Se consensuó utilizar este criterio cualitativo, apoyado en uno cuantitativo, que debe ser revisado caso a caso por el equipo multidisciplinario: edad mínima de 16 años, tanto para mujeres como para hombres, con la recomendación de ser extremadamente cautos con menores de edad.
3.3. Evaluación y preparación
Se indica un mínimo de 3 meses si el adolescente ha realizado previamente un tratamiento multidisciplinario serio para bajar de peso, el cual debe haber tenido una duración de al menos 6 meses34 . Si no se cuenta con evidencia de haber realizado y adherido a dicho tratamiento previamente, la preparación será de al menos 6 meses.
Durante el proceso preoperatorio el adolescente debe asistir semanalmente a controles con equipo multidisciplinario y sesiones cada 15 días con el psicólogo (el mínimo de sesiones con este profesional debiera ser 6 en el caso que la duración del preoperatorio sea de 3 meses).
Aspectos mínimos a evaluar y preparar:
Conciencia de enfermedad (individual y parental): comprensión de la obesidad como una enfermedad crónica y multicausal.
Psicoeducación sobre riesgos y beneficios de la CB y evaluación rigurosa de la habilidad de comprenderlos, así como detectar posible coerción parental35 .
Adherencia a tratamiento: esta tiende a ser más precaria en pacientes jóvenes. El cumplimiento de indicaciones prequirúrgicas sería útil para evaluar motivación y anticipar adherencia en el largo plazo36 , 37 .
Adecuación de expectativas o consecuencias anticipadas.
Autocuidado: objetivable en conductas que den cuenta de hábitos.
Autonomía: objetivable en conductas, en cuanto el adolescente puede hacerse cargo de su tratamiento.
Autoeficacia: estrategias de afrontamiento efectivas, capacidad de tolerancia a la frustración y manejo de fracasos.
-
Control de impulsos: desregulación emocional, impulsividad, conductas de riesgo y consumo de sustancias38 .
- Consumo de alcohol: es imperativo evaluar uso de sustancias y, además, realizar educación y prevención. En caso de consumo, se exige abstinencia prequirúrgica durante el proceso de preparación, así como abstinencia absoluta posterior a la cirugía, al menos hasta 6 meses, además de comprensión y aceptación de consumo regulado y responsable de por vida.
- El consumo de drogas será contraindicación para cirugía y debe ser derivado a tratamiento especializado.
Red de apoyo familiar y social: apoyo y compromiso parental, participación, recursos, dinámica familiar, historia familiar en relación a la comida.
Relación con la comida: ingesta emocional, atracones, regulación emocional a través de la ingesta.
-
Cambio de hábitos: se requiere desarrollar comprensión, aceptación y primeros pasos de:
Una vez que el paciente haya finalizado el proceso de preparación, se le solicitará consentimiento/asentimiento al tutor y al adolescente por separado, con el objetivo de potenciar en el tutor su rol de líder en el acompañamiento, y en el adolescente la autonomía y compromiso con su proceso32 , 35 .
3.4. Contraindicaciones
Se elimina la distinción entre contraindicaciones “relativas” y “absolutas”, para transitar hacia una visión de proceso: se distinguen aquellas posibles de ser trabajadas en el corto o mediano plazo y al interior del equipo, versus aquellas que requieren un proceso más complejo y prolongado, que deben ser derivadas a equipo especializado. Se definen como contraindicaciones:
Psicopatología grave o descompensada (depresión, trastorno de la conducta alimentaria u otras)35 .
Consumo problemático de alcohol o dependencia de drogas38 .
Ausencia de red de apoyo o tutor responsable.
Ausencia de recursos cognitivos, emocionales o intelectuales para tener criterio de realidad y anticipar las consecuencias de sus actos y decisiones (exceptuando aquellos que tengan un tutor legal que se haga responsable de su cuidado, lo cual requiere revisión caso a caso).
Distancia geográfica de un centro con experiencia en CB adolescente que impide o dificulta el adecuado tratamiento o seguimiento35 .
En el caso de contraindicaciones que pueden ser trabajadas durante el proceso de preparación para cirugía, se podrá prolongar el proceso hasta que el equipo evalúe si el paciente está apto.
3.5. Seguimiento postcirugía en adolescentes
La adherencia al tratamiento es un problema conocido en muchas enfermedades crónicas. Los adolescentes a menudo presentan mayores desafíos dados los problemas únicos de desarrollo, psicosociales y de estilo de vida implícitos en la adolescencia39 . Dichas dificultades para el seguimiento de largo plazo son también un fundamento adicional para realizar un proceso de preparación prequirúrgica más riguroso y prolongado, ya que permite establecer un vínculo terapéutico con el paciente en la fase prequirúrgica que facilite la consulta postoperatoria.
Se indican como mínimo controles cada 3 meses, siendo el siguiente esquema de frecuencia con psicólogo lo recomendable: cada quince días hasta el mes 3, mensualmente desde el mes 3 al 6, luego cada 2 meses hasta el año, semestralmente hasta los 3 años y desde entonces, anualmente.
Es necesario evaluar durante todo el proceso postoperatorio dificultades de adaptación a las transiciones vitales y presencia de psicopatología3 , que en caso de ser aguda requiere derivación a tratamiento especializado:
Trastornos alimentarios.
Trastornos del ánimo.
Indicadores de riesgo suicida o autoagresiones.
Mal uso o abuso del alcohol y sustancias.
La literatura sugiere que los problemas de consumo de alcohol pueden comenzar a manifestarse 2 años o más después de la cirugía bariátrica, por lo que se requiere constante psicoeducación y seguimiento de este tema a largo plazo38 , 40 . Se indica abstinencia absoluta al menos 6 meses postcirugía y que a aquellos pacientes con riesgo de trastorno de consumo de alcohol posterior a la CB eviten cualquier consumo de alcohol indefinidamente después de ella.
Conclusiones
Las indicaciones y recomendaciones emanadas por este consenso fueron construidas ajustadas a la realidad chilena, lo que permite que sean aplicadas en los centros de cirugía bariátrica públicos y privados a lo largo de Chile. El documento generado plantea criterios y estándares mínimos para una atención de calidad, lo que permitiría disminuir los riesgos en salud mental y potenciar los cambios de estilo de vida.
A partir de este consenso será posible construir guías clínicas, facilitando así el trabajo de los psicólogos que se incorporan a esta especialidad y permitiendo un acompañamiento cercano del paciente en todas las etapas del proceso.
