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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000500004 

Prevención de deficiencia de hierro 
en lactantes de bajo peso de nacimiento: 
comparación de dos métodos de administrar hierro

Ernesto Ríos L.1; Virginia Vega B.2; Patricia Chadud M.3; Gloria Romero D.1

Resumen

97 lactantes de bajo peso de nacimiento fueron seguidos en forma prospectiva desde los 3 hasta los 12 meses de edad, para comparar dos formas de administrar hierro. El grupo A recibió una leche fortificada con sulfato ferroso y ácido ascórbico que suministra Fe++ en dosis de 2,5 mg/kg/día, en el volumen de leche diario. El grupo B recibió una leche similar, pero sin fortificación, y se agregó sulfato ferroso medicinal (Fe++ 2,5 mg/kg/día) en una o dos dosis. Se compararon parámetros de nutrición de hierro en ambos grupos con la prueba t student. Resultados: al inicio, y a los 3 meses de estudio, se observaron valores hematológicos similares en ambos grupos para hemoglobina, saturación de transferrina y ferritina, en tanto que la protoporfirina tuvo un valor significativamente más alto en el grupo A. A los 6 - 9 y 12 meses se observó un valor significativamente mayor de hemoglobina y saturación de transferrina en el grupo A, en tanto que la protoporfirina a los 6 meses fue igual y a los 9 y 12 meses tuvo un valor significativamente menor en el grupo A. La ferritina fue similar durante todo el estudio en ambos grupos. Estos hallazgos indican una mejor nutrición de hierro para el grupo A de leche fortificada con hierro. En el grupo B de hierro medicinal hubo una progresiva disminución en la administración del medicamento a medida que el estudio progresaba, indicando que no es un procedimiento adecuado para suministrar hierro por un período prolongado de tiempo. Los resultados también muestran que la dosis de Fe++ debe ser aumentada antes de los 6 a 9 meses de edad, para evitar carencia de hierro en un subgrupo de lactantes de bajo peso de nacimiento.
(Palabras clave: Hierro, suplementación, lactantes, bajo peso nacimiento.)
 

Comparison of 2 methods of prophylactic iron
administration in low birth weight babies

97 low birth weight babies were prospectively studied from 3 to 12 months of age. Group A received an iron fortified formula with ferrous sulphate and ascorbic acid with a dose of 2.5mg/kg/day of iron in their daily feed. Group B received a similar formula but not fortified, iron 2.5mg/kg/day in the form of ferrous sulphate was added in 1 or 2 doses. Using the t-test iron nutritional parameters were compared between groups A and B. Results: At 3 months the values for haemoglobin, transferrin saturation and ferritin were similar, the protoporphyrins were significantly higher in group. A. At 6-9 months and 12 months significantly higher values for haemoglobin and transferrin saturation were observed in group. A, while protoporphyrins were similar at 6 months, but significantly lower at 9 and 12 months in group A. The ferritin had similar values in all the study. A better iron nutrition was obtained in group A receiving the iron fortified formula, while in group B compliance decreased as the study progressed, demonstrating that it is an inadequate method of giving iron for prolonged periods. The results indicated in a subgroup of low birth weight infants aged less than 9 months higher doses of iron were necessary to treat iron deficiency.
(Key words: Iron, supplementation, babies, low birth weight).

Durante los dos primeros años de la vida, está establecido el alto requerimiento de hierro de los lactantes de bajo peso de nacimiento1, situación que se debe a las escasas reservas de hierro (Fe++) en el sistema retículo-endotelial en el momento del nacimiento, ya que este se almacena durante el tercer trimestre de embarazo2. Por otra parte el lactante de bajo peso de nacimiento tiene una mayor velocidad de crecimiento durante el primer año de vida, lo que significa un mayor desarrollo de masa muscular y de volumen circulante en relación al peso corporal, en un menor período de tiempo. Es sabido que la mioglobina y la hemoglobina tienen un alto contenido de hierro, por lo tanto se produce un alto requerimiento de hierro en un plazo fijo de tiempo para adquirirlo, todo esto en un paciente con reservas de hierro exhaustas1; todas estas circunstancias llevan a que el lactante de bajo peso de nacimiento, en comparación con el lactante de término, presente con mucho mayor frecuencia carencia de hierro3.

Debe destacarse que la leche prácticamente no contiene hierro, y que los alimentos que lo contienen se administran desde los 5 o 6 meses de edad, principalmente a través del hierro hemínico de las carnes de vacuno, de ave y de pescado4. Sin embargo la ocurrencia frecuente de carencia de hierro, a pesar de una buena alimentación5, ha llevado al concepto de que en los lactantes debe administrarse hierro adicional desde los primeros meses de vida y durante todo el primer año3, lo cual puede realizarse a través de la fortificación con hierro de un alimento recibido con frecuencia, como pueden ser la leche o los cereales, pero también puede ser indicado como un medicamento o hierro medicinal6.

La indicación de hierro adicional puede ser discutida en el lactante de término, pero es definitivamente obligatoria en el lactante de bajo peso de nacimiento. La dosis administrada por vía oral para prevenir la deficiencia de hierro fluctúa entre 2 y 3 mg de hierro elemental (Fe++) por kilo de peso y por día7.
El propósito de este estudio fue evaluar dos métodos de administración de hierro, para prevenir su deficiencia, en lactantes de bajo peso de nacimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se efectuó un estudio prospectivo aleatorio desde los 3 y hasta los 12 meses de vida en 130 lactantes de bajo peso de nacimiento, incorporados desde un policlínico de control de lactantes de bajo peso de nacimiento de una unidad neonatal de un hospital público de la ciudad de Santiago, en un período de 22 meses. Los lactantes se incorporaron al cumplir 3 meses de edad calendario al grupo A o B de acuerdo al azar y en forma sucesiva.

Antes del ingreso al estudio, se realizó una historia clínica y un examen físico a cada uno de los lactantes, excluyendo a los pacientes que habían tenido una transfusión de sangre total, de glóbulos rojos o una exsanguinotransfusión, incompatibilidad sanguínea Rh o ABO, hemorragia, parto múltiple, malformaciones congénitas mayores (renal, cardíaca, digestiva, múltiple), y un domicilio fuera del área del hospital.

65 lactantes fueron alimentados con una leche acidificada y fortificada con hierro en forma de sulfato ferroso, además contenía vitaminas C, A y D (grupo A). La leche era en polvo con 26% de materia grasa y se administró en una dilución al 10%, además se agregó 7% de hidratos de carbono en forma de maicena y azucar. Una vez preparada, cada litro suministraba hierro elemental 15 mg, vitamina C 100 mg, vitamina A 1 500 UI y vitamina D 400 UI8. Cada lactante recibió 150 ml/kg/día de esta leche desde los 3 hasta los 12 meses de edad; con este volumen, los lactante recibieron una fortificación de Fe++ de 2,5 mg/kg/día.

Otros 65 lactantes recibieron la leche habitual suministrada por el Servicio Nacional de Salud del país, que es una leche entera usada en la misma dilución y con el mismo agregado de hidratos de carbono, pero sin hierro ni vitaminas (grupo B). Como los lactantes de bajo peso de nacimiento requieren administración de hierro, este grupo recibió sulfato ferroso medicinal (Fer-in-Sol®) en gotas, equivalente a Fe++ 2,5 mg/kg/día, en 1 o 2 dosis, desde los 3 hasta los 12 meses de edad.

Los dos grupos iniciaron la alimentación con sólidos a los 4 meses de vida, siguiendo ambos las mismas indicaciones del Servicio Nacional de Salud.

Durante el estudio los lactantes fueron controlados mensualmente en policlínico por médico o por enfermera universitaria, examinados, pesados y medidos. Además fueron periódicamente visitados en sus casas por enfermera universitaria, para observar si se cumplían las indicaciones respectivas, efectuando al menos 6 visitas por cada niño.
A los 3, 6, 9 y 12 meses de edad se efectuaron los siguientes exámenes de laboratorio: concentración de hemoglobina (Hg)9, hierro sérico (Fe), capacidad total de combinación de hierro de la transferrina (TIBC), saturación de transferrina (ST)10, protoporfirina eritrocitaria libre (PEL)11 y ferritina sérica (FS)12. Las muestras fueron obtenidas en ayunas, por punción venosa antes de las 11 AM.

Estos exámenes miden las etapas fundamentales del metabolismo del hierro; así la FS es la medición de los depósitos de hierro del organismo y su valor normal en los lactantes es > 10 mcg/l. Las mediciones de Fe, TIBC y la relación entre ambos (ST) miden la proteína trasportadora de hierro en la sangre y su % de saturación, siendo la ST el parámetro más importante, con un valor normal en lactantes de 3 9%. Al producirse una deficiencia de hierro en el organismo, este valor cae antes de aparecer anemia (eritropoyesis deficiente en hierro). La PEL mide el exceso de protoporfirinas en el glóbulo rojo que está sintetizando hemoglobina en la médula ósea, es una medición metabólica de la relación entre hierro y protoporfirinas, aumentando al existir una eritropoyesis deficiente en hierro, con un valor normal en lactantes 2 120 mcg/dl de glóbulos rojos. Finalmente la concentración de hemoglobina mide la etapa final de carencia, con una anemia ferropriva. Los valores normales en lactantes de bajo peso de nacimiento son los siguientes: 3 meses Hg 3 8,5 g/dl, 6 meses Hg 3 10,5 g/dl, 9 y 12 meses Hg 3 11,0 g/dl3, 13, 14.

