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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000400012 

Enfoque de la hematuria en pediatría

Pregunta: ¿Cuál es el enfoque actual de la hematuria en pediatría?

Respuesta. La hematuria es uno de los hallazgos más frecuentes en el examen de orina, con una incidencia aproximada de 4 a 6% en niños asintomáticos de 6 a 15 años de edad. Su prevalencia baja a 1-2%, si en los casos positivos el examen se repite y el 0,5% persiste después de 6 meses. La hematuria puede ser macroscópica (más de 500 000 hematíes por minuto), o microscópica si sólo se detecta con una cinta reactiva o mediante el estudio del sedimento urinario con el microscopio. Se define como micro-hematuria persistente la presencia de sangre en tres exámenes de orina, realizados con una cinta colorimétrica y/o un examen microscópico, durante un período de dos a tres semanas. La prueba de screening de elección para detectar hematuria es la cinta reactiva para orina, impregnada con hidroperóxido de cumeno y tetrametilbanzidina. Estas cintas detectan cifras de hemoglobina libre tan bajas como 150 ug/l, que equivale a 5-20 eritrocitos intactos por mm3 de orina. Además de la hemoglobina proveniente de los eritrocitos, la hemoglobina libre y la mioglobina en la orina dan una reacción positiva en la cinta reactiva. Todo resultado positivo con cinta reactiva debe confirmarse con el examen microscópico de orina, el que además proporciona información acerca de otros elementos que pueden contribuir a un diagnóstico específico, tales como los leucocitos, cilindros, células epiteliales, cristales y bacterias. La orina de color rosado, rojo, café o negro, en un examen microscópico, puede no contener eritrocitos. Varios estados patológicos y la ingestión de algunas drogas y colorantes de alimentos pueden alterar el color de la orina, haciendo sospechar hematuria.

Los niños con hematuria macro o microscópica relacionada con signos o síntomas de enfermedad, son fácilmente identificados y está claramente establecida su evaluación. Sin embargo, los pacientes portadores de una hematuria microscópica asintomática habitualmente pasan inadvertidos a menos que se pesquisen por un examen de orina casual o a través de estudios poblacionales. La sencillez y el bajo costo del examen de orina hacen de él un buen procedimiento de pesquisa para uso sistemático en niños asintomáticos, en el nivel primario de atención. La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es efectuar un examen de orina en el momento del ingreso al colegio (4 a 5 años de edad) y una vez durante la adolescencia (11 a 21 años de edad).

Entre las causas de hematuria glomerular están las glomerulonefritis posinfecciosa aguda, membrano-proliferativa, rápidamente progresiva, al igual que glomerulopatías secundarias al lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schonlein Henoch, síndrome hemolítico urémico e infecciones crónicas. La nefropatía por IgA, la hematuria idiopática (benigna familiar o esporádica) y el síndrome de Alport son causas de episodios de macrohematuria recidivante.

El origen de la hematuria no glomerular puede ser infecciones (bacterianas, virales, tuberculosis), causas hematológicas (coagulopatías, trombocitopenia, enfermedad falciforme, trombosis de las venas renales), cálculos con o sin hipercalciuria o hiperuricosuria, anomalías anatómicas (congénitas, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores, traumatismo), el ejercicio y los fármacos.

Entre la principales causas de hematuria de comienzo monosintomático o aislada destacan por orden de frecuencia la hipercalciuria (definida como la relación calciuria/creatinuria (Ca/cr) en orina aislada en ayunas > 0,20 o calciuria de 24 horas > 4 mg/kg) responsable del 35% de los casos, correspondiendo a la hiperuricosuria al 5-20% de ellos; le sigue la nefropatía por IgA responsable del 26% y la hematuria familiar benigna en el 15%. La importancia de diferenciar el origen glomerular o extraglomerular de la hematuria monosintomática, radica en que define un campo de acción para el estudio y se evita la realización de exámenes innecesarios. Clásicamente, se ha considerado que la presencia concomitante de proteinuria, cilindros celulares y orina de color café, té o cola (en contraposición con el rojo brillante o rosado) sugieren causas glomerulares de sangramiento. La microscopía electrónica y de fase contrastada han permitido conocer la morfología de los hematíes, para distinguir formas de hematuria isomórficas y dismórficas según sean los glóbulos rojos homogéneos de aspecto bicóncavo (extraglomerular) o estén deformados en su membrana, presenten diversos tamaños o estén parcialmente destruidos (origen glomerular). Entre las dismorfias del glóbulo rojo se distingue el llamado eritrocito G-1 o acantocito, definido de manera específica como un hematíe con forma de rosquilla, con una o más vesículas citoplasmáticas, que sería altamente específico de hematuria glomerular de existir más de 5% de ellos.

