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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000500006 

Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.
Manejo endoscópico combinado

Francisco Prado A.1; Johnny Yáñez P.2;
M. Lina Boza C.1; Patricio Herrera O.3; Byron Guillén B.1;
Helio Hernández N.4; Gerardo Quezada E.4

Resumen

Se analizan 21 pacientes ingresados al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico San Borja-Arriarán entre enero 1996 y junio 1999, 8 por sospecha y 13 por certeza de cuerpo extraño (CE) en la vía aérea. La edad promedio de los primeros fue 6 años 7 meses, 4 varones. En 5 de ellos la sospecha se basó en atelectasia, en 2 hubo sofocación transitoria durante la alimentación y 1 presentó una neumonía atípica. Se hizo fibrobroncoscopía (FBC ) en los 8, y en 3 de ellos FBC + broncoscopía rígida (BR). Dos (25%) tenía CE endobronquial y 3 oclusión de la vía aérea por tapón mucopurulento. La exploración fue normal en 3 pacientes (38%). Los 13 pacientes con certeza de CE tenían edad promedio de 3 años 8 meses, 10 hombres. Todos tuvieron crisis asfíctica, 6 insuficiencia respiratoria aguda, uno de ellos paro cardiorrespiratorio (PCR) y 2 obstrucción grave de la vía respiratoria alta. 6 tenían examen físico normal. En 2 se extrajo el CE con laringoscopía y pinza Magill, en 9 con BR + FBC y en 1 con FBC + canastillo Dormia a través de BR. En 5 pacientes la localización CE fue supracarinal (36%) y endobronquial en 9 (64%). Cinco CE (36%) fueron radioopacos y 9 radiolúcidos (64%): 5 vegetales (36%) y 3 partes plásticas de juguetes (21%). Falleció 1 paciente (4.8%) ingresado al SU en paro cardiorrespiratorio al séptimo día postprocedimiento. 20 (95.2%) fueron dados de alta sanos. CE se presenta como crisis asfíctica por aspiración de alimentos o pequeñas partes de juguetes. El examen físico y la radiografía pueden ser normales, obligando a explorar la vía aérea con FBC, en caso de sospecha, y BR para extracción. La combinación BR+FBC permite revisar la vía aérea totalmente, manejar el CE de migración distal y la manipulación atraumática en aquellas muy inflamadas por CE vegetales o en los casos de sospecha sin CE. La prevención se debe orientar a modificar hábitos alimentarios y evitar manipulación de juguetes con partes pequeñas en los menores de 5 años.
(Palabras claves: Cuerpo extraño, vía aérea, broncoscopía.)

Foreign body airway obstruction. Combined endoscopic approach

21 patients admitted to San Borja Arriaran Hospital between January 1996 and June 1999 were analized. Clinical suspicion of foreign body aspiration (FBA) was present in 8 patients, aged 18 months to 15 years ( mean 6 yrs 7 months). 2 of them choked while eating and in the remaining children chest x-ray revealed atelectasis. Fiberoptic bronchoscopy (FB) was performed in all of them. A mucus plug was found in 3, and the airway was normal in another 3 patients. 3 patients had a combined procedure with rigid bronchoscopy that permitted the removal of the foreign body in 2 cases. Clinical diagnosis of FBA was done in 13 patients, aged 8 months to 8 years (mean 3 yrs 8 months), 10 boys, 3 girls. All of them choked while eating or playing, 6 had respiratory failure, 1 with a cardiorespiratory arrest. 2 had severe upper airway obstruction, and a normal physical examination in 6. Nine patients underwent the combined procedure (rigid and FB) to localize and remove the foreign body, located supracharinal in 5 (36%) and endobronchial in 9 (64%). In 2 patients the foreign body was removed using laryngoscopy and a Magill forceps, 1 required FB with a stone basket catheter to remove a distally migrated multi-fragmented vegetal foreign body. 5 (36%) of foreign bodies were radio-opaque. FBA should be highly suspected in children choking while eating or playing with small toys. Physical examination and the chest x-ray may be normal, therefore visualization of the airway is strongly recommended. The combined procedure allows a more thorough and less traumatic exploration, to remove vegetables or distally placed foreign bodies. Prevention must be orientated to modify alimentary habits and avoid playing with toys that contain small parts in children under 5 yrs.
(Key words: Foreign body, airway, bronchoscopy.)

