Patología mamaria

Ruth Schneider S.¹

 1. Hospital San Borja Arriarán, Unidad de Ginecología.

 

La patología mamaria en niñas y adolescentes corresponde aproximadamente al 13,5% de las consultas en los policlínicos de Ginecología Infantil y de la Adolescencia, dependientes de un Servicio de Pediatría. Afortunadamente a esta edad la patología maligna es absolutamente excepcional.

Para poder determinar si los hallazgos del examen físico son fisiológicos o patológicos, es indispensable tener muy claro lo que es o no normal.

A grandes rasgos podríamos agrupar la patología mamaria en: alteraciones del desarrollo, problemas de dependencia hormonal, infecciones, traumatismos y tumores.

ALTERACIONES DEL DESARROLLO

En el desarrollo embriológico alrededor de la sexta semana de vida intrauterina aparecen elevaciones epiteliales a lo largo de la "línea de la leche", entre la raíz del miembro superior y del inferior. En la inmensa mayoría estos esbozos desaparecen, excepto el principal, situado entre la tercera y la séptima costilla. Si persiste alguno de los otros tendremos la politelia y la polimastia (con o sin pezón). La primera es bastante frecuente (1 a 2% de la población general) y no tiene mayor importancia a menos que se ubique en zonas de roce o compresión. La polimastia puede existir en la axila e interpretarse como adenopatía o lipoma; tiene el inconveniente de crecer durante un embarazo o lactancia y si produce molestias físicas o psíquicas de importancia, se extirpa.

Si con los esbozos supernumerarios desaparece también el principal, tendremos la amastia, que es bastante rara. Con frecuencia forma parte del síndrome de Poland, asociado a ausencia del músculo pectoral mayor, de herencia autosómica recesiva. Hay casos adquiridos de ausencia de mama en los casos que a raíz de un nódulo mamario en una niña pequeña, correspondiente generalmente a una telarquia precoz, se ha efectuado una biopsia, extirpando totalmente el esbozo mamario. También puede observarse en niñas portadoras de un hemangioma mamario, tratadas con agujas de radio local en la primera infancia.

Es importante no confundir una telarquia asimétrica con una amastia unilateral. Es frecuente que el desarrollo mamario empiece en un solo lado y después de varios meses se inicie en el lado opuesto. Hay que tranquilizar a la madre explicando la normalidad de este fenómeno. Si el nódulo retroareolar mamario es firme, discoídeo, a veces sensible, sin alteraciones del pezón ni signos inflamatorios, debemos pensar en telarquia fisiológica si la niña es mayor de 8 años o telarquia precoz si es menor, y estudiarla como tal.

La asimetría mamaria generalmente va siendo menos aparente con el paso del tiempo, pero si al terminar el desarrollo, aproximadamente unos 5 años después de la telarquia, aún persiste en forma marcada, se puede indicar mamoplastia, ya que ningún tratamiento hormonal general o local va a lograr resultados satisfactorios permanentes. Lo mismo ocurre con las hipoplasias (con estudio hormonal normal) o las hipertrofias virginales, en que su causa no radica en una alteración hormonal sino en la cantidad de receptores de cada mama. Se debe explicar claramente el tiempo apropiado para la intervención, los riesgos (queloides, lactancia futura, etc.) y decidir en conjunto si se va a efectuar una mamoplastia de aumento o reductiva (en el caso de asimetrías). Si el médico, en un examen de rutina, nota una discreta asimetría mamaria con palpación normal, no debe mencionarlo ni llamar la atención sobre este fenómeno si es que la niña no se ha percatado, pues sólo conseguirá provocarle angustia por algo que no tiene importancia y cuya solución no es fácil.

 

PROBLEMAS DE DEPENDENCIA HORMONAL

Es muy frecuente que la recién nacida presente tejido glandular mamario retroareolar. Recordemos que el eje hipotálamo-hipófisis-ovario está activado al nacer y puede permanecer activado por varios meses y aun años. La hipertrofia mamaria de la recién nacida se observa en 32% de las niñas normales, dura aproximadamente 6 meses, pero en algunas puede persistir hasta el segundo año de vida y aún más. Es muy importante en caso de consulta por aumento de volumen mamario averiguar si lo presenta desde los primeros días, si ha sido progresivo y si se asocia con cambios de la coloración de la aréola. Hay que medir y anotar los diámetros y la copa del tejido glandular palpable, para poder comparar en controles posteriores. Si la telarquia es progresiva, se asocia a aumento rápido de talla, pubarquia o genitorragia, hay que efectuar estudio de pubertad precoz. Si la telarquia es estacionaria y no se asocia a aumento de talla o de edad ósea por sobre su canal de crecimiento, se puede observar y controlar cada tres meses. Esto es válido para toda la etapa prepuberal.