Ha existido controversia en relación al porcentaje mínimo de hematíes dismórficos necesarios para clasificar una hematuria de dismórfica. La cifra más aceptada es de 20% de la totalidad de GR y se reconoce que hay formas mixtas. Además del examen de orina, una cuidadosa anamnesis y un examen físico completo pueden contribuir en forma muy importante a la localización del sitio de sangramiento. Es necesario investigar la duración y frecuencia de la hematuria, en relación a si los episodios van seguidos de períodos de hematuria microscópica o se resuelven por completo. Averiguar si el sangramiento compromete parte o todo el chorro miccional, ya que clásicamente se ha planteado que la sangre de la primera porción proviene de la uretra o próstata y que la del final, del cuello vesical. La hematuria que persiste durante toda la micción sugiere que su origen está en riñón, uréter o vejiga. La presencia de síntomas urinarios asociados a la hematuria, como la frecuencia y/o, urgencia miccional, disuria, dolor abdominal o en el flanco, son sugerentes de hematuria no glomerular, al igual que la presencia de coágulos. Por otra parte, la oliguria, el edema, la hipertensión y algunos síntomas de enfermedad sistémica como artritis, exantemas, o problemas respiratorios son más frecuentes en el compromiso glomerular. Es importante preguntar acerca de traumatismos, cuerpos extraños y abuso sexual. El antecedente familiar de nefrolitia-sis, insuficiencia renal crónica, infecciones urinarias, sordera o alguna nefropatía específica puede ayudar a enfocar la evaluación de laboratorio y la radiológica.

El examen físico puede aportar datos de gran importancia, desde la evaluación del peso y la talla, cuyo compromiso puede reflejar la existencia de algún proceso patológico crónico, hasta el hallazgo de signos de enfermedad sistémica con repercusión renal. Siempre es conveniente buscar señales de traumatismos, abuso, cuerpo extraño, genitales anormales y/o, masas abdominales.

Se puede concluir que un cuidadoso interrogatorio, examen físico y el examen de orina constituyen los pilares de la evaluación del paciente con hematuria (figura 1).



Figura 1: Diagrama de flujo para la evaluación de la hematuria.

El diagnóstico de hematuria monosintomática habitualmente requiere de un estudio de laboratorio, a realizarse por etapas dependiendo de cada paciente.

Etapa 1: En todos los pacientes con hematuria glomerular debe realizarse creatininemia, BUN, examen de orina, complemento C3-C4 y hemograma. Si la hematuria es isomórfica sin proteínas, realizar urocultivo, Ca/cr en orina y ultrasonografía abdominal.

Etapa II: Se procede con investigaciones específicas: ASO y ADNasa B, cultivo de piel y faringe si la anamnesis lo sugiere y la hematuria dura menos de 6 meses. Títulos de ADNA, ANA, ANCA, si se sospecha lupus, audiometría en síndrome de Alport e inmunoglobulina séricas en nefropatía por IgA. Estudio de coagulación si la historia lo sugiere. Para hematuria extraglomerular se debe repetir en forma sistemática el urocultivo, Ca/cr urinario y uricosuria.

La etapa III se reserva para el estudio por imágenes y los procedimientos invasivos. La indicación de exámenes radiológicos, de medicina nuclear y la evaluación urológica queda sujeta a los resultados de los exámenes previos y a la evolución del cuadro.

La biopsia renal está indicada en: macrohematuria persistente (> 6 meses), microhematuria persistente (> 12 meses), hematuria asociada a proteinuria, hipertensión arterial o compromiso de la función renal, hematuria asociada a enfermedad sistémica (LES, vasculitis, hipocomplementemia persistente) e historia familiar de nefritis. La referencia al especialista se recomienda en: historia familiar de sordera, de insuficiencia renal crónica o trasplante renal; episodios recurrentes de hematuria macroscópica; coexistencia de proteinuria importante, elevación del BUN o creatininenia y en compromiso sistémico (fiebre, artritis, rash).

REFERENCIAS

1. Feld L, Waz W, Perez L, JoseDh D: Hematuria. An integrated medical and surgical approach. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1191-1210.

2. Fogazzi G, Ponticelli C: Microscopic hematuria. Diagnosis and management. Nephron 1996; 72: 125-134.

3. Mahan J, Turman M, Mentser M: Evaluation of hema-turia, proteinuria, and hypertension in adolescents. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1573-1589.

4. Shane Roy: Hematuria. Pediatric Annals 1996; 25: 284-287.
DRA. MARÍA ANTONIA BIDEGAIN S.
Hospital Regional de Concepción,
Servicio de Pediatría.

 

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