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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.148 no.5 Santiago May 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020000500674 

Artículo Especial

La criticidad de las Unidades de Intensivo. Ampliando las Unidades en tiempos de pandemia

Expanding ICU facilities in a pandemic scenario

Max Andresen1  a

Pablo Born1  b

Eduardo Kattan2 

Magdalena Vera1 

Alejandro Cataldo2  c

Carolina Ruiz1 

Sebastián Bravo1 

1Departamento de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2Instituto de Ingeniería Matemática y Computacional, Escuela de Ingeniería, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

ABSTRACT

Our country is suffering the effects of the ongoing pandemic of coronavirus disease (COVID-19). Because the vulnerability of healthcare systems, especially the intensive care areas they can rapidly be overloaded. That challenge the ICUs simultaneously on multiple fronts making urgent to increase the number of beds, without lowering the standards of care. The purpose of this article is to discuss some aspects of the national situation and to provide recommendations on the organizational management of intensive care units such as isolation protocols, surge in ICU bed capacity, ensure adequate supplies, protect and train healthcare workers maintaining quality clinical management.

Key words: Intensive Care Units; Respiratory Distress Syndrome; SARS Virus

Actualmente, nuestro país está enfrentando la pandemia de síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), la cual ha causado hasta la fecha a nivel mundial más de 350.000 fallecidos y 6 millones de personas infectadas. Esta gravísima situación ha estresado al máximo los sistemas de Salud a nivel mundial. Para lograr mitigar el impacto de esta emergencia sanitaria se debe involucrar a la sociedad en su conjunto. Así, el Gobierno Central define las políticas de salud a implementar y los sistemas de salud se deben adaptar a la contingencia con prontitud y flexibilidad, aumentando la capacidad de atención. Sin embargo, es clave el cumplimiento, por parte de la población, de las medidas sanitarias dictadas por las autoridades, tanto en el autocuidado como en el cumplimiento de cuarentenas y confinamiento. Todas son esenciales, pero esta última representa una mayor complejidad, debido a aristas sociales, económicas y culturales de la población. Dada la alta contagiosidad del virus aparecen focos en los estratos de mayor vulnerabilidad, en donde el grado de hacinamiento es mayor, por lo que no es siempre posible realizar un aislamiento efectivo. Lo anterior no es el foco a discutir en esta comunicación, pero es sin duda es un elemento central a considerar.

En este artículo discutiremos algunas medidas que se toman en las Unidades de Pacientes Críticos para poder responder al exceso de demanda en tiempos de crisis.

Cada país, región, ciudad y Unidad de Cuidados Intensivos tienen realidades y desafíos particulares1,2, por lo tanto, la política para desarrollar el incremento de camas y que sistema a emplear, en una situación de crisis, es particular en cada contexto.

De esta forma no es comparable la política de expansión que tenga un hospital de referencia respecto al de un hospital de una ciudad alejada con una población reducida, o la política macro de país, en donde influyen múltiples variables.

En Sudamérica sabíamos que iba llegar esta pandemia. Aún no sabemos cuánto va a durar ni el número afectados posibles

Así, ciertos gobiernos tomaron una política más bien expectante y no activa3, discordante con las sugerencias entregadas por entes técnicos y de salud pública, discrepancias lamentables en escenarios adversos y complejos. Así, tanto la magnitud de crecimiento en recursos para la atención, como la oportunidad de llevarlo a cabo, variará en cada país según las políticas públicas y la política sanitaria.

En esta epidemia pasamos de una situación convencional, caracterizada por cuidados críticos habituales, a una etapa de contingencia; es en esta etapa en que se han de adaptar áreas para manejar pacientes críticos diferentes a la que usamos en la práctica habitual. En este momento debemos aumentar nuestra planta de personal sanitario y de espacios para mantener los mismos estándares de atención a la de una situación convencional. Distinta es la situación de crisis, acá los sistemas de salud están sobre exigidos y se produce atención de pacientes muchas veces en áreas menos seguras con equipos menos entrenados, y en la cual muchas veces faltan suministros clínicos esenciales4. Si bien esta situación no es deseable, la experiencia mundial nos muestra que ha ocurrido incluso en países de altos recursos.

