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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.148 no.11 Santiago nov. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020001101598 

Artículo de Investigación

Prevalencia de debilidad muscular en personas mayores chilenas: resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017

Prevalence of low hand grip strength in Chilean older adults. Findings from the national health survey 2016-2017

Yeny Concha-Cisternas1  2  a

Igor Cigarroa1  b

Carlos Matus-Castillo3  c

Alex Garrido-Méndez3  c

Ana María Leiva-Ordoñez4  d

María Adela Martínez-Sanguinetti5  e

Claudia Troncoso-Pantoja6  f

Natalia Ulloa7  g

María Fernanda Gabler8  h

Fanny Petermann-Rocha8  9  i

Solange Parra-Soto8  9  j

Ximena Díaz10  k

Carlos Celis-Morales8  9  11  12  l

(en representación de todos los integrantes del Consorcio ELHOC, Epidemiology of Lifestyle and Health Outcomes in Chile)

1Escuela de Kinesiología, Facultad de Salud, Universidad Santo Tomás. Chile.

2Pedagogía en Educación Física, Facultad de Educación, Universidad Autónoma de Chile. Chile.

3Departamento de Ciencias del Deporte y Acondicionamiento Físico. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Concepción, Chile.

4Instituto de Anatomía, Histología y Patología. Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.

5Instituto de Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.

6Centro de Investigación en Educación y Desarrollo (CIEDE-UCSC), Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción. Concepción, Chile.

7Centro de Vida Saludable de la Universidad de Concepción y Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunología, Facultad de Farmacia, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

8BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, University of Glasgow, Glasgow, United Kingdom.

9Institute of Health and Wellbeing, University of Glasgow. Glasgow, United Kingdom.

10Escuela de Pedagogía en Educación Física, Depto. Cs de la Educación, Grupo Calidad de vida en diferentes poblaciones, Facultad de Educación y Humanidades, Universidad del Biobío. Chile.

11Laboratorio de Rendimiento Humano, Grupo de Estudio en Educación, Actividad Física y Salud (GEEAFyS), Universidad Católica del Maule. Talca, Chile.

12Centro de Investigación en Fisiología del Ejercicio (CIFE), Universidad Mayor. Chile.

ABSTRACT

Background:

Handgrip strength is an indicator of frailty in older people.

Aim:

To determine the prevalence of low handgrip strength in older Chilean adults.

Material and Methods:

A cross-sectional analysis of 244 individuals aged 60 years or more, participating in the 2016-2017 Chilean National Health Survey, was carried out. Handgrip strength was evaluated by a hand dynamometer and low grip strength was determined as a grip strength ≤ 15 kg and ≤ 27 kg for women and men, respectively.

Results:

Twenty nine percent of participants had low grip strength. The average grip strength among 60-year-old men and women was 34.7 and 22.1 kg, respectively. These figures decreased to 28.8 kg and 17.2 kg among 90-year-old men and women, respectively. The prevalence of low grip strength in men and women aged 60 years was 18%. In 90-year-old men and women, these figures increased to 79% and 56.3%, respectively.

Conclusions:

The prevalence of low grip strength increased substantially with age.

Key words: Chile; Frail Elderly; Hand Strength; Frailty

El envejecimiento es un proceso que provoca cambios anatomofisiológicos sobre los sistemas corporales1. Dentro de estos cambios, los que afectan al sistema músculo-esquelético se han asociado con importantes modificaciones sobre habilidades motoras básicas como la marcha, además de relacionarse con deterioro funcional y pérdida de autonomía2,3.

A partir de los 20 años la masa muscular disminuye en promedio 0,4 a 0,8 kg por década, siendo mayor esta pérdida en hombres (1%) que en mujeres (0,5%)4. Existe también disminución en el área de sección transversal muscular y pérdida en el número y tamaño de las fibras musculares5, eventos que desencadenan la aparición de debilidad muscular, sarcopenia y fragilidad6.

Del mismo modo, se ha reportado que conforme avanza la edad aumenta el número de citoquinas antiinflamatorias y proinflamatorias como las interleuquinas (IL) IL-1, IL-6, IL-15 y TNF-α (factor de necrosis tumoral-α), las cuales pueden modular la homeostasis entre la síntesis de proteínas y la degradación muscular. Esta pérdida del equilibrio provocaría pérdida de masa muscular, y con ello debilidad muscular7.

