Rev. Chil. Pediatr. 69 (3); 116-121, 1998

Variaciones en la composición nutricional de la leche materna. Algunos aspectos de importancia clínica   

1. Unidad de Neonatología.  Hospital Dr. Sótero del Río, Departamento de Pediatría.  Pontificia Universidad Católica de Chile. Unidad de Nutrición Clínica,  Instituto de Nutrición Tecnológica de Alimentos (INTA),  Universidad de Chile. 

Resumen 

La composición de la leche materna es la óptima para la nutrición del niño en los primeros meses de vida y es por lo general bastante estable. Sin embargo existen variaciones en el volumen y la composición de macronutrientes y micronutrientes en diferentes circunstancias que pueden hacer variar el importe nutricional de la leche materna, las que que deben conocerse pues,  ocasionalmente,  pueden producir problemas clínicos. Un ejemplo de estas variaciones son las diferencias de composición después del parto prematuro y el efecto de la inhalación de humo de tabaco sobre la producción de leche. 

(Palabras clave: alimentación natural, leche humana, composición.) 

Breast milk nutritional composition 

Breast milk has an optimal composition for infant nutrition along the first six months of life. However its components and volume may be subject of several variations under the influence of different stimulus wich may cause clinical problems that deserve attention to avoid them. Among examples of such differences the effects of premature delivery and tobacco smoke may be cited. A review of main variations and its possible causes and effects is done. 

(Key words: human milk compossition, premature delivery.) 
 
 

 La leche materna se ha recomendado como el alimento más adecuado para la nutrición en el primer año de vida y, en forma exclusiva, en los primeros meses¹. Las campañas de promoción de la lactancia materna, intentando revertir la disminución de la alimentación al pecho observada en occidente en las últimas décadas, han subrayado la perfección de la leche materna para la nutrición del niño. Desde el punto de vista general, es indudablemente así, pero no siempre en casos particulares. El conocimiento de las posibilidades de variación de la composición de la leche materna permitirá al equipo de salud enfrentar los problemas de la lactancia y atender a las observaciones e inquietudes de la madre más adecuadamente. En este artículo se revisan las variaciones de volumen y composición macronutricional, y algunas alteraciones en el contenido de micronutrientes de la leche materna que pueden tener importancia clínica. 

Producción de leche 

Se han descrito dos períodos en la lactogénesis.  El primero se extiende desde el sexto mes de embarazo a los dos a tres días depués del parto, en que prolactina, progesterona, estrógenos y HPL están altos.  La secreción láctea es escasa y está fundamentalmente determinada por una filtración paracelular, rica en proteínas, sodio y células.  El segundo período desde el tercer día a contar del parto hasta el término de la lactancia, regulado por el aumento de la prolactina y ocitocina y la caída de estrógenos, progesterona y HPL.  Se produce en el epitelio mamario cierre de las uniones intercelulares y la secreción láctea es producida por síntesis y transporte transcelular². La composición de la leche es diferente según el tipo predominante de lactogénesis,  que se modifica en diferentes condiciones clínicas,  como la mastitis o el parto prematuro. La mantención de la lactancia está determinada fundamentalmente por la demanda.  El vaciamiento del pecho reduce el contacto del tejido mamario con una proteína inhibitoria de la lactancia, aislada en otros mamíferos que reduce la síntesis y secreción del epitelio mamario³. 

Volumen de leche 

El volumen lácteo ha sido estudiado por diversos métodos, de los cuales los más utilizados han sido el peso del niño antes y luego del amamantamiento y la administración de agua marcada con isótopos estables⁴. El volumen diario aumenta rápidamente después de los tres días con la "bajada de la leche" y continúa aumentando posteriormente hasta un promedio de alrededor de 800 ml, pero con una amplia variación diaria desde 500 a 1 050 ml⁵. Los  principales factores que lo determinan son la succión y el vaciamiento mamario, regulado por el niño, que producen la estimulación hormonal necesaria para mantener la lactancia⁴.  Dentro de este marco el volumen producido varía de una madre a otra. La cantidad de tejido glandular mamario, el estado de nutrición, la ingesta calórica, la estatura materna y el tabaquismo se han relacionado con diferencias en la producción de volumen de leche.  Además del aumento progresivo durante la lactancia, hasta alrededor de los 4 meses, hay variaciones diurnas y de uno a otro día. 

 Hay relaciones entre la ingesta energética total y la producción de leche, que disminuye si la ingestión materna de energía total baja  sostenidamente de 1 800 kcal/día⁵.  Otros estudios, no muestran cambios significativos del volumen de leche con variaciones de la dieta en el corto plazo^6,7. En madres desnutridas, con limitado acceso a los alimentos, la modificación más importante es la reducción del volumen producido⁸, si bien hay cierta disminución no significativa de la concentración de macronutrientes. Si mejora la nutrición aumenta la producción de leche y discretamente la concentración de los macronutrientes. Las madres desnutridas tienden a tener niños de menor peso de manera que el volumen de leche expresado por peso del niño puede no ser significativamente diferente.  Tanto el menor peso de nacimiento del niño como el peor estado nutricional materno se asocian con menor duración de la lactancia, y ambos se relacionan directamente⁹. La asociación entre estatura materna y volumen de leche producido puede estar mediada por algún factor hormonal o de crecimiento común, o porque los niños hijos de madres más altas han logrado estimular mayor producción de leche, considerando que generalmente tienen mayor peso de nacimiento5. 

El volumen líquido que la madre consume, si su estado de hidratación, los mecanismos reguladores (sed, función antidiurética y renal) son normales, no afecta la producción de leche¹⁰. La  restricción hídrica, los diuréticos y la fiebre de la madre pueden disminuir significativamente el volumen de leche producido⁴. El hábito de fumar reduce significativamente el volumen de leche producido por disminución de la prolactina. Así en las madres fumadoras la lactancia dura menos¹¹. La incidencia de "cólicos" es mayor en niños amamantados cuyas madres fuman, que en los de madres que no fuman o los alimentados con fórmulas artificiales¹². La misma madre produce más leche a mayor producción de prolactina.  Se ha utilizado la estimulación con clorpromazina, metoclopramida, sulpiride y también mediante sistemas de relajación durante la extracción^13,14. Los hijos de madres que producen menos leche tienden a ganar menos peso o requerir suplementos a menor edad, pero habitualmente esto sólo es evidente desde el tercer mes¹¹. 

Composición en macronutrientes 

Las variaciones de la composición de macronutrientes son mínimas en los carbohidratos, alrededor de 10% en las  proteínas y  30% para los lípidos de la leche materna^5-7. 

Sus proteínas están constituidas por lactoalbúmina y caseína.  En el calostro y durante los primeros días la cantidad de lactoalbúmina es más alta, hasta proporciones de 90:10, mientras en la  leche madura la relación baja a 60:40 y 50:50¹⁵.  Las proteínas dietarias no influyen en la producción mamaria de lactoalbúmina y caseína¹⁶. Glándulas mamarias patológicamente hipotróficas pueden producir leche con bajo contenido de proteínas¹⁷. El aumento de las proteínas en la dieta de la madre puede producir aumento del nitrógeno no proteico y de los aminoácidos libres, cuya importancia clínica no se ha determinado¹⁸. 

Los lípidos de la leche materna varían ampliamente en cantidad y calidad¹⁹. Su concentración aumenta con edad de la lactancia, es mayor al final que al inicio de la mamada, tiene ritmo diurno, puede ser diferente entre una y otra glándula y varía de un individuo a otro. En enfermedades materna que afectan el transporte de lípidos, como la abetalipoproteinemia, se reduce significativamente el contenido total de estos²⁰. No hay una relación constante entre volumen de leche y concentración de lípidos. El volumen puede ser bajo y la concentración alta o viceversa. Para una misma madre el estímulo de la prolactina, a través del vaciamiento mamario, aumentará el volumen lácteo y algo la concentración de lípidos ya que la prolactina estimula directamente la actividad de la lipasa lipoproteica para captar ácidos grasos al epitelio mamario.  El contenido de energía total, dado por la concentración de grasa y el volumen total de leche puede ser regulado por el niño aumentando o disminuyendo el número y duración de las mamadas diarias, compensando a través de la modificación del volumen, la diferente densidad energética de una madre a otra²¹. 