Lo anterior se genera por un excesivo número de pacientes que requieren atención crítica inmediata. Esto se produjo al comienzo de la pandemia, particularmente en China, por el desconocimiento de la contagiosidad y severidad de los pacientes que presentaban COVID-19. Asimismo, ocurrió semanas después en Europa (Italia, España y Reino Unido) y en EE. UU. (Estado de Nueva York).

Es clave para una correcta planificación evaluar cuáles son nuestras fortalezas y oportunidades de mejora, siendo lo más objetivos posibles, mediante un análisis de vulnerabilidad (Figura 1). Conocer cuan bien estamos preparados, respecto de recursos técnicos humanos y organizacionales, conocer el impacto que se viene, nuestra capacidad para responder y las capacidades reales de expansión de las unidades de cuidados intensivos5. Esto permitirá desarrollar nuestra planificación para enfrentar la crisis.

Figura 1 Análisis de vulnerabilidad. 

La ventaja que tuvimos en Sudamérica fue el desfase temporal. La epidemia de COVID-19 fue declarada por la OMS como una emergencia de salud pública de preocupación internacional el 30 de enero de 2020. Así, pudimos contar con aproximadamente ocho semanas para poder prepararnos6. Ya contábamos con información asociada al tipo de pacientes y sus comorbilidades (ej.: edad, población de riego, mortalidad, transmisibilidad, terapias posibles) y algunos reportes del comportamiento clínico de estos, eso por lo menos del punto vista sanitario. Esta valiosa información nos entregaba nociones de los requerimientos de salud necesarios para enfrentar esta crisis. La principal desventaja fue que muchos de nuestros países cuentan con una precaria infraestructura de salud, altos niveles de pobreza y hacinamiento.

En nuestro país la pandemia se comportó inicialmente, como una situación relativamente estable, con una política de parte de la autoridad sanitaria de contención y aislamiento de los casos confirmados como sospechosos con medidas de confinamiento y restricción de movilidad social, con cuarentenas dinámicas en áreas de estrato socioeconómico medio alto. Esto permitió mantener una situación más bien estacionaria sin llegar a grandes peaks y sobredemandar al sistema, con ocupaciones de unidades de cuidados intensivos en promedio alrededor de 60% a 70%, siendo 50% de los enfermos en ventilación mecánica por COVID-19 el resto por no COVID-197. Cuando se levantaron parcialmente esas medidas y la infección se propagó a zonas con poblaciones más vulnerables y de mayor densidad poblacional, se evidenció un categórico cambio, traduciéndose en un alza de contagios y por ende mayor demanda asistencial en el sistema público y privado de salud. En la actualidad: ocupación UCI en región metropolitana 98%, 87% a nivel nacional, en cuarentena en varias ciudades, cordones sanitarios y progresando en niveles de testeo y trazabilidad con meta de completar expansión de al menos del doble de camas críticas respecto de las basales.

La evolución de la situación actual es y será evidentemente heterogénea tanto a nivel local como regional, ya que se producen algunas áreas de sobredemanda por aparición de focos no controlados. Esto ha generado requerimientos de traslado de pacientes, profesionales sanitarios y equipamiento, en particular ventiladores mecánicos hacia donde son más necesarios, ya que la política ministerial en Chile ha aglutinado los recursos a través de la Red centralizada COVID.

¿Qué desafíos enfrentamos en las Unidades de Cuidados Intensivo para decidir la alocación de los recursos?

Sabemos que la mayor parte de los enfermos son asintomáticos y que de los pacientes sintomáticos aproximadamente 5% va a llegar a Unidades de Pacientes Críticos8, por lo tanto, ese es el referente que debemos tener para poder adaptar las necesidades país, regionales y locales.

Por otra parte, de los pacientes hospitalizados entre 25% al 30% de ellos va a requerir UCI9,10. En el escenario de pacientes críticos, en una serie de 52 pacientes en UCIs de Wuhan se observó una sobrevida de 50% al día 25 de seguimiento11. Por otro lado, una serie de 257 pacientes críticos ingresados en Nueva York describe una mortalidad intrahospitalaria acumulada de 39% a los 40 días de seguimiento12.