Si bien la debilidad muscular en personas mayores es generalizada, estudios señalan que afecta principalmente a la musculatura apendicular8, reportándose que entre 16% a 18% de las mujeres, y entre 8% a 10% de los hombres mayores de 65 años no pueden levantar ni tomar 4,5 kilogramos de peso9. Además, presentan problemas para agacharse o arrodillarse, tareas esenciales que dependen de la indemnidad de la fuerza muscular del tren superior e inferior9.

Una forma de cuantificar la debilidad muscular es a través de la fuerza de prensión manual, la cual es calificada como una prueba de fácil ejecución y bajo costo10. De acuerdo a estudios previos, una baja fuerza de prensión manual se relaciona con eventos adversos de salud1113, además de asociarse inversamente con mortalidad por todas las causas11,12. Así mismo, se ha reportado asociación positiva entre la prueba de prensión manual con cáncer de pulmón en países desarrollados, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y con pérdida de la fuerza global en personas mayores, pudiendo ser considerada, un predictor funcional para ejecutar actividades de la vida diaria11,14.

En Chile, diversas investigaciones han reportado valores de referencia para la fuerza de prensión manual en todas las edades1517. Gomez-Campos y cols. establecieron valores de fuerza de prensión manual en población entre 6 y 17 años15, mientras que Romero y cols. establecieron tablas de normalidad de fuerza de prensión para personas entre 20 y 70 años16. Por otra parte, Lera y cols. desarrollaron valores normativos en personas mayores de 60 años17. Establecer valores de referencia es importante ya que, permite contar con puntos de riesgo de limitación funcional los cuales podrían estar asociados a un mayor riesgo de mortalidad prematura, ayudando a la identificación de pacientes con debilidad muscular y por ende, un mayor riesgo de mortalidad en la práctica clínica. Del mismo modo, determinar la prevalencia de debilidad muscular podría ser de interés para lograr estimar la cantidad de personas mayores que actualmente presentan debilidad muscular en Chile, y para ayudar en la orientación de evaluaciones clínicas y los objetivos de trabajo centrados en la mejora de capacidades funcionales en personas mayores.

Es por lo expuesto, que el objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de debilidad muscular mediante la fuerza de prensión manual en personas chilenas mayores de 60 años.

Materiales y Métodos

Diseño del estudio

Este estudio utilizó datos de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (ENS 2016-2017). Dicha encuesta correspondió a un estudio poblacional de tipo transversal, probabilístico estratificado geográficamente, multietápico y de conglomerados de 6.233 personas chilenas mayores de 15 años, provenientes de zonas urbanas y rurales de 15 regiones del país. Sin embargo, el presente estudio solo incluyó a una submuestra de 243 de un total de 293 personas mayores de la región Metropolitana (≥ 60 años). Las personas excluidas (n = 50) correspondieron a personas que no pudieron realizar el test de prensión debido a la existencia de patologías que les impedían realizar dicha prueba. Para ponderar la muestra a población nacional, se aplicaron los factores de expansión sugeridos por la ENS 2016-2017 quedando una muestra expandida de 1.103.515 personas mayores en Chile.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile y todos los participantes firmaron un consentimiento informado18.

Prevalencia de debilidad muscular y fuerza de prensión manual

La fuerza muscular fue estimada mediante la prueba de prensión manual (Grip Strength Test) utilizando un dinamómetro hidráulico marca JAMAR® Sammons Preston Inc. previamente calibrado. Esta evaluación se llevó a cabo con el sujeto sentado en una silla con respaldo, hombros aducidos, codo flectado en 90°, antebrazo y muñeca en posición neutra. El brazo evaluado no tenía apoyo en ninguna superficie y el dinamómetro se utilizó en posición vertical. Se solicitó a los participantes realizar una fuerza de prensión máxima con su mano dominante durante 3 segundos, con reposo de 1 minuto entre cada repetición, realizando dos intentos16,18. Se utilizó el valor más alto de prensión de las repeticiones. El protocolo de evaluación se realizó en el hogar del participante y fue ejecutado por profesionales de salud capacitados. Este protocolo es descrito en los manuales entregados en la ENS 2016-201718.

