Presentación del caso

Paciente de 56 años que se somete a una cirugía de aumento mamario mediante implantes de silicona texturizados. Se realiza controles con mamografía por 2 años resultando sin hallazgos significativos. A los 3 años y debido a un aumento progresivo del tamaño de la mama derecha, se realiza una tomografía computada de tórax en el que se observa una colección de líquido que rodea el implante mamario derecho, compatible con seroma. Debido a estos hallazgos, se realiza una resonancia magnética (Figuras 1 a y b) confirmando un seroma periprotésico en la mama derecha por lo que se realiza una PAF guiada por ecografía.

Figura 1 a. Resonancia magnética corte axial en T2 donde se observa moderada cantidad de líquido periprotésico en mama derecha sin evidencias de rotura protésica (flecha). b. Resonancia magnética. En estudio dinámico con contraste se observa intensificación uniforme de la cápsula periprotésica derecha sin masa asociada (flecha). c. Se identifican células grandes, con pleomorfismo nuclear, presencia de uno o múltiples nucléolos de variado tamaño, envoltura irregular y cromatina heterogénea (Tinción de Papanicolau, 20x). d. “Wreath Cells” o células guirnalda. Célula atípica con núcleo multilobular (Tinción de Papanicolau, 40x). e. Inmunocitoquímica positiva para CD30 (inmunomarcación con diaminobenzidina y contraste con hematoxilina de Mayer, 20x). f. Inmunocitoquímica positiva para CD45 (inmunomarcación con diaminobenzidina y contraste con hematoxilina de Mayer, 20x). 

Se extrajeron sólo 6 ml de líquido seroso turbio que se dividió en dos, una parte para estudio citológico (4 ml) y otra para citometría de flujo (2 ml). Estudio por citometría de flujo demostró que 82% de las células eran viables y positivas para CD45. El 18% de ellas correspondieron a linfocitos de estirpe T con expresión normal de CD3, CD4, CD8 y CD5. El resto correspondieron a células de estirpe granulocítica.

El análisis citológico demostró escasas células atípicas grandes, redondas, con escaso citoplasma y núcleo hipercromático dispuestas de manera aisladas (Figura 1c). Se observaron también células con núcleo multilobulado (Figura 1d). Se realizaron estudios inmunocitoquímicos positivos para CD45 y CD30 (Figuras 1e y f) y negativos para CD3, CD20 y ALK-1(Figura 5), concluyéndose su compatibilidad con un LACG-AIM.

Por estos hallazgos, y 15 días posdiagnóstico citológico, se realizó remoción de los implantes con capsulectomía bilateral (Figuras 2a y 2b). El estudio del tejido capsular reveló tejido fibroconectivo infiltrado por una proliferación linfoide atípica de la zona interna del implante (Figura 2c). A mayor aumento, se observó que estas células son grandes, pleomórficas, con núcleos vesiculosos y escaso citoplasma (Figura 2d). Se realizó estudio inmunohistoquímico que mostró que las células atípicas eran positivas para CD43 (parcial), CD4, CD7 (parcial), CD30 y granzima B. Los marcadores CD45, CD3, CD5, CD8 y CD20 resultaron negativos. Los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos fueron compatibles con LACG. Se realizó PET-CT 1 mes posoperatorio que no mostró adenopatías o enfermedad diseminada. Al seguimiento, a los 6 meses post-operatorio, no hay evidencias de recidiva.

Figura 2 a. Pieza quirúrgica correspondiente a cápsula periprotésica con bordes quirúrgicos marcados con hilo de sutura. b. Corte transversal de la cápsula periprotésica con los bordes entintados para su posterior identificación microscópica. c. Tejido fibroconectivo correspondiente a cápsula del seroma, con infiltrado linfoide atípico (Hematoxilina-Eosina, 20x). d. A mayor aumento, linfocitos grandes, de núcleos vesiculosos y escasos citoplasma. Algunos de ellos necróticos (Hematoxilina-Eosina, 40x). 

