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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000400016 

Intoxicaciones en pediatría. Manejo general

Enrique Paris M.1

Aproximadamente el 7% de las consultas pediátricas de urgencia son consecuencia de intoxicaciones. Sólo en el gran Santiago se producen anualmente unas 700 000 consultas de urgencia en pediatría, de las que 49 000 corresponden a intoxicaciones.

No todos los intoxicados ameritan una hospitalización, datos estadísticos muestran que sólo se hospitalizan 7% de los pacientes que consultan por este motivo, habitualmente en los Servicios de Cuidado Intensivo Pediátrico como consecuencia de la gravedad de los cuadros clínicos o por la necesidad de monitorizar estrechamente a estos pacientes.

En los países en los que se han desarrollado planes de educación y prevención de las intoxicaciones, se ha logrado reducir estas hasta en 50% e incluso algunas han desaparecido. Junto a esto se han reducido hasta en 60% las consultas de urgencia por esta causa, por lo que el primer y principal tratamiento de las intoxicaciones consiste en la educación y en la prevención.

La intoxicación en pediatría puede deberse a un accidente, a un error médico, o por abuso o intento suicida en los adolescentes; debe existir la posibilidad inmediata de contactarse desde el hogar con un Centro de Información Toxicológica que, mediante el teléfono, dé instrucciones precisas a los padres o a los encargados del niño, a fin de instaurar una terapia eficiente y segura que comience en el hogar, o a fin de aconsejar el inmediato traslado del paciente al Servicio de Urgencia más cercano para su manejo. En nuestro medio funciona el Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica de Chile (CITUC) que atiende las 24 horas, inclusive sábados, domingos y festivos, y su teléfono es el (02) 6353800.

Los estudios de grandes grupos de pacientes intoxicados revelan que la vía más importante de entrada de los tóxicos es la digestiva (87% de las intoxicaciones ocurren por ingestión), por lo cual nuestra terapia debe estar dirigida a evitar la absorción del tóxico ingerido. En la estadística del CITUC, la vía más importante de intoxicación es la ingestión, y con un volumen de 21 000 llamadas en 36 meses de funcionamiento encontramos que la edad más frecuente es entre 1 y 5 años de vida, con igual proporción de hombres y mujeres. La causa más frecuente de intoxicación son los medicamentos, entre los cuales destacan en primer lugar las benzodiazepinas, luego están los productos de uso frecuente en el hogar entre los que destaca el cloro y la parafina, la cual produce un severo daño al sistema respiratorio. En tercer lugar están los productos fitosanitarios, los órganos fosforados en primer lugar, seguidos por los raticidas.

Las llamadas por motivo de intoxicaciones provienen fundamentalmente de los hogares (60%), y el 40% restante proviene de los centros de salud estatales o privados. Se reciben llamadas de todo el país, alcanzando las llamadas de larga distancia el 10% del volumen total.

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Al diagnosticar una intoxicación deberemos actuar asegurándonos mantener con vida al paciente, ya que lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico. Se procederá a controlar los signos vitales, observar su respiración, estableciendo la secuencia del ABC de la reanimación:

A. Vía aérea permeable, aspiración de secreciones
B. Respiración del paciente
C. Circulación. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si están ausentes iniciar inmediatamente la reanimación con masaje cardíaco y respiración boca a boca.

Si el paciente está consciente y coopera se debe iniciar la secuencia de tratamiento de la intoxicación. Identificar en lo posible el tóxico, y si está identificado planificar la terapia específica. Para identificar el tóxico es muy importante la anamnesis y el examen físico, ya que los análisis de laboratorio generalmente informan en forma tardía el tipo de tóxico que causó la patología. Para orientarse en el tipo de tóxico es muy útil manejar los síndromes tóxicos (tabla 1).

Tabla 1

Tóxico
Antagonista
Dosis

Morfina o derivados Naloxona  0,03 mg/kg IV
Benzodiazepinas  Flumazenil 0,3 mg IV (máx.1 mg IV)
Organos fosforados PAM  25 a 50 mg/kg IV pasar en l5 a 20 min
  Atropina 0,01 mg/kg IV o hasta atropinizar
Fenotiazinas Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV
Metahemoglobinemia Azul de metileno 1 a 2 mg/kg IV
Paracetamol N acetil cisteína 140 mg/kg oral dosis carga y luego 70 mg/kg oral c/4 h por 17 veces

El ABC del tratamiento de las intoxicaciones es:

A. Evitar la absorción del tóxico
B. Favorecer la adsorción del tóxico
C. Facilitar la eliminación del tóxico
D. Antagonizar el tóxico

A.  Evitar la absorción del tóxico

Una vez hecho el diagnóstico en base al cuadro clínico y la sospecha del examinador, o en base a la información obtenida por la persona que ha sorprendido al niño, debe iniciarse de inmediato el tratamiento. La primera fase de este es evitar la absorción del tóxico, y para cumplir con este objetivo debemos practicar el vaciamiento gástrico, el cual puede ser efectuado mediante el jarabe de ipeca, el lavado gástrico o la utilización de apomorfina.

a.  Jarabe de ipeca

Existen evidencias científicas de que el método más efectivo y con menos efectos adversos es el jarabe de ipeca. Este jarabe se obtiene a partir del elixir de ipeca (muy concentrado y peligroso para ser usado en el tratamiento de las intoxicaciones), obtenido de la raíz de una planta de la zona tropical de América del Sur, la ipecacuana; las substancias químicamente activas son la emetina y la cefalina, que producen vómito al estimular el piso del cuarto ventrículo (centro del vómito) y por un efecto directo sobre la pared del estómago. El vómito se produce en el 95 a 97% de los casos con un tiempo de latencia entre la ingesta de ipeca y aparición del vómito de aproximadamente 18 minutos.