 Los lípidos son excretados rodeados de una capa de colesterol y lípidos complejos que forman la membrana celular. El interior de estos glóbulos está constituido principalmente de triglicéridos.  Durante la lactancia la concentración de triglicéridos aumenta y la de colesterol y fosfolípidos disminuye, en la medida que el tamaño de los glóbulos aumenta¹⁹. La concentración de lípidos producida depende de características de la glándula mamaria y de la estimulación de lipasa lipoproteica por la prolactina. En cambio la composición de los triglicéridos está determinada fundamentalmente por la dieta.  Tanto la dieta previa, que ha determinado la composición de los ácidos grasos del tejido adiposo acumulado durante el embarazo, como la dieta actual, son los principales determinantes de la composición de ácidos grasos de los triglicéridos de la leche. Una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados determina mayor contenido de éstos en la leche.  Una dieta con predominio de carbohidratos sobre lípidos determinará síntesis de novo de ácidos grasos en la glándula, con mayor concentración de ácidos grasos saturados de cadena media¹⁹. Hay cambios en la composición de ácidos grasos con la edad postnatal, especialmente en los primeros días, y también se han descrito diferencias según edad gestacional²². En algunas enfermedades maternas se han descrito modificaciones: en diabetes, fibrosis quística y lipoproteinemias²⁰. El contenido de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga es menos variable que el de sus precursores. Esto puede ser importante, pues estos ácidos grasos serían esenciales para el desarrollo visual y cognitivo, en especial en el prematuro²³. 

Como la composición de los ácidos grasos puede ser modificada por la manipulación dietética, se ha propuesto mejorar la absorción de lípidos en el niño aumentando el contenido de ácidos grasos de cadena media en la leche mediante una dieta materna alta en carbohidratos y baja en lípidos²⁴, o con  suplementos de ácidos grasos omega 3 para producir leche con mayor contenido de ácido docosahexanoico (22:6n-3), uno de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de importancia para el desarrollo visual²⁵. 

Micronutrientes 

Entre los micronutrientes, zinc, iodo y flúor dependen de la dieta.  Los minerales como sodio, calcio, fósforo, cloro, potasio, no dependen de la dieta en condiciones habituales²⁶. 

 La infecciones de la madre, sin compromiso específico de la mama, no modifican la composición de nutrientes y elementos traza en forma significativa²⁷. En cambio en la mastitis se producen cambios significativos con el proceso inflamatorio. La lactogénesis paracelular reaparece con una leche con alto contenido de sodio y baja en lactosa, lo que puede dar un sabor algo salado que el lactante a veces rechaza. Generalmente estas alteraciones son transitorias y una vez recuperado el proceso inflamatorio, la composición láctea se normaliza²⁸.  Al inicio de la lactancia, un retraso de la maduración de la lactogénesis transcelular puede mantener un contenido de sodio alto, de 50 a 90 mEq por litro, existiendo el riesgo de producir deshidratación hipernatrémica e hipoalimentación al lactante. Cuando disminuye el volumen de leche también aumenta la concentración de sodio, por ejemplo al reiniciarse el ciclo menstrual de la madre o en el proceso de destete²⁹. La extracción manual produce una leche con mayor contenido de sodio que la bomba, pero no la diferencia carece de impacto clínico³⁰. 