Durante el período de estudio algunos lactantes fueron excluidos del protocolo por cualquiera de las siguientes causas: decisión voluntaria de la madre, cambio de domicilio del área del policlínico, incumplimiento serio de los requisitos del estudio y presencia de anemia moderada definida como Hb < 9 g/dl a los 6 meses, Hb < 10 g/dl a los 9 o 12 meses de edad3, 13, 14.

El análisis estadístico se efectuó por la prueba t Student, y en el caso de la ferritina, después de la transformación a escala logarítmica donde se obtiene una distribución de Gauss normal.
Este estudio fue aprobado por el comité institucional de investigación y ética. El consentimiento informado fue obtenido en todos los casos.

RESULTADOS

En el análisis final se incluyen 97 lactantes, ya que 16 fueron excluidos del grupo A y 17 del grupo B, por alguna de las causales señaladas. Ocasionalmente, debido a problemas técnicos, algún examen de laboratorio no se pudo realizar.
Las características iniciales de los grupos están descritas en la tabla 1, existiendo una diferencia significativa por azar solo en el parámetro PEL.

Los pesos promedio y desviación estándar del grupo total a diferentes edades fueron los siguientes: nacimiento: 1 835 g (± 251), 3 meses: 4 148 g (± 621), 6 meses: 6 216 g (± 787), 9 meses: 7 454 (± 861) y 12 meses: 8 560 g (± 1 065), revelando una adecuada alza ponderal de los lactantes durante el estudio.
Los valores hematológicos obtenidos en ambos grupos de estudio a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad se observan en las figuras 1, 2, 3 y 4. La Hg y la ST no mostraron diferencias entre los dos grupos a los 3 meses, pero a los 6, 9 y 12 meses de edad se observó una diferencia significativa en favor del grupo A, con leche fortificada, indicando una mejor nutrición de hierro en este grupo.


Figura 1: Concentración de hemoglobina ( ± 1 error estándar de la media EEM) en diferentes edades, en 2 grupos de lactantes de bajo peso de nacimiento.
  


Figura 2: Saturación de la transferrina ( ± 1 EEM) en diferentes edades, en 2 grupos de lactantes de bajo peso de nacimiento.
 

Figura 3: Protoporfirina eritrocitaria libre ( ± 1 EEM) en diferentes edades, en 2 grupos de lactantes de bajo peso de nacimiento.
 

Figura 4: Ferritina sérica ( geométrico ± 1 EEM) en diferentes edades, en 2 grupos de lactantes de bajo peso de nacimiento.

Tabla 1
Características de los lactantes al inicio del estudio: 3 meses
 

n
Peso (g)
HG (g/dl)
ST %
PEL (µg/dl)
FS (µg/dl)

Grupo A 
Grupo B 
65 
65 
4 139 (656) 
4 157 (586) 
10,1 (1,1) 
10,2 (0,9) 
15,4 (8,7) 
13,9 (6,8) 
130* (47) 
112* (38) 
36 (19-67) 
37 (17-82) 

Valores en paréntesis corresponden a 1 DE, *p < 0,05. 

La PEL tuvo a los tres meses un valor significativo más elevado en el grupo A, que iniciaría la leche fortificada, indicando que una medición metabólica de nutrición de hierro por azar, estaba más comprometida en este grupo. Sin embargo a los 6 meses esta diferencia desapareció y a los 9 y 12 meses de edad es significativamente menor en el grupo A. Este resultado añade un mejor tercer parámetro de nutrición de hierro al grupo A alimentado con leche fortificada con hierro y ácido ascórbico.

La ferritina sérica mostró durante todo el seguimiento valores similares en ambos grupos; inicialmente tuvo el descenso normal entre los 3 y 6 meses y luego la mantención en niveles bajos a los 9 y 12 meses de edad.

Los valores de TIBC por azar tuvieron una diferencia significativa a los 3 meses de edad; en el grupo A el TIBC tuvo un 421 ug/dl ± 82 (1 DE) y en el grupo B fue en 0 389 ug/dl ± 76 (1 DE) con p < 0,05, mostrando una peor nutrición de hierro en el grupo A. Esta diferencia estadística desaparece en el control de los 6 meses, observándose en el grupo A un TIBC de 438 ug/dl ± 61 (1 DE) y en el grupo B de 436 ug/dl ± 71 (1 DE). Esta evolución del TIBC se correlaciona con lo descrito para la PEL.