La dosis recomendada es de 10 ml para los pacientes de 6 meses a 5 años, 15 ml entre los 6 y los 10 años y 30 ml para los pacientes mayores de 10 años. Si a los 20 minutos no se obtiene una respuesta adecuada se puede indicar una segunda dosis.

Las contraindicaciones a su uso son las mismas contraindicaciones a la inducción del vómito, es decir, compromiso de conciencia, ingesta de substancias caústicas (ácidos o álcalis), intoxicaciones por substancias que comprometan rápidamente el sistema nervioso central y la ingesta de hidrocarburos alifáticos.

b. Lavado gástrico

Si con el jarabe de ipeca no se logra vaciar el estómago, debe practicarse el lavado gástrico, procedimiento de riesgo por aspiración, perforación, o paso de exceso de líquido al intestino delgado con aumento de la superficie de absorción, y que debe ser practicado por una persona con instrucciones precisas. El volumen de lavado gástrico debe ser de 15 ml por kilo de peso, y deben llevarse a cabo tantos lavados como sea necesario para "limpiar" el estómago. El líquido a utilizar debe ser suero fisiológico o glucosalino (glucosa al 5% con fisiológico en partes iguales) para evitar la aparición de hiponatremia e intoxicación acuosa.

c. Apomorfina

Con este medicamento se obtienen excelentes resultados, pero tiene el inconveniente que es un depresor del sistema nervioso central. La dosis a usar es de 0,1 mg/kg y para emplearla debe contarse con el antídoto naloxona, en dosis de 0,05 mg/kg.

B.  Favorecer la adsorción del tóxico

El adsorbente por excelencia es el carbón activado, el que se obtiene al someter al carbón vegetal a un flujo de substancias oxidantes y aire a alta temperatura, lo cual permite separar las moléculas de carbón dejando "grandes" espacios entre ellas y produciendo verdaderos orificios en la estructura del carbón, lugares en los cuales va a adsorberse el tóxico. Se da a beber disuelto en agua o jugo, o se coloca por sonda nasogástrica. La dosis es de 2 a 3 g por kg de peso del paciente.

Esta substancia puede darse también en forma continua y se ha demostrado que existe una verdadera "diálisis" enteral, ya que permite crear una gradiente de concentración entre la del tóxico en la circulación enteral y el lumen intestinal, atrayendo la substancia tóxica hacia el intestino y siendo atrapada esta por el carbón activado, el que se elimina junto a las heces. Para favorecer la eliminación del carbón se aconseja agregar sulfato de magnesio oral en dosis de 250 mg/kg.

Se utiliza igualmente en forma continua por haberse demostrado que logra reducir la vida media en sangre de substancias como los barbitúricos, las teofilinas, digitálicos, propoxifeno, los antidepresivos tricíclicos y los salicílicos.

C.  Facilitar la eliminación del tóxico

Para facilitar la eliminación del tóxico existen medidas tan simples como quitar las vestiduras del paciente, como en el caso de los órganos fosforados, o lavar prolijamente la piel y mucosas en el caso de los insecticidas. Otra medida es retirar al paciente del ambiente tóxico, como por ejemplo monóxido de carbono, gases tóxicos o radiaciones tóxicas.

Si el tóxico ha sido absorbido, circula en la sangre o está en los tejidos del paciente, puede contribuirse a la eliminación mediante la diuresis forzada y alcalina, como ocurre con los barbitúricos y salicílicos, o puede procederse a la quelación, como en el caso del arsénico o el plomo, tratamiento que debe llevarse a cabo con el paciente hospitalizado y en un centro especializado.

D.  Antagonizar el tóxico

Por último podemos en ciertos casos antagonizar el tóxico, pero existen antagonistas sólo para algunas substancias (tabla 1). Estos antagonistas deben conocerse y mantenerse a mano en los Servicios de Urgencia, lugar al que concurren o deben ser derivados los intoxicados.

1. Departamento de Pediatría, Universidad Católica de Chile.

REFERENCIAS

1. Acute Poisoning. Smith’s. The critically III children. Third Edition. W.B. Saunders Company. 1985.         [ Links ]

2. Poisoning. Issues in pediatric critical care. Critical Care Clinics October 1988, W.B. Saunders Company.         [ Links ]

3. Paris E: Prevención y tratamiento general de las intoxi-caciones. En: Pediatría, Meneghello 4ª ed. Editorial Mediterráneo. Santiago Chile, Meneghello, Fanta, Paris, Rosselot Editores 1991.

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