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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000300009 

IMAGENES CLINICAS

Caso clínico-radiológico para diagnóstico

 

Karla Moënne B.1

1.- Servicio de Radiología, Hospital Roberto del Río.

 

Caso clínico

Niña de 9 meses que es llevada al médico pediatra por presentar respiración ruidosa y escasa tos seca por alrededor de tres días de evolución, sin compromiso del estado general ni otra sintomatología de importancia. Al examen físico se encontró la paciente en buenas condiciones, afebril, sin dificultad respiratoria y con escasas sibilancias en la auscultación pulmonar. Se diagnosticó síndrome bronquial obstructivo y se indicó salbutamol, descongestionantes orales y control médico en una semana.

En el control, la madre relata que la niña ha estado mejor y al examen el pediatra pesquisa disminución del murmullo vesicular en base derecha y espiración prolongada. Se solicita una radiografía de tórax (figura 1) en proyecciones frontal (a) y lateral (b) con los siguientes diagnósticos: síndrome bronquial obstructivo, ¿atelectasia?

Figura 1a
Figura 1b
¿Cuál es el diagnóstico?

 

 

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

La figura 1, en especial la proyección frontal (1a), muestra una asimetría en la insuflación pulmonar, con mayor expansión y mayor transparencia del pulmón derecho con respecto al izquierdo, y desviación del mediastino hacia la izquierda. El resto del examen es por lo demás normal.

Estos hallazgos obligan a plantear la posibilidad de un cuerpo extraño no radioopaco o radiolúcido en la vía aérea, en este caso a derecha, con atrapamiento aéreo secundario por mecanismo de válvula. El examen se complementó con radioscopía de tórax, donde se observó desplazamiento del mediastino hacia la izquierda durante la espiración, lo que se corregía parcialmente con la inspiración.

Reinterrogada la madre en forma dirigida, recordó que la sintomatología de su hija había comenzado bruscamente después de caerse de espaldas. Con estos antecedentes se procedió a efectuar una broncoscopía rígida que permitió la extracción de un cuerpo extraño (fragmento de goma de un lápiz) desde el bronquio fuente derecho. Un control radiológico posterior (figura 2) muestra expansión pulmonar simétrica y el mediastino bien centrado.

Figura 2.

 

DIAGNÓSTICO

Cuerpo extraño endobronquial izquierdo (radiolúcido o no radioopaco).

 

DISCUSIÓN

El diagnóstico de cuerpo extraño (CE) endobronquial en el niño puede ser difícil y con frecuencia la historia clínica no aporta datos que sugieran aspiración, como inicio brusco de síntomas u otros síntomas relacionados, debido a que el evento agudo es habitualmente breve y puede haber sido olvidado o no presenciado por adultos.

Ante la sospecha clínica se debe solicitar una radiografía (Rx) de tórax, cuyos hallazgos serán diferentes si se trata de CE radioopaco o si este es radiolúcido o no radioopaco. Los CE radioopacos son visibles en la radiografía y los radiolúcidos por el contrario, sólo mostrarán hallazgos indirectos, dependiendo de su tamaño y localización en la vía aérea.

En la edad pediátrica, los CE de la vía aérea son con mucha mayor frecuencia radiolúcidos y comúnmente de origen vegetal. Si estos se alojan en un bronquio, la Rx muestra una alteración de la aireación pulmonar distal al bronquio afectado, que puede producir atrapamiento aéreo por mecanismo de válvula, ya que fisiológicamente el calibre bronquial es mayor en inspiración, por lo que el aire entra con facilidad y posteriormente queda atrapado por la obstrucción que produce el edema de la mucosa asociado al menor calibre bronquial, conduciendo a enfisema obstructivo. Este atrapamiento aéreo puede no ser evidente en una Rx de tórax, normalmente obtenida durante inspiración, ya que al inspirar el pulmón sano aumenta de volumen y contrarresta la presión determinada por el pulmón contralateral. En cambio, en espiración el pulmón sano disminuye de volumen, no así el pulmón afectado, lo que determina un desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. Por este motivo, cuando se sospecha un CE endobronquial, debe solicitarse Rx de tórax frontal en inspiración y espiración, además de la proyección lateral habitual o complementar el examen con radioscopía de tórax, donde serán fácilmente evidentes los cambios antes descritos. También puede ser de utilidad obtener Rx en proyección frontal, con decúbito lateral derecho e izquierdo, donde normalmente y por efecto de gravedad el pulmón de situación inferior, está menos insuflado con respecto al pulmón de situación superior; esto último no ocurre cuando el pulmón atrapa aire por un enfisema obstructivo. Este enfisema puede afectar un pulmón completo o sólo un segmento, dependiendo de la localización del CE.

Dependiendo del tamaño del CE, este puede también determinar una atelectasia pulmonar unilateral total o parcial (lobular, segmentaria, subsegmentaria), por obstrucción completa del bronquio comprometido. Si el CE es pequeño, puede alojarse en un bronquio distal, pasar desapercibido desde el punto de vista clínico y manifestarse más tardíamente con alteraciones locales, generalmente como una neumopatía recurrente focal, a veces con desarrollo de bronquiectasias. Mucho menos frecuente, aunque posible, es la expulsión espontánea al exterior del CE desde la vía aérea, en un acceso de tos.

Debe recordarse que en el niño mayor, al igual que en el adulto, los CE se alojan con mayor facilidad en el bronquio fuente derecho debido a su característica anatómica de mayor verticalidad, lo que no sucede en el lactante y en el niño menor cuyos bronquios son anatómicamente bastante simétricos por lo que los cuerpos extraños se alojarán indistintamente en ambos lados.

En general, debemos mantener un alto índice de sospecha para este diagnóstico, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico, ya que la evolución y el pronóstico dependerán en gran parte del tiempo de permanencia del CE en la vía aérea.

 

REFERENCIAS

1. Swischuk LE: Emergency Radiology of the acutely ill or injured child. Williams and Wilkins Co., USA, 1986: 113-122.        [ Links ]

2. Blazer S, Naveh Y, Friedman A: Foreign body in the airway: review of 200 cases. Am J Dis Child 1980; 134: 657-660.        [ Links ]

3. Reed MH: Radiology of airway foreign bodies in children. J Can Assos Radiol 1877; 28: 111-115.        [ Links ]

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