El aumento de la ingesta dietaria de zinc en la madre puede modificar el contenido de éste en la leche, cuando en la dieta era previamente deficitario³¹.  Además se han descrito alteraciones de la excreción de zinc en la glándula mamaria.  Estas madres producen leche con una concentración anormalmente baja en zinc, que no responde al suplemento dietario materno.  El insuficiente aporte de zinc de estas leches ha sido clínicamente evidente en prematuros, cuyo requerimiento es proporcionalmente mayor que en el niño de término³².   

Composición de la leche materna del prematuro 

La composición de la leche es diferente entre madres de niño prematuro y de término³³ (tabla 2). Las diferencias más consistentes son el mayor contenido de sodio y proteínas en la leche de la madre de prematuro, por lo que es probable que ellas estén determinadas por  persistencia de la lactogénesis paracelular.  Este mecanismo básico puede estar, a su vez, determinado por diferencias de maduración de la glándula o del control hormonal. 

La mayor concentración de proteínas y  sodio en la leche de la madre de niño prematuro tiene evidentes ventajas para este. Desafortunadamente después de las 3 a 4 semanas, la leche materna no logra cubrir las recomendaciones en proteinas para recién nacidos de muy bajo peso (menor de 1 500 g) y sus aportes de fósforo y calcio siempre son insuficientes para los requerimientos relativamente altos del período^34,35. Para estos casos se ha recomendado reforzar la leche materna con proteínas,  minerales y vitaminas especialmente preparados para completar las recomendaciones.  Otra opción es emplear  fórmulas para prematuros como complemento al volumen de leche materna, caso en que no se ha demostrado beneficios al fortificar la leche materna administrada cuando el  volumen de fórmula láctea complementaria es mayor a 50% del volumen total^36,37. La fortificación o complementación de la leche materna es relativamente fácil en el hospital, pero difícil en el niño con lactancia materna exclusiva a contar del alta. Debe vigilarse estrechamente el crecimiento o los signos clínicos y de laboratorio del raquitismo hipofosfémico para indicar lactancia mixta.  Si el crecimiento es lento, a pesar de un muy adecuado amamantamiento, debe pensarse en aporte insuficiente de proteínas o de zinc^32,37. Se recomienda, además, dar calcio y fósforo suplementarios hasta al menos las 40 semanas, y continuar según control de fosfemia y fosfatasas alcalinas y ocasionalmente, sobre todo en prematuros con retardo de crecimiento intrauterino, por más tiempo³⁹.  El prematuro de peso de nacimiento mayor de 1 500 g no sufre, en general, problemas derivados de la alimentación exclusiva al pecho, pero debe vigilarse.  No se han comunicado diferencias en la composición de la leche materna en caso de niños de bajo peso de nacimiento, no prematuros, con retardo intrauterino de crecimiento. Si el retardo intrauterino de crecimiento se asocia a desnutrición materna, el volumen de leche producido puede ser menor.  El crecimiento recuperacional precoz es mejor  en niños de término con RCIU amamantados que en los alimentados con fórmulas⁴⁰.

 El traspaso de sabores desde los alimentos ingeridos por la madre a su leche, está bien documentado y posiblemente favorece la mejor aceptación de la dieta del destete⁴¹. 

Las variaciones y anormalidades de la leche materna son poco frecuentes, pues la mayoría de las madres tiene el potencial para amamantar a sus hijos en forma exclusiva los primeros meses, y con alimentación complementaria posteriormente⁴². La educación y el apoyo que la madre recibe son fundamentales para el buen éxito de la lactancia.  Es preciso conocer bien, además de las ventajas y beneficios de la lactancia natural, los problemas o anormalidades posibles y sus soluciones,  para acoger las observaciones maternas adecuadamente, ya que muchas veces son bien fundadas y, manejadas  correctamente, no deberían causar interrupción de la lactancia. 

Tabla 1

Efecto potencial de diversas modificaciones de la leche materna

Tabla 2

Algunos componentes de la leche materna
en caso de parto de término
y prematuro (promedios)

 Referencias 

1. Rama de Nutrición, Sociedad Chilena de Pediatría. Alimentación del niño menor de dos años. Rev Chil Pediatr 1997; 68: 148-151. 