DISCUSIÓN

El mejor resultado en la nutrición de hierro fue evidente en el grupo A que recibió leche fortificada con hierro y ácido ascórbico, diferencia que se acentúa al progresar el estudio. Por otra parte, 3 parámetros con alta significación estadística entre los grupos y que miden diferentes etapas del metabolismo del hierro, dan mayor realce al mejor resultado obtenido con la leche fortificada. En el metabolismo del hierro del lactante siempre hay una necesidad urgente de incorporar y formar la hemoglobina2, motivo por el cual no queda un remanente para incluir en los depósitos, lo cual explica la evolución de la ferritina siempre en valores bajos y sin diferencia entre los 2 grupos.

La pregunta que surge es cómo explicar la diferencia señalada: uno y otro son similares en sexo, peso, nivel socioeconómico, número de controles clínicos y de visitas domiciliarias. Ambos grupos recibieron sulfato ferroso en la misma dosis diaria por kilo de peso, con estudios previos de absorción de hierro similares, la leche fortificada tiene una absorción promedio de Fe++ de 10% a 12%8, en tanto que el sulfato ferroso medicinal tiene una absorción de hierro en el nivel del 10%15, estudiadas con el método doble isotópico. Varios estudios previos han mostrado que el hierro de leches fortificadas se absorbe en un nivel similar al hierro medicinal16. Estudios recientes con técnicas de isótopos estables de hierro han demostrado una absorción similar de hierro en leche fortificada versus suplemento medicinal17, 18, lo que también ha sido comprobado en lactantes de bajo peso de nacimiento a los 2 meses de edad19.

La diferencia básica entre los 2 grupos es la forma como se suministró el hierro. A los lactantes que recibieron leche fortificada se les administró el hierro en su alimento natural dividido en 3 a 5 pequeñas dosis durante el día. En tanto, el hierro medicinal fue recibido en 1 o 2 dosis diarias, teniendo un sabor agradable y buena recepción por los lactantes; por ser un producto medicamentoso dado por un largo período de tiempo, las madres olvidan con frecuencia administrarlo, problema que fue constatado por la enfermera en las visitas domiciliarias y fue acentuándose a medida que se iba prolongando el tiempo del estudio.

Otro elemento de análisis es la dosis de hierro elemental administrada: ¿es suficiente dar Fe++ 2,5 mg/kg/día a lactantes de bajo peso de nacimiento, con mayor velocidad de incremento de peso y por lo tanto con mayores requerimientos de hierro durante el primer año de vida? Después de terminado el estudio, se hizo evidente que la dosis de hierro debe ser mayor en un subgrupo de lactantes de bajo peso de nacimiento, afirmación respaldada por la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro al analizar los resultados. En efecto, en el grupo que recibió leche fortificada con hierro y ácido ascórbico y por lo tanto con la mejor nutrición de hierro, a los 6 meses se observó anemia en 8 lactantes (15,4%), a los 9 meses en 6 (11,3%) y a los 12 meses en 2 (4,2%). Esta anemia solo motivó el retiro de dos pacientes de acuerdo a los niveles predeterminados, por lo tanto, en general, se trató de una anemia leve. La frecuencia de anemia disminuye a medida que la velocidad de crecimiento decrece, esto significa que en un subgrupo de lactantes, en el período anterior a los 6 o 9 meses de edad, las necesidades de hierro son mayores y probablemente habrían sido satisfechas con una dosis de Fe++ de 4 a 5 mg/kg/día20. También la cantidad de Fe absorbido puede variar si el lactante recibe leche materna más un suplemento de Fe19, e incluso en el prematuro menor en que se usa eritropoyetina como estimulante de la eritropoyesis, se ha llegado a usar Fe en dosis de 12 mg/kg/día para copar las necesidades de formación de hemoglobina21.

Se concluye del presente trabajo que la obligatoriedad de administrar hierro a lactantes de bajo peso de nacimiento durante el primer año de vida se cumple en forma más adecuada al suministrarlo en un alimento natural de uso frecuente, como es la leche. La dosis usada de Fe++ 2,5 mg/kg/día es suficiente para una mayoría de ellos, sin embargo en un subgrupo esta dosis fue insuficiente; esto obliga a efectuar controles hematológicos durante el primer año de vida de lactantes de bajo peso de nacimiento en la eventualidad de tener que agregar hierro medicinal en quienes estén presentando valores de carencia de hierro.
____________________________
1. Departamento de Pediatría. Hospital Calvo Mackenna. Facultad de Medicina e Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Chile.
2. Enfermera Universitaria. Departamento de Pediatría. Hospital Calvo Mackenna. Facultad de Medicina e Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Chile.
3. Tecnólogo Médico. Departamento de Pediatría. Hospital Calvo Mackenna. Facultad de Medicina e Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Chile.
Trabajo financiado por el Departamento Técnico de Investigación. Universidad de Chile. Grant M 310 813 F.

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