Tenemos además grupos de riesgo claramente definidos, con un quiebre en la sobrevida a partir de los 65 años13, situación que se repitió en otros países. Así en China mortalidad de 38% en pacientes en cuidados críticos, en Italia (región de Lombardía) fallecimientos en cuidados intensivos de 26%, con mortalidad de 30% en pacientes sobre 60 años y 40% sobre los 70 años14.

Por lo tanto, esa era la condición que debíamos enfrentar como crisis: alto volumen de pacientes graves y con elevada mortalidad, hospitalizados que ocuparan entre 25% a 30% de la cama de intensivos, grupos de riesgo claramente definidos ecuación complejizado por estadías prolongadas en ventilación mecánica (2-3 semanas).

En la etapa previa a la crisis debemos desarrollar los planes de contingencia; en Sudamérica, como comentamos, tuvimos alrededor de seis a ocho semanas, por lo tanto, no fue particularmente larga. Esta es una etapa en general sin incidentes, un período relativamente calmo pero es una gran oportunidad para poder desarrollar el sistema, asegurar operaciones de suministros nacionales o extranjeros, generar coordinaciones nacionales, locales y a nivel hospitalario. De ahí que es de máxima importancia ya que partir de acá se definen las políticas y por ende del destino de nuestros pacientes.

Tenemos que definir en estas etapas cuáles serán las áreas de atención de nuestros pacientes (Figura 2), cuanto debemos aumentar el número de camas, definir los equipos médicos, en particular aquellos de urgencia, intensivo, intermedio y sala básica. Asimismo, generar una estrecha relación con los equipos de anestesiología, dejando en segundo plano áreas quirúrgicas, ya que esta actividad debe ser limitada solo para casos de urgencia real y aquellos tiempo dependiente, como los pacientes oncológicos.

Figura 2 Aspectos centrales a definir en primera etapa. 

Es central el suministro de productos farmacéuticos, insumos médicos, equipos de protección personal, y empezar a generar guías de criterios de admisión, egreso y de exclusión: por ejemplo, paciente gran quemado, mal pronóstico oncológico, daño pulmonar severo dependiente de oxígeno, etc.

La pregunta ahora es cuánto expandirse

Como comentamos previamente las realidades son individuales. En el mundo se ha descrito este desafío tempranamente tras el inicio de casos locales de COVID-1915.

La política más utilizada es el empleo progresivo de áreas reconvertidas. Así, luego de planificar nuevas áreas de cuidados intensivos, con el equipamiento suficiente, estas se empiezan a utilizar dependiendo de la etapa donde se encuentre la contingencia sanitaria, destinando los equipos de salud hacia esas áreas. El grado de calificación del equipo de salud va a ser dependiente de la demanda de atención, vale decir: inicialmente los pacientes serán admitidos y cuidados por equipos dedicados a los cuidados intensivos, y posteriormente con equipos capacitados o supervisados por especialistas de Intensivo16.

¿Cuál cama ocuparemos?

Inicialmente se priorizan las camas de la unidad de pacientes críticos incluyendo las de cuidados intermedios. Estas camas de intermedio se flexibilizan y se generan áreas de manejo de pacientes críticos; luego la sugerencia es utilizar área de unidades coronarias, intensivos pediátricos, luego unidad de manejo de postoperatorios, luego unidades de procedimientos como broncoscopía, endoscopía, etc. para en última instancia habilitar salas de hospitalización general dispuestas para manejo de pacientes más críticos17. Evidentemente esta secuencia implica, en lo posible, no bajar los estándares de atención, sin embargo, se resienten los grados de monitoreo y supervisión por especialistas.

Experiencias extranjeras en hospitales terciarios y privados, como en el caso de Australia, muestran que el incremento de camas dentro de la UCI, se puede lograr solo entre 5 a 20% aproximadamente. Sin embargo, cuando se utilizan áreas fuera de la UCI, se puede incluso triplicar la disponibilidad de cupos para el manejo de enfermo críticos.

Una encuesta en 175 de las 191 UCIs en Australia demostró un potencial de aumentar camas a 190% y ventiladores a 120%, pero con requerimiento de aumento de personal a 250%18.