El valor registrado se expresó en kg de fuerza en una escala de 0-90 kg. Se consideró con debilidad muscular a las mujeres que obtuvieron ≤ 15 kg de fuerza en la prueba de prensión manual y ≤ 27 kg en varones. Estos valores de corte fueron determinados a partir de estudios nacionales17, y concuerdan con los sugeridos por estudios internacionales11 para cuyos valores se ha observado un mayor incremento en el riesgo de incidencia de enfermedades y mortalidad específica. Además, el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP2) del año 2019 estableció el mismo punto de corte para varones mayores19.

Variables sociodemográficas, antropométricas y de estilo de vida

Las variables sociodemográficas edad, grupo etario, sexo (hombre o mujer), zona de residencia (rural o urbano), nivel educacional (básica < 8 años, media 8 a 12 años o educación superior > 12 años), estilos de vida y autopercepción de salud y bienestar personal, se obtuvieron mediante la aplicación de cuestionarios de la ENS 2016-201718. El estado nutricional fue clasificado en base al índice de masa corporal (IMC), el cual se obtiene dividiendo el peso corporal por la altura bípeda al cuadrado (peso/altura2)20. Se consideraron puntos de corte de valoración específica para el adulto mayor (bajo peso: < 22,9 kg/m2; normo peso: 23,0-27,9 kg/m2; sobrepeso: 28,0-31,9 kg/m2 y obesidad: ≥ 32,0 kg/m2)20. La obesidad central fue definida como un perímetro de cintura (PC) ≥ 88 cm para mujeres y ≥ 102 cm para hombres21.

El nivel de actividad física y sus intensidades fueron determinados mediante la aplicación del cuestionario “Global Physical Activity Questionnaire” (GPAQ v2) el cual ha sido validado internacionalmente y en población latina22,23. La prevalencia de inactividad física fue determinada con los puntos de corte sugeridos por la Organización Mundial de la Salud y los niveles de sedentarismo fueron determinados mediante auto-reporte23,24.

Análisis estadístico

Se utilizó el software STATA MP15 y los comandos de muestras complejas para encuestas poblacionales para realizar los análisis estadísticos. Los datos de la población estudiada son presentados como promedios para variables continuas o como proporción para variables categóricas con su respectivo intervalo de confianza (95% IC).

Para determinar la asociación entre edad y fuerza de prensión, se utilizó análisis de regresión. Los valores de fuerza, expresados en kg junto con sus respectivos IC según grupo etario, fueron estimados con el comando “margins” para muestras expandidas. La prevalencia de debilidad muscular según edad fue estimada mediante análisis de regresión logística para muestras expandidas y sus resultados son presentados como prevalencia junto a 95% IC.

Resultados

Las características de la población con y sin debilidad muscular se muestran en la Tabla 1. Se evidenció una prevalencia total de debilidad muscular del 29,1%. Los participantes con debilidad muscular fueron principalmente hombres (31,3%) entre 76 y 80 años, con menos de 8 años de escolaridad. En cuanto a las características antropométricas y nutricionales, los participantes con debilidad muscular presentaron menor peso corporal, IMC y PC, no obstante, según estado nutricional, las personas con debilidad muscular principalmente presentaron bajo peso u obesidad. Este grupo también reportó un menor tiempo destinado a desarrollar actividad física en todos sus dominios, así como también un tiempo mayor destinado al desarrollo de actividades sedentes. Finalmente, los participantes con debilidad muscular señalaron peor percepción de bienestar personal.