Se considera normal el inicio del desarrollo mamario desde los 8 años de edad, muchas veces unilateral o asimétrico. Puede haber mastodinia o prurito mamario, el que cesa cuando la mama adquiere mayor volumen. Si no aparece telarquia a los 12 años, se deben investigar antecedentes familiares de pubertad tardía, enfermedad crónica, desnutrición, disgenesia gonadal, síndrome de malaabsorción, etc., todos los cuáles se acompañan de retardo de talla.

La mastopatía fibroquística, displasia mamaria o cambios fibroquísticos de la mama adolescente sería debida al desbalance estrógeno-progesterona, con predominio absoluto o relativo del primero, lo que es propio de ciclos anovulatorios o con fase lútea insuficiente como sucede en los primeros años posmenarquia. Se manifiesta como engrosamientos cordonales o nódulos difusos, de tamaños variables, sensibles, que cambian de un ciclo a otro y que en general son más marcados en la semana previa a la menstruación. Esta entidad es responsable de la mayor parte de las masas encontradas en las mamas de las adolescentes. Es importante examinar a la paciente antes y después de una menstruación, dejando consignado tamaño y ubicación de los nódulos; así mismo se debe enseñar a la adolescente el autoexamen de mama. Ante cualquier duda se debe solicitar estudio ultrasonográfico de mama, que mostrará nódulos quísticos y fibrosos irregulares, con conductos galactóforos dilatados. La mamografía aporta poco en esta etapa de la vida, porque la mama adolescente es muy densa y fibrosa. Los casos muy intensos o incapacitantes se tratan con progesterona oral en la segunda mitad del ciclo durante 3 a 4 ciclos. En algunos casos se obtiene buenos resultados con el uso de extracto de centella asiática en dos dosis diarias durante algunos meses o con antiinflamatorios los días de mayor sintomatología. Algunos autores aconsejan el uso de antiprolactínicos, pero no se ha demostrado que la prolactina tenga algún papel en la génesis de los cambios fibro-quísticos de la mama adolescente.

La galactorrea es la secreción láctea por el pezón, espontánea o a la expresión de la aréola. No hay que confundirla con la secreción de las glándulas de Montgomery o con el pezón secretante, en que la secreción puede ser serosa, turbia, purulento o sanguinolento, y que pueden obedecer a distintas etiologías. Hay galactorreas hiperprolactinémicas y normoprolactínicas, así como también puede haber hiperprolactinemias sin galactorrea. Hay factores que estimulan la secreción de prolactina: estimulación mamaria en pacientes no embarazadas, irritación de nervios intercostales (cicatrices torácicas, herpes zoster, dermatitis, quemaduras, traumatismos, etc.), ansiedad, depresión severa, estrés, anestesia general, hipoglicemia, carreras extenuantes (maratón), drogas (anovulatorios, estrógenos, reserpina, clorpromazina, benzodiazepinas, cimetidina, antihistamínicos, marihuana, y en general los medicamentos que bloquean los receptores de dopamina). Otras causas importantes de galactorrea son el hipotiroidismo (con exceso de TRH), tumores hipofisiarios o hipotalámicos, síndrome de silla turca vacía, insuficiencia renal crónica y las idiopáticas. En una adolescente que consulta por galactorrea hay que hacer una anamnesis dirigida para descartar embarazo o aborto reciente, medicamentos, alteraciones menstruales, hipotiroidismo, alteraciones visuales, cefaleas, etc. Hay que realizar determinaciones de prolactina plasmática, estudio tiroideo, TAC de hipófisis e hipotá-lamo y en algunos casos RNM de esta zona. Mientras más alta sea la prolactina, más probabilidades que sea de causa tumoral.