En situación de saturación la sugerencia es la habilitación de hospitales de campaña, área donde las Fuerzas Armadas tienen mucha experiencia.

No debemos dejar pasar que la expansión es siempre limitada y por tanto el personal de salud debe administrar los recursos en forma juiciosa, desde los insumos básicos hasta generar los mejores protocolos médicos, por ejemplo: intubar bajo estrictos criterios y emplear métodos alternativos de oxigenación como la cánula nasal de alto flujo para lograr el menor números de ingresos a las Unidades más demandadas.

Estos nuevos espacios que se habilitan deben distribuirse en áreas separadas, una para el manejo exclusivo de pacientes con infección viral con equipos organizados y destinados solamente para este fin y otras áreas físicas para enfermos no COVID-1919. En nuestro país la ocupación de camas críticas fue aproximadamente de 50% para pacientes con COVID-19 y el otro 50% para pacientes críticos habituales. Proporción que fue cambiando en la medida que progresó la pandemia. En nuestro país, actualmente 80% del total de camas críticas es ocupado por pacientes COVID-19 (+), la mayoría de ellos en ventilación mecánica invasiva7.

El personal de salud

El rol de los intensivistas es clave en la emergencia sanitaria, no se limita únicamente a ser considerados como tratantes, sino que además deben ser incluidos en el comité ejecutivo de los hospitales, generando y fortaleciendo comités internos dentro de las UCI20,21. Su rol es crucial en la educación de médicos que no trabajan habitualmente en estas unidades, al igual que la supervisión cuando la demanda de pacientes aumenta, tanto en la realización de procedimientos como en la toma de decisiones complejas22,23.

Los apoyos generalmente son otorgados por médicos de medicina interna, anestesiología y especialidades afines, pero también debemos integrar a médicos de especialidades más lejanas a labores de gestión, coordinación y administrativas, siempre importantes y que demandan mucho tiempo. También tenemos un rol fuera de la UCI cuando destinamos pacientes en unidades como coronaria, unidades de recuperación, etc., por lo tanto, el rol es extremadamente importante y central.

Se debe planificar muy bien el sistema de turnos24. Normalmente los turnos cambian cada 12 horas; sin embargo, en casos de epidemia sea por la sobrecarga clínica, incomodidad en la actividad diaria (uso de elementos de protección personal, más la dificultad de acceder a instalaciones como alimentación, baño, etc.), se sugieren turnos cada ocho horas incluso cada seis horas. También cambia la proporción de pacientes a atender, lo habitual es de ocho pacientes por médico, aumenta generalmente a 10-12, incluso más cuando se privilegia la supervisión. Precaución con los turnos de noche donde baja la dotación incluso a 50%. Por lo anterior se sugiere que exámenes y procedimientos se realicen en realicen horarios diurnos25. Muchos centros proteger a médicos manteniéndolo un sistema On/Off, trabajando una semana y estando fuera otra semana.

Pensamos que el rol de la telemedicina ha cambiado mucho nuestra forma de trabajo y puede ser muy útil para el apoyo a distancia de UCI pequeñas por centros más complejos20.

Respecto al equipo de enfermería de UCI, su rol es clave en las estrategias de dotación de personal de la unidad, definiendo los equipos de turno, duración de los turnos y lograr mantener una dotación lo más estable posible19. Esto dado que con alta probabilidad se generara ausentismo por infecciones del personal de salud. Enfermería participa fuertemente en la capacitación de otras enfermeras que no son parte regular de la UCI, ej. Enfermeras de sala para manejar enfermos de mediana complejidad y expandir enfermería avanzada hacia aquellas profesionales que ya tienen conocimientos de cuidado críticos como enfermeras de postoperados y de pabellón. Es clave enfermería en el diseño del proceso de circulación de los pacientes para su admisión, implementación estricta de medidas de aislamiento y de su correcto uso mediante pautas de cotejo, movilización de casos sospechoso y confirmados, como también de la regulación de las visitas dentro de la unidad19,24.