Tabla 1 Características de la población según debilidad muscular 

Normal Debilidad muscular
Número encuestados* 171 73
Número expandido a población nacional* 782,710 320,805
Prevalencia expandida** 70,9 (6,4; 78,1) 29,1 (21,8; 37,5)
Edad, (años) 68,5 (66,9;70,3) 72,5(69,3;75,3)
Sexo, (%)
Mujeres 73,1 (62,7; 81,3) 26,9 (18,6; 37,2)
Hombres 68,6 (54,5; 79,9) 31,4 (20,0; 45,4)
Grupos etarios, (%)
60-65 años 79,2 (65,0; 88,6) 20,7 (11,3; 34,9)
66-70 años 76,3 (58,8; 87,9) 23,6 (12,0; 41,1)
71-75 años 66,0 (46,6;81,1) 33,9 (18,8; 53,3)
76-80 años 45,9 (25,1; 68,2) 54,0 (31,7; 74,8)
80 y más 63,3 (37,6, 83,2) 36,6 (16,7; 62,3)
Zona geográfica, (%)
Rural 72,5 (23,2; 95,8) 27, 5 (4,16; 76,7)
Urbano 70,9 (62,3; 78,2) 29,1 (21,7; 37,6)
Nivel educacional, (%)
< 8 años 63,2 (49,3;75,0) 36,8 (24,9;50,6)
8-12 años 74,8 (61,7; 84,6) 25,1 (15,3; 38,2)
> 12 años 78,1 (57,8; 90,2) 21,8 (9,74; 42,1)
Características antropométricas
Peso (Kg) 76,4 (73,9; 78,8) 68,3 (64,9; 71,7)
IMC (kg/m2) 29,6 (28,8; 30,5) 27,1 (26,0; 28,2)
Perímetro cintura (cm) 100,5 (98,4; 102,6) 92,2 (88,0; 96,4)
Obesidad central, (%) 83, 6 (74,6; 89,7) 16,4 (10,2; 25,3)
Estado nutricional, (%)
Bajo peso 54,3 (37,1; 70,6) 45,6 (29,3; 62,8)
Normal 74,1 (61,0; 83,9) 25,8 (16,0; 38,9)
Sobrepeso 87,4 (74,3; 94,4) 12,5 (5,59; 25,6)
Obeso 30,4 (10,3; 62,3) 69,5 (37,6; 89,6)
Estilos de vida
Actividad física de transporte (min/día) 71,3 (38,8; 103,8) 60,6 (28,2; 93,0)
Actividad física moderada (min/día) 221,6 (154,6; 288,7) 149,0 (84,6; 213,3)
Actividad física Vigorosa (min/día) 201,8 (96,1; 307,5) 185,1 (-49,7; 420,1)
Tiempo sedente (min/día) 193,9 (161,4; 226 201,9 (155,5; 248,3)
Actividad física (%)
Activo 71,5 (61,1; 80,0) 28,4 (19,9; 38,8)
Inactivo 69,3 (53,5; 81,3) 30,6 (18,6; 46,0)
Diabetes Mellitus tipo 2 (%) 75,8 (60,4;86,6) 24,1 (13,3; 39,5)
Hipertensión arterial (%) 69,2 (58,3; 78,2) 30,8 (21,7; 41,6)
Síndrome metabólico (%) 73,4 (57,8; 84,8) 26,5 (15,1; 42,1)
Bienestar personal, (%)
Mala 42,3 (16,2; 73,5) 57,6 (26,4; 83,7)
Regular 55,3 (38,4; 71,1) 44,6 (28,8; 61,5)
Bien 80,5 (71,3; 87,3) 19,4 (12,6; 28,6)
Autopercepción de salud, (%)
Mala 81,8 (69,6; 89,8) 18,1 (10,1; 30,3)
Regular 67,8 (53,5; 79,4) 32,1 (20,5; 46,4)
Buena 52,1 (33,3; 70,3) 47,8 (29,6; 66,6)

Datos presentados como promedio o prevalencia expandidas a población nacional y sus respectivos 95% IC.

*Muestra encuestada corresponde a la población encuestada por la ENS y que fue incluida en este estudio. La muestra expandida corresponde a la extrapolación a población nacional realizada con los factores de expansión sugeridos por la ENS 2016-2017.

La Figura 1 muestra la fuerza de prensión manual de los participantes según sexo y edad. Los niveles promedios de fuerza de prensión en personas mayores fueron de 35,3 kg [95% IC: 30,7; 39,9] y 19,7 kg [95% IC: 17,6; 21,7] para hombres y mujeres, respectivamente. Si bien la fuerza de prensión en todas las edades fue mayor en hombres que en mujeres, ambos sexos presentaron una disminución de sus niveles de fuerza muscular en la medida que incrementaron la edad. A los 60 años, los hombres evaluados alcanzaron en promedio 34,7 kg mientras que las mujeres de la misma edad presentaron 22,1 kg. Sin embargo, los niveles de fuerza muscular fueron 17% y 22% más bajos en personas de 90 años, llegando a 28,8 kg y 17,2 kg para hombres y mujeres, respectivamente (Figura 1).

Figura 1 Fuerza de prensión manual según sexo y edad en personas mayores chilenas. Datos presentados como promedios de fuerza de prensión en Kg con sus respectivos 95% IC y ponderados para población nacional. El promedio reportado corresponde a la fuerza de prensión promedio para hombres y mujeres en Chile. El área gris representa los 95% IC de las estimaciones de fuerza de prensión según la edad. 

La prevalencia de debilidad muscular, es decir tener niveles de fuerza ≤ 15 kg en mujeres y ≤ 27 kg en hombres por edad se presenta en la Figura 2. La prevalencia de debilidad muscular en personas mayores fue mayor en hombres (30,2% [95% IC: 17,3; 43,2]) que en mujeres (26,1% [95% IC: 16,7; 35,5]). Al analizar la prevalencia de debilidad muscular según edad, se evidenció que un 17,6% y 17,5% de los hombres y mujeres de 60 años presentaron debilidad muscular. Esta prevalencia aumentó a 47,6% y 34,3% a los 80 años, llegando a 79,3% y 56,3% en hombres y mujeres centenarias, respectivamente.

Figura 2 Prevalencia de debilidad muscular según sexo y edad en personas mayores chilenas. Datos presentados como prevalencias ponderadas a población nacional. Se consideró con debilidad muscular a las mujeres que obtuvieron ≤ 15 y ≤ 27 kg en hombres en la prueba de fuerza de prensión manual. 

Discusión

El principal resultado de este estudio revela que la fuerza de prensión manual disminuye con la edad en ambos géneros a partir de los 60 años; no obstante, esta disminución fue más acentuada en hombres que en mujeres. Si bien dicha prevalencia fue similar a los 60 años, a mayor edad las diferencias fueron más acentuadas (79,3% versus 56,3% en hombres y mujeres de 100 años, respectivamente).

Nuestros resultados concuerdan con los reportados por estudios previos los cuáles, plantean que la fuerza muscular declina más rápido en hombres, al menos después de los 64 años25,26. Por otra parte, Doods y cols. reportaron un descenso de un 23% y 27% en la fuerza de prensión manual en hombres y mujeres de 80 años, valores por debajo de los encontrados en esta investigación26. Estas diferencias podrían atribuirse a las diferentes metodologías de evaluación utilizadas y también a las diferencias entre la población estudiada27,28. A nivel nacional, Mancilla y cols. reportaron una importante disminución de la fuerza de prensión manual en personas mayores, siendo sus hallazgos coincidentes con los entregados por esta investigación14.

Se ha postulado que la pérdida de masa y fuerza muscular comienza aproximadamente a los 30 años, donde se pierde masa debido a que las proteínas contráctiles de las fibras musculares disminuyen, siendo a veces reemplazadas por tejido conjuntivo y adiposo29. Sumado a lo anterior, al interior de las fibras musculares se ha evidenciado una reducción de la expresión de los canales de Ca2+ tipo L, reduciendo de este modo el peak de Ca2+ citosólico. Entre las consecuencias de este proceso, se identifica la disminución de la capacidad de generar fuerza en cada contracción muscular7,30.