 

INFECCIONES

Las infecciones mamarias pueden ocurrir desde el período neonatal: la compresión mamaria para extraer la secreción láctea de la crisis genital (normal) puede llevar a la formación de un absceso. En las adolescentes las infecciones mamarias son raras a menos que haya puntos de entrada como sarna impetiginizada, picadura de insectos o heridas de otro tipo (mordeduras, por ejemplo). Si hay formación de absceso el tratamiento es con antibióticos por vía general, calor local, y si se produce fluctuación, drenaje, teniendo cuidado de no destruir parénquima mamario, especialmente si se efectúa en un lactante menor. La obstrucción de un conducto galactóforo puede llevar a la formación de quistes y aun abscesos areolares crónicos, que pueden fistulizarse a la aréola. El tratamiento consiste en la extirpación del trayecto fistuloso, ya que el simple drenaje produce sólo mejorías transitorias, con tendencia a la recidiva. Sin embargo, hay abscesos asépticos que regresan con tratamiento médico y aun espontáneamente, razón por la cual no hay que apresurarse en indicar intervención quirúrgica antes de haber observado la evolución del cuadro.

 

TRAUMATISMOS

Una contusión de mama puede provocar un hematoma que se manifiesta por una masa poco definida, dolorosa y que demora varias semanas o meses en desaparecer. Es frecuente que a raíz de una traumatismo se pesquisen masas o nódulos preexistentes y se atribuyan a aquel; sin embargo, las características al examen físico y sobre todo su evolución harán el diagnóstico diferencial. Las contusiones y hematomas se tratan con compresas de hielo las primeras 24 horas y luego con compresas tibias y antiinflamatorios enzimáticos. Si hay heridas, especialmente mordeduras, se debe efectuar un buen aseo, suturar si fuera necesario y administrar antibióticos por vía general para prevenir infecciones.

 

TUMORES

El hallazgo de un nódulo mamario en una adolescente, especialmente si es único, debe ser evaluado cuidadosamente, ya que puede tratarse de una respuesta glandular al estímulo hormonal, caso en el cual una observación de varios días, antes y después de su menstruación, nos mostrará disminución y aun desaparición de la masa. Si persiste, es bien delimitado, de consistencia firme y movible, lo más probable es que corresponda a un fibroadenoma, que constituyen más del 90% de los tumores mamarios entre los 12 y 20 años de edad. El fibroadenoma juvenil gigante es poco frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su consistencia blanda y su crecimiento rápido. El tratamiento es quirúrgico, tratando de dejar ambas mamas del mismo tamaño.

Otro tumor mamario que se observa en las adolescentes, también raro, es el cistosarcoma filodes que se manifiesta por una masa mamaria que crece lento al principio pero que súbitamente crece muy rápido, alcanzando tamaños considerables, es multilobulado, bien delimitado, movible, no adherido a piel ni a planos profundos. El diagnóstico es histológico, y aunque la mayoría son benignos, hay variantes sarcomatosas.

No debemos olvidar que la mama puede ser sitio de metástasis o localización de tumores de tejido no mamario como linfomas de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemias, rabdomiosarcomas, neuroblastomas, etc. En los casos de leucemias, cuyo pronóstico y sobrevida hoy día es mucho mejor, después de muchos años puede aparecer la infiltración leucémica de mamas. Hay que estar atentos al resto de los signos que presente la niña. Como caso excepcional, tuvimos una niña de 10 meses de edad cuya primera manifestación de una leucemia fue el aumento de volumen mamario, interpretado al comienzo como telarquía precoz, pero la palidez y compromiso del estado general llevó a la sospecha diagnóstico.

El carcinoma mamario es extremadamente raro en niñas o adolescentes

 

REFERENCIAS

1. Fernández-Cid A: Patología mamaria infanto-juvenil. 1989. Salvat Editores 1989

2. Wesi K, Rescorla F, Scherle L, Grosfeld J: Diagnosis and treatment of symptomatic breast masses in the pediatric population. J Pediatr Surg 1995; 30: 182-186. 

3. Boothroyd A , Carty H: Breast masses in childhood and adolescence. Pediatr Radiol 1994; 24: 81-84.

4. Goldstein D: The breast Examination and lesions. En Emans J, Laufer M, Goldstein D. Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia, New York, Lippincot-Raven Publishers 1998: 587-609.

5. Schneider R: Patología mamaria. En: Winter A, Puentes R: Medicina Infantil. Santiago, Chile, MCD Publicidad y Computación 1991: 1234-1236.