Las enfermeras además deben reasignar la dotación en sistema de turnos, combinando profesionales de mayor y menor experiencia, asignando el número de pacientes por enfermera; se sugiere una enfermera cada 4 a 6 pacientes de gravedad leve a moderada; en UCI una enfermera cada dos a tres pacientes, debiendo ser 1/1 en pacientes con ventilación mecánica en decúbito prono asociado a inestabilidad hemodinámica o en ECMO26.

Para poder mantener el personal de salud en buenas condiciones, sin ser afectados por la enfermedad, es esencial la capacitación en el correcto empleo de elementos de protección personal y la definición de los procedimientos de más alto riesgo (Tabla 1) para tomar las medidas necesarias27. Esto dado la alta transmisibilidad de la enfermedad.

Tabla 1 Procedimientos con alto riesgo potencial de transmisión 

• Humidificación de aerosoles
• Ventilación con bolsa-máscara
• Broncoscopía
• Reanimación cardiopulmonar
• Desconexión de tubo endotraqueal del ventilador
• Extubación
• Oxigenoterapia de alto flujo
• Ventilación oscilatoria de alta frecuencia
• Intubación
• Hisopados nasofaríngeos
• Aspiración nasotraqueal u orotraqueal
• Nebulización de medicamentos
• Ventilación de presión positiva no invasiva
• Traqueostomías

La atención de estos pacientes debe reglarse para tratar de ingresar a los box lo menos posible de ahí que se regulan los procedimientos como: manejo de bombas fuera del box, visualización de pantallas de ventiladores, cambios de posición (en particular en pacientes en prono) frecuencia y forma de control de signos vitales, aspiraciones, diuresis, rotaciones de tubos, aspiraciones, etc.

Cuando tenemos personal que no está al corriente de todas las prácticas de UCI, debemos generar guías, pero esto no siempre es suficiente: debemos capacitar muy bien, implementarlas de buena forma y para ver el grado de cumplimiento de estos procedimientos emplear pautas específicas28 (Figura 3).

Figura 3 Proceso formativo para el equipo de salud. 

En Estados Unidos, se ha desarrollado e impulsado la formación de enfermeras con altos estándares técnicos, conocidos como ICU Nurse Practitioner. Se les permite legalmente manejar pacientes críticos con altos grados de autonomía, realizar procedimientos más invasivos (p ej., instalación de accesos venosos centrales), dejar indicaciones, coordinar evaluaciones por especialistas, etc. En Chile, nuestra enfermería de pacientes críticos es de excelencia, con muchas instancias de formación y postgrados, pero no existe este grado de especialización en particular.

Lo anterior lo comentamos como una alternativa posible futura de ampliación de personal con competencias cuando los especialistas médicos son escasos.

Los kinesiólogos y terapistas respiratorios toman cada vez más relevancia como apoyo en los cuidados y conducción de los pacientes en ventilación mecánica. Durante esta crisis, no solamente deben apoyar en el manejo ventilatorio sino también deben participar en la educación y manejo en áreas fuera de la unidad de críticos.

Dada la sobrecarga de trabajo es muy importante en situación de crisis el planificar los exámenes para optimizar los tiempos del personal y no sobrecargar los laboratorios y servicios de radiología (Figura 4).

Figura 4 Optimización de tiempo; exámenes. 

Las autoridades hospitalarias deben estar conscientes de los elementos claves y más sensibles para el correcto funcionamiento de la UCI. Así, es fundamental listar los insumos médicos prioritarios y tenerlos disponibles en suficiente cantidad (Tabla 2). Estos son: antimicrobianos, coloides y cristaloides, agentes de sedación y bloqueo neuromuscular, drogas vaso activas, heparinas. Tema aparte es un buen funcionamiento del banco sangre que en este período si disminuye francamente su stock y deben hacerse campañas preventivas20,29.