Discusión

De acuerdo con lo revisado, este es el primer caso reportado de LACG-AIM diagnosticado mediante PAF en Chile. A nivel latinoamericano, existen 2 publicaciones una de Argentina y otra de México. Ambos casos se presentaron como seromas tardíos y fueron diagnosticados mediante PAF. Además, en el Encuentro Nacional de Cirugía Plástica de México de 2018, se presentaron 3 casos de México, 3 casos de Chile y 1 caso de Argentina^6–8. En Chile se habla en la prensa escrita de que habría a lo menos 6 casos, sin embargo, éstos no han sido, de acuerdo a lo revisado, comunicados.

El principal factor de riesgo son los implantes texturizados². La silicona procesada contiene varios componentes que son potencialmente biológicamente activos como los grupos vinílicos residuales, que pueden llegar a los tejidos adyacentes ya sea por ruptura o infiltración tras la degradación de los implantes en el tiempo⁹. Finalmente, se ha propuesto que la silicona podría producir una estimulación crónica del sistema inmune, con posibles respuestas inmunes anormales mediadas por activación de linfocitos Th1 y Th7 que llevaría a la expresión de oncogenes como SATB1 y JunB que podrían producir la formación de neoplasias linfoides^9,10.

Clínicamente, se presenta como una colección líquida (seroma periprotésico) o como una masa periprotésica. La forma más frecuente es la primera reconociéndose por un aumento brusco del volumen mamario¹¹. La media de la edad son 51 años¹².

Una vez sospechado, el estudio por imágenes es mandatorio. El estudio de seromas se debería complementar con punción por aguja fina guiada por ecografía. En el caso de estudio de masas o adenopatías el estudio es con biopsia¹³. Son pocos los casos reportados en donde haya información acerca del diagnóstico citológico realizado mediante PAAF (Tabla 1)^4–7,14,15. Al comparar nuestros resultados con éstos, vemos que todos tienen marcador CD30 positivo y ALK negativo, pero en el nuestro el marcador de linfocito T resultó negativo.

La citología podría confundirse con el de un contenido de quiste corriente con abundantes macrófagos de tamaño variable. Sin embargo, se observa además una población de células de núcleos multilobulados, que pueden estar dispuestos en herradura. Estas células son llamadas “Hallmark Cells”⁵. El diagnóstico de LACG-AIM debe apoyarse de un perfil inmunohistoquímico positivo para CD30 y negativo para ALK¹⁶. Los antígenos de células T se expresan de manera variable, siendo el más común CD4 (80% a 84% por ciento de los casos), CD43 (80%-88%) y en menor medida, CD3 (30%-46%), CD45 (36%) y CD2 (30%). La expresión de CD5, CD7, CD8 o CD15 es rara¹⁷.

El manejo de LACG-AIM incluye la remoción del implante, la cápsula, cualquier masa y adenopatías. En las muestras extirpadas el análisis histopatológico es mandatorio. Las células neoplásicas se disponen en la cara interna de la cápsula, pero hay que ponerle atención a los cúmulos celulares, ya que estos pueden infiltrar la cápsula, tejido blando circundante o el parénquima mamario¹⁶. Mientras el linfoma permanezca confinado en el espacio del seroma y el borde esté negativo, el pronóstico es excelente pudiendo sólo ser tratados con cirugía¹⁸.

En conclusión, se ha visto un aumento del LACG-AIM asociado a las cirugías con implantes, sobre todo en aquellas en las que se utilizan implantes con superficie rugosa. Es importante considerar esta entidad dentro del diagnóstico diferencial de todo paciente con seromas periprotésicos tardíos o con tumoración capsular. El estudio citológico del derrame periprotésico es una herramienta útil para el diagnóstico precoz de LACG-AIM, ya que aquellos casos sin diseminación tienen un pronóstico favorable en comparación con aquellos donde hay enfermedad extramamaria.