Similarmente, se ha reportado que algunos eventos asociados al envejecimiento como cambios en la sensibilidad a la insulina, menopausia, caquexia y obesidad sarcopénica provocan cambios hormonales, entre ellos la reducción de andrógenos (testosterona), estrógenos y hormonas del crecimiento (IGF-1- factor de crecimiento similar a la insulina), así también aumento de citoquinas antiinflamatorias y proinflamatorias como las interleuquinas IL-1 (interleuquina-1), IL-6 (interleuquina −6), IL-15y TNF-α (factor de necrosis tumoral-α), las cuales pueden modular la homeostasis entre la síntesis de proteínas y la degradación muscular7. Se ha observado que un incremento en la producción de citoquinas proinflamatorias, principalmente IL-6, o modificaciones de la sensibilidad a citoquinas por parte de las células musculares envejecidas podría contribuir a cambios en la masa y función muscular, generando debilidad y pérdida de fuerza, lo que funcionalmente se traduce en mayor riesgo de caídas, pérdida funcional y fragilidad7,31. De igual modo el estudio Framingham reportó que mayores niveles o producción de las citocinas catabólicas como TNF-α e IL-6 se asocian con una mayor mortalidad en adultos mayores que viven en la comunidad32.

Investigaciones previas posicionan a la prueba de prensión manual como una evaluación útil y básica para la determinación de la función musculoesquelética, así como también de debilidad, sarcopenia, fragilidad, discapacidad y mortalidad en personas mayores11,33,34. Dichos estudios evidencian, además, que la fuerza de prensión disminuye con la edad, coincidiendo con los hallazgos encontrados en esta investigación. Bohannon y cols. identificaron que la fuerza de prensión manual permite no solo identificar la debilidad muscular de extremidad superior, sino que también proporciona un indicador de la fuerza general, ya que refleja la fuerza de las extremidades inferiores35. Esto le da un papel importante en la evaluación de la funcionalidad de las personas mayores35. En este contexto, este tipo de medición de fácil aplicación, alta precisión y bajo costo podría ser fácilmente incorporada en el screening de personas con mayor riesgo de enfermedades crónicas, fragilidad y mortalidad prematura.

Si bien este estudio presenta fortalezas como la medición objetiva de fuerza de prensión mediante protocolos estandarizados de medición, no está exento de limitaciones. Por ejemplo, si bien los resultados de esta investigación coinciden con los reportes internacionales y nacionales14,17 solo se incluyó una submuestra de personas mayores de la región metropolitana lo que impide la generalización de los hallazgos a toda la población mayor chilena. Por ende, los niveles de fuerza de la población que vive en otras regiones del país podrían ser diferentes a los encontrados en esta submuestra. Estudios futuros deberían incluir esta medición a nivel nacional y no solo restringirla a personas mayores de una región particular.

Conclusión

La fuerza de prensión manual disminuyó con la edad en ambos sexos a partir de los 60 años, no obstante, esta disminución fue más acentuada en hombres que en mujeres. Estos hallazgos podrían tener importantes implicaciones para la salud pública chilena, ya que la fuerza de prensión manual, en comparación con otras medidas físicas, es un instrumento fácil de medir, de bajo costo y altamente reproducible en la práctica clínica, por lo que podría incluirse como test de tamizaje para conocer la condición músculo-esquelética de las personas mayores.

Trabajo no recibió financiamiento.

Referencias

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Recibido: 28 de Marzo de 2020; Aprobado: 10 de Noviembre de 2020

Correspondencia a: Dr. Carlos Celis-Morales, BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, Institute of Cardiovascular and Medical Sciences. College of Medical, Veterinary and Life Sciences. University of Glasgow, Glasgow G12 8TA. United Kingdom. Carlos.Celis@glasgow.ac.uk

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

a

Kinesiólogo, MSc en Ciencias de la Actividad Física y Salud.

b

Kinesiólogo, Doctor en Neurociencias.

c

Profesor de Educación Física, Doctor en Actividad Física, Educación Física y Deporte.

d

Profesor de Biología y Química. MSc. Neurociencias y Salud Mental.

e

Bioquímico, MSc Nutrición y Dietética.

f

Nutricionista, MSc. Salud Pública basada en la evidencia.

g

Bioquímico, Doctor en Ciencias Biológicas, mención Biología molecular.

h

Kinesiólogo, MSc Sports and Exercise Science & Medicine.

i

Nutricionista, MSc. Nutrición Humana.

j

Nutricionista, MSc. en Nutrición y Alimentos mención Promoción de la Salud.

k

Profesor de Educación Física, Doctor en Innovación didáctica y Formación de Profesorado.

l

Profesor de Educación Física, Doctor Ciencias Cardiovasculares y Biomédicas.

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