2. Neville MC,  Keller R, Seacat J, et al: Studies in human lactation: milk volumes in lactating women during the onset of lactation and full lactation. Am J Clin Nutr 1988; 48: 1375-1386. 

3. Wide CJ, Addev CV, Boddy LM, Peaker M: Autocrine regulation of milk secretion by protein in milk.  Biochem J 1995; 305: 51-58. 

4. Neville MC: Determinants of milk volume and composition: volume and caloric density of human milk.  In: Handbook of Milk Composition.  Robert G, Jensen De.  Academic Press 1995: 99-113. 

5. Michaelsen KF, Larsen PS, Thomsen BL, Samuelson G: The Copenhagen Cohort Study on Infant Nutrition and Growth: breast milk intake, human milk macronutrient content, and influencing factors.  Am J Clin Nutr 1994: 59: 600-611. 

6. Nommsen LA, Lovelady CA, Heinig MJ, Lönnerdal B, Dewey KG: Determinants of energy, protein, lipid and lactose concentrations in human milk during the first 12 mo of lactation: the Darling Study.  Am J Clin Nutr 1991; 53: 457-465. 

7. Ferris AM, Dotts MA, Clark RM, Ezrin M, Jensen RG: Macronutrients in human milk at 2,12, and 16 weeks postpartum. J Am Diet Assoc 1988; 88: 694-697. 

8. Brown KH, Akhtar NA, Robertson AD, Ahmed MG: Lactation capacity of marginally nourished  mothers: relationships between maternal nutritional status and quantity and proximate composition of milk. Pediatr 1986; 78: 909-919. 

9. Mardones FS, Vial ID, Vio F, Salinas J, Albala C: Algunas determinantes recientes de la lactancia materna en Chile. Rev Chil Pediatr 1989; 60: 54-62. 

10. Dusdieker LB, Stembo PJ, Both BM, Wilmoth R: Prolonged maternal fluid supplementation in breast feeding. Pediatrics 1990; 86: 737-740. 

11. Vio F, Salazar G, Infante C: Smoking during pregnancy and lactation and its effects on breast-milk volume. Am J Clin Nutr 1991; 54: 1011-1016. 

12. Matheson I, Rivrud GN: The effect of smoking on lactation and infantile colic. J Am Med Assoc 1989; 261: 42-43. 

13. Ehrenkranz RA, Ackerman BA: Metoclopramide effect on faltering milk production by mothers of premture infants. Pediatr 1986; 78: 614-620.

14. Feher SDK, Berger LR, Johnson JD, Wilde JB: Increasing breast milk production for premature infants with relaxation/imaginery audiotape. Pediatrics 1989; 83: 57-60. 

15. Kunz C, Lönnerdal B: Re-evaluation of the whey protein/casein ratio of human milk. Acta Paediatr 1992; 81: 107-112. 

16. Lönnerdal B: Effects of maternal dietary intake on human milk composition. J Nutrition 1986; 116: 499-513. 

17. Britton JR: Discordance of milk protein production between right and left mamary glands. J Pediatr Gastroenerol Nutr 1986; 5: 127-130. 

18. Donovan SM, Ereman RR, Dewey KG, Lönnerdal B: Postprandial changes in the content and composition of nonprotein nitrogen in human milk. Am J Clin Nutr 1991; 54: 1017-1023. 

19. Jensen RG: The lipids in human milk. Prog Lipid Res 1996: 35: 53-92.

20. Hamosh M, Bitman J: Human milk in disease: lipids composition. Lipids 1992; 27: 848-857. 

21. Tyson J, Burchfield J, Sentance F, Mize M, Uauy R, Eastburn J: Adaptation of feeding to a low fat yield in breast milk. Pediatrics 1992; 89: 215-220. 

