SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.70 número4Manejo inicial de las quemadurasIntoxicaciones en pediatría: Manejo general índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000400015 

Etica en la atención de urgencia

Lionel Grez L.1

Por lo extenso del tema abordaremos en esta oportunidad solamente 4 aspectos relevantes de la ética en la práctica de atención de urgencia. En estos vamos a vincular la ética con el ordenamiento legal vigente: enfoque del análisis ético, principio de dicotomía, solicitud de consentimiento a los pacientes y desempeño de labores profesionales en servicios con insuficiencia de recursos.

Enfoque del análisis ético

La ética debe ser enfocada no como una vía para sancionar sino como una senda para llegar a ser más buenos, tener una mejor práctica profesional y lograr un mejor hacer en un sentido más elevado. Los comités, comisiones o departamentos de ética deben enfocar su actividad en buscar los mejores caminos del ser y del hacer, más que a constituirse en tribunales sentenciadores. Más que condenar, a través de sus pronunciamientos deben hacer ver las actitudes erradas a los colegas que las cometieron, siendo estos entonces los que se censuran en su fuero interno. Los departamentos de ética también deben pronunciarse sobre consultas realizadas por los colegas solicitando alguna orientación que les permita reunir otras opiniones para actuar mejor ante un determinado caso clínico.

Estas instancias de discusión ética no deben utilizarse para querellas pequeñas entre colegas o para ser convertidas en centros de poder.

Etico, legal y legítimo son tres términos interrelacionados pero no siempre equivalentes. No todo lo legal es ético, no siempre lo ético es legal, aunque hay que procurar que así lo sea y lo ético y lo legítimo debieran estar siempre unidos. Cuando lo ético y lo legal entran en conflicto, la correcta deontología indica que se debe procurar cambiar la ley como primera prioridad y no realizar recortes legales o éticos para acomodar una entidad a la otra.

Principio de dicotomía

En el diccionario de la Real Academia de la Lengua se define como: "práctica condenada por la recta deontología, que consiste en el pago de una comisión por el médico consultante, operador o especialista, al médico de cabecera que le ha recomendado un cliente". Este es el ejemplo de algo que siendo legal, no es ético: es legal dentro del contexto de un contrato tácito o explícito suscrito por ambas partes, quien refiere y quien recibe al paciente, sin embargo en el análisis ético vemos que la obligación del médico es prevenir la enfermedad de las personas o de la comunidad, procurar su mejoría, prolongar la vida con buena calidad de ella o en último término aliviar el sufrimiento, y es solamente por estas acciones que el profesional debe ser remunerado por quien recibe esos servicios. No es ético tener otras fuentes de ingreso derivadas de la atención de un paciente, pudiendo sí tener el médico como fuentes de ingreso otras actividades financieras en las cuales no se contraponen el interés del paciente con el del profesional. De acuerdo al principio de dicotomía, al recibir un porcentaje por examen realizado o paciente referido, queda la duda si la referencia o el examen solicitado pudieron ser requeridos por el beneficio económico que conlleva para el profesional o exclusivamente por el beneficio para el enfermo. Si bien la ética del profesional que refiere debe frenarlo de hacer referencias o derivaciones innecesarias, la sana práctica sugiere abstenerse incluso de que esta posibilidad exista.

Si un laboratorio trabaja con un alto nivel de calidad, los pacientes deben ser remitidos a él por el beneficio de ellos, y lo más probable es que dicho establecimiento no dé "participación" alguna al médico que solicita ahí sus exámenes. Por otra parte, un laboratorio con calidad inferior procurará atraer exámenes a través de estos pagos, ya que la calidad inherente de su trabajo no lo logra, y por lo tanto, al referir a pacientes a este tipo de centros se les obliga a realizarse análisis de calidad inferior.

Solicitud de consentimiento a los pacientes

El solicitar el debido consentimiento denota consideración del médico por el paciente al consultar y respetar su opción, y contribuye a legitimar la acción médica. Debe tenerse siempre presente que algunas personas no tienen discernimiento para optar, ya sea por ser menores de edad, o por presentar patologías agudas o crónicas que los privan de esta capacidad.

Al requerirse el consentimiento a un paciente o a sus familiares, los requisitos éticos que este debe cumplir son: ser informado, pertinente, renovado y formal. Al respecto cabe hacer presente que se debe comunicar detalladamente al paciente o sus familiares sobre su condición en términos comprensibles para su nivel cultural, debe requerirse autorización para el tratamiento o procedimiento a realizar y para las posibles complicaciones que es previsible pudieran derivar de él, debe ser requerido nuevamente a medida que progrese el tratamiento o la hospitalización, y debe ser manifestado por escrito como mínima formalidad con la firma de dos testigos, de los cuales uno debe formar parte del personal del establecimiento hospitalario y otro puede ser alguna persona relacionada con el paciente. El que uno de los firmantes sea funcionario del centro asistencial asegura que tiene algún entendimiento de aquello que está avalando con su firma, conocimiento que no tiene por qué tener el otro firmante en su sola calidad de familiar.