Tabla 2 Stock prioritario fármacos 

Cantidades disponibles conocidas de
Antivirales, antimicrobianos y antifúngicos
Sedantes, analgésicos vasopresores, relajantes neuromusculares
Coloides, cristaloides
Hemoderivados; Banco de Sangre
Bloqueadores H2 Profilaxis de úlceras de stress y Heparinas: tromboembolismo venoso

El uso de ventiladores mecánicos es evidentemente clave en epidemias que afectan el sistema respiratorio; por el costo y dificultad de compra se puede generar quiebre de stock30. Se sugiere centralizar el recurso y tener métodos alternativos de soporte ventilatorio, de ahí que se propone en forma gradual uso de máquinas de anestesia31, ventiladores pediátricos y de transporte, el empleo de cánula nasal de alto flujo y métodos no invasivos como CPAP, BiPAP23 (Figura 5). Existe riesgo de dispersión de partículas virales con el uso de ventilación mecánica no invasiva con respiradores de una rama. Esto por las fugas que se producen alrededor de la mascarilla, pero en casos seleccionado se puede emplear con el uso de filtros en rama inspiratoria, interface facial sin fuga, idealmente en un ambiente con presión negativa y sin duda con todos los elementos de protección personal.

Figura 5 Alernativas en ventilación mecánica / Oxigenación. 

Se han reconvertido ventiladores no invasivos utilizando el sistema de doble rama para permitir de esta forma disminuir el riesgo de contagio pero insistimos en las medidas de tratamiento pre UCI que pueden evitar admisiones.

Un aspecto no tan comentado pero radical en el funcionamiento de nuestras unidades de cuidados intensivos, en tiempos de pandemia, es el manejo de los pacientes críticos no COVID-19. Idealmente, pudieran ser manejados en área diferentes. Se ha visto en el mundo un exceso de mortalidad no explicable por los casos de fallecimiento por COVID-1932,33. Esto probablemente es debido a que no han recibido la atención adecuada a su requerimiento en estos tiempos de crisis.

Un elemento que puede ser incluido en nuestro modelo de atención de expansión son los modelos de equipos de respuesta rápida34 (Figura 6), que recoge una serie de parámetros fisiológicos de los pacientes hospitalizados y cuando estos se alteran y dan un puntaje significativo sobre un umbral, alertan a los equipos de cuidado intensivo por la eventual complicación de estos pacientes; esto permite evaluarlos por el equipo de UCI, iniciar cuidados y trasladarlos en forma oportuna; así, de alguna se forma expanden los cuidados intensivo fuera de la UCI haciendo más eficiente los recursos previniendo complicaciones y admitiendo los enfermos forma más precoz antes que se compliquen.

Figura 6 Parámetros de alerta. 

Otro aspecto no menos importante son las medidas de seguridad y accesos a nuestra UCI. Es necesario un control estricto del personal y visitantes mediante breve entrevista de síntomas y control temperatura al ingreso del hospital.

Por último, por la gran cantidad de pacientes que fallecen en los hospitales, se deben generar planes de contingencia35. Así, debemos tener planes para fallecimientos masivos para poder acomodar en forma temporal, segura y respetuosa el exceso de fallecidos, esto debe estar en congruencia con los aspectos sanitarios y legales.

En conclusión, esta pandemia ha estresado al máximo los requerimientos de cuidados críti- cos. Para poder atender la mayor cantidad de pacientes y entregarles un cuidado oportuno, es necesario actuar de forma coordinada, premedita- da y eficaz, y desarrollar nuevas unidades capaces de entregar soporte vital. El trabajo integrado de diversos actores relevantes en el área hospitalaria permitirá diseñar estrategias innovadoras que permitan hacer frente a los desafíos que nos presenta esta situación.

Trabajo no recibió financiamiento.

Agradecimientos

Los autores manifiestan el más profundo reconocimiento a todo el personal de salud de nuestro país tanto de instituciones públicas, privadas, universitarias y de las Fuerzas Armadas y Carabineros, demostrando un alto grado de compromiso, enorme esfuerzo y excelencia en su trabajo ante esta situación tan adversa, dejando de lado muchas veces su familia y arriesgando su propia integridad por cuidar la vida de otros.

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Recibido: 02 de Junio de 2020; Aprobado: 05 de Junio de 2020

Correspondencia a: Dr. Max Andresen H MsC FACP, Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diagonal Paraguay 362. Santiago, Chile. andresen@med.puc.cl

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

a

MsC FACP.

b

Residente de Medicina Intensiva.

c

Ingeniero Civil Industrial.

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