22. Lukkainen P, Salo M, Nikkari T: Changes in the fatty acid composition of preterm and term human milk from 1 week to 6 months of lactation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18: 355-360. 

23. Uauy R, Mena P: Omega-3 Fatty acids in the perinatal period: Recommendation for neonatal nutrition. Clin Perinat 1995; 22: 157-175. 

24. Hachey DL: Benefits and risks of modifying maternal fat intake in pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 1994; 59: 454S-464S. 

25. Cherian G, Sim JS: Changes in the breast milk fatty acids and plasma lipids of nursing mothers following consumption of n-3 polyunsaturated fatty acid enriched eggs. Nutrition 1996; 12: 8-12. 

26. Atkinson SA, Alston-Mills B, Lönnerdal B, Neville MC. Mayor mineral and lonic Constitutens of Human and Bovine Milks. In: Handbook of Milk Composition. Robert G, Jensen D. Academic Press 1995: 593-619. 

27. Lönnerdal B, Zavaleta N, Kusunoki L, Lanata CF, Peerson JM, Brown KH: Effect of postpartum maternal infection on protein and trace elements in colostrum and early milk. Acta Paediatr 1996; 85: 537-542. 

28. Neville MC, Keller RP, Seacat J, Casey CE, Allen JC, Archer P: Studies on human lactation I. Within-feed and between-breast variation in selected components of human milk. Am J Clin Nutr 1984; 40: 635-646.

29. Morton JA: The clinical usefulness of brest milk sodium in the assessment of lactogenesis. Pediatrics 1994; 93: 802-806. 

30. Lang S, Lawrence CJ, Orme RLE: Sodium in hand and pump expressed human breast milk. Early Hum Develop 1994; 38: 131-138. 

31. Karra MV, Kirsley A, Galal O, Bassily NS, Harrison CG, Jerome NW: Zinc, calcium and magnesium concentration in milk from american and egyptian women throught the first 6 months of lactation. Am J Clin Nutr 1988; 47: 642-648. 

32. Zimmerman AW, Hambidge KM, Lepow ML, Greenberg RD, Stover ML, Casey CE: Acrodermatitis in breast-fed premature infants: Evidence for a defect of mammary zinc secretion. Pediatrics 1982; 69: 176-183. 

 33. Atkinson SA: Effects of gestational stage at delivery on human milk components. In: Handbook of milk composition. Robert G, Jensen De. Academic Press 1995: 222-234. 

34. Shanler RJ: Suitability of human milk for the low birth weight infant. Clin Perinatol 1995; 22: 207-222. 

35. Polberger SKT, Axelsson IA, Räihä NCE: Growth of very low birth weiht infants on varying amounts of human milk protein. Pediatr Res 1989; 25: 414-419. 

36. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, et al: Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants. Am J Clin Nutr 1996; 64: 142-151. 

37. Schanler RJ: Human milk fortification for premature infants. Am J Clin Nutr 1996; 64: 249-250. 

38. Schanler RJ, Abrams SA: Postnatal attainment of intrauterine macromineral accretion rates in low birth weight infants fed fortified human milk. J Pedaitr 1995; 126: 441-447. 

39. Raupp P, Kries R, Schiedlau D, Manz F: Biochemical evidence for the need of long-term mineral supplementation in an extremely low birth weigth infant fed own mother’s milk exclusively during the first 6 months of life. Eur J Pediatr 1990; 149: 806-808. 

40. Lucas A, Fewtrell MS, Davies PSW, Bishop NJ, Clough H, Cole TJ: Breastfeeding abd catch-up growth in infants born small for gestational age. Acta Paediatr 1997; 86: 564-569. 

41. Menella JA, Beauchamp GK: Maternal diet alters the sensory qualities of human milk and the nursling´s behavior. Pediatrics 1991; 88: 737-744. 

42. Vio F, Salazar G: Bases fisiológicas y nutricionales para una lactancia materna exitosa. Rev Chil Nutr 1993; 21: 19-32.