La obstrucción de la vía aérea producto de la aspiración de un cuerpo extraño (CE) es una emergencia respiratoria que se presenta generalmente en el menor de 5 años, correspondiendo el 80% de los casos a preescolares. Es una patología con riesgo vital por el compromiso agudo de la función respiratoria, que de no ser manejado adecuadamente puede desembocar en la muerte o en severas secuelas. Cada año mueren en EE.UU. cerca de 300 niños1, de los cuales el 90% son menores de 5 años, siendo lactantes el 65% de ellos2.

Si bien esta patología como problema de salud pública ha ido disminuyendo en países desarrollados, persiste en aquellos en desarrollo como el nuestro, que no tienen legislación acerca de advertencias sobre el tamaño de las piezas de juguetes.

Su forma de presentación habitual es una crisis asfíctica durante la alimentación o el juego con objetos en la boca. Los síntomas van desde el paro cardiorrespiratorio (PCR) por bloqueo laringotraqueal, tos de intensidad y características variables, obstrucción bronquial difusa o localizada, neumonía de evolución inhabitual y atelectasias como complicación aguda, subaguda o crónica, incluso con bronquiectasias secundarias. Se define como síndrome de penetración o inhalación al conjunto de síntomas que acompañan al paso del cuerpo extraño a través de la glotis con sofocación transitoria producto del bloqueo laríngeo, crisis de asfixia, angustia, dificultad respiratoria, tiraje, cornaje, tos y cianosis que se resuelven una vez migrado el CE por debajo de la carina o llevan a deterioro respiratorio rápidamente progresivo y muerte3.

Existe también la posibilidad de que el paciente curse asintomático, con estudio radiológico normal en que solo existe el antecedente dudoso de crisis de sofocación transitoria. Esta variabilidad de presentación clínica está condicionada, por una parte, por las características del cuerpo extraño (forma y tamaño), por su localización y por la edad del niño, que por miedo a ser reprendido puede guardar silencio acerca de lo ocurrido.

Considerando esto, se diferencian dos situaciones clínicas con enfoques diagnóstico y terapéutico distintos:

1. Certeza de cuerpo extraño, en que el paciente puede estar consciente y estable, o inestable, con aumento del trabajo respiratorio, signos de insuficiencia respiratoria aguda, inconsciente y/o en paro cardiorrespiratorio (PCR).
2. Sospecha de cuerpo extraño.

En nuestro medio la posibilidad del manejo exitoso del CE en la vía aérea esta limitado a algunos centros públicos y privados con experiencia en broncoscopía rígida (BR), la cual ha sido desarrollada y reservada para algunos centros de formación otorrinolaringológica que no siempre pueden resolver la demanda de la urgencia inmediata. Existen publicaciones que analizan las indicaciones de BR vs fibroendoscopía (FBC)4 y la utilidad del manejo combinando de ambas técnicas5.

En nuestro país el año 1995 se publicó un extenso y completo estudio analizando 266 casos, describiendo los errores más frecuentes en el diagnóstico y manejo del CE en la vía aérea3.

Desde el año 1996 en el Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) hemos desarrollado una metódica de trabajo para resolver tanto la sospecha como certeza de CE en la vía aérea. El objetivo de esta publicación es mostrar la experiencia con técnicas combinadas de broncoscopía rígida y fibrobroncoscopía, por un equipo de anestesista, broncopulmonar y cirujano infantil, constituido en relación al Servicio de Urgencia de nuestro Hospital Clínico, aplicando en una casuística nacional el algoritmo de decisiones delineado por Martinot y Closset para el manejo de un paciente ingresado con sospecha o certeza de cuerpo extraño en la vía aérea (CE)4.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizan 21 pacientes con sospecha y/o certeza de CE en la vía aérea ingresados al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico San Borja-Arriarán entre enero de 1996 y junio de 1999. Se describen las características de edad, presentación clínica y radiológica al ingreso, el manejo endoscópico realizado con FBC, BR o ambos, y los resultados de este. En todos los pacientes se obtuvo consentimiento informado previo al procedimiento.

En caso de sospecha de CE se utilizó la FBC como procedimiento de elección para descartar o confirmar el diagnóstico. En aquellos altamente sugerentes y aquellos con certeza de CE se realizó como procedimiento de elección la BR.

Se consideró certeza de CE una crisis asfíctica con paciente inestable o radiología con CE radioopaco. Altamente sugerente, un paciente estable, pero con antecedente de crisis de sofocación y examen físico o radiología sugerente. Se consideró examen físico sugerente la presencia de obstrucción de la vía aérea alta (estridor), obstrucción bronquial o disminución localizada del murmullo pulmonar. Radiología sugerente