Si bien es evidente que lo óptimo es un documento notarial, no es menos cierto que ante la imposibilidad de realizar este trámite, no sólo la recta deontología sino también los tribunales de justicia conceden cierto valor al procedimiento alternativo antes señalado. Al respecto, la disposición legal contenida en el Decreto Nº 42 del 8 de febrero de 1988, publicado en el Diario Oficial en diciembre de ese año, que reglamenta el funcionamiento de los Servicios de Salud, señala en su artículo 105 inciso 3:

"Los profesionales tratantes deberán informar, en lo posible y cuando proceda, a los pacientes, a sus representantes legales o los familiares de aquellos, sobre el diagnóstico y el pronóstico probable de su enfermedad, las medidas terapéuticas o médico-quirúrgicas que se les aplicarían y los riesgos que estas o su omisión conllevan, para permitir su decisión informada así como las acciones preventivas que correspondan al paciente o a su grupo familiar. En caso de negativa o rechazo a procedimientos diagnósticos o terapéuticos por parte del paciente o sus representantes deberá dejarse debida constancia escrita en un documento oficial del servicio".

Si bien existe una obvia limitante a la solicitud de consentimiento por la naturaleza misma del trabajo de urgencia, no es menos cierto que en la mayor parte de los casos aquella puede y debe ser requerida.

¿Como proceder ante la negativa válida y formal de un paciente adulto a someterse a un determinado tratamiento o procedimiento? En caso de que sus efectos o resultados sean de un beneficio marginal para el paciente, debe respetarse la decisión de este; en caso de que los efectos y resultados sean ampliamente beneficiosos, puede presentarse un recurso de protección por parte del establecimiento o del profesional involucrado ante la Corte de Apelaciones respectiva, la cual debe resolver dentro de las 24 horas de haberlo recibido; mientras este recurso no se resuelva, debe respetarse la decisión del paciente. Generalmente la corte falla a favor del paciente adulto si este es legalmente capaz.

En los casos que el paciente es menor de edad o no tiene discernimiento, existe la obligación de presentar el recurso de protección previamente señalado, pero en caso de tratarse de una situación de extrema urgencia hay jurisprudencia al respecto para proceder de inmediato. La jurisprudencia constituye el conjunto de sentencias de los tribunales y doctrinas que ellas contienen, referidos a casos similares, que si bien son aplicables solamente a esos casos, constituyen un marco general de referencia que sirve de orientación en situaciones homologables a futuro.

Existen varias resoluciones al respecto de las cuales mencionaremos sólo dos:

– La IV Sala de la Corte Suprema el 9 de mayo del 92 dictaminó que entre el derecho a la vida y la libertad de conciencia, ambos derechos garantizados por la Constitución, debía prevalecer el primero, en referencia a un caso ocurrido en Copiapó en un paciente con hemorragia digestiva alta, en que tanto este como sus familiares se oponían a la administración de una transfusión sanguínea.
– La Corte de Apelaciones de Santiago, por su parte, resolvió el 24 de septiembre de 1991 un recurso de protección presentando por el Servicio de Salud Occidente, en favor de un recién nacido que se pensó requeriría de una transfusión sanguínea por incompatibilidad Rh, rechazando el recurso solamente porque el grupo sanguíneo con que resultó nacer no era incompatible con el de la madre, pero estableciendo que de no haber sido así se debía adoptar "todas las medidas que tiendan a preservar y resguardar la vida del que está por nacer".

Desempeño de labores profesionales en servicios con insuficiencia de recursos

La insuficiencia de recursos aquí señalada, puede referirse a recursos materiales o humanos, y entre estos últimos a personal profesional o no profesional. Aparentemente, no hay conflicto ético si hay insuficiencia de recursos, pues se debe brindar la mejor atención posible con los recursos de que se dispone. Sin embargo, la obligación primaria del médico es velar por la salud de las personas, desde la protección a la curación o alivio de su dolencia, y al tener el colega conciencia de que en ese determinado lugar en que él labora se somete a riesgo a los pacientes por no contar con los medios que suponiendo el enfermo que allí existen lo motivan a concurrir a ese establecimiento, debe procurar subsanar esta situación en lo que a él compete. Los métodos éticamente aconsejables para este fin son: representar la situación a la autoridad superior por escrito, en forma respetuosa, constructiva, y con sugerencias concretas de solución; procurar derivar a los pacientes a un establecimiento con mejor implementación y contribuir a establecer un mecanismo expedito para que ello se realice en otras situaciones similares que surjan en el futuro; influir sobre las autoridades gubernamentales o sobre la comunidad directamente vinculada al establecimiento asistencial a través de la organización gremial respectiva (Colegio Médico) u otras organizaciones comunitarias para que sean esas instancias, gobierno o beneficiarios, los que procuren la solución del problema; finalmente renunciar a seguir desempeñándose en un servicio que pone en riesgo la vida de las personas cuando se hayan agotado todas las instancias anteriormente señaladas.

1. Presidente Comité de Maltrato Infantil, Sociedad Chilena de Pediatría. Jefe Departamento Clínica Forense, Dirección Nacional Servicio Médico Legal, Ministerio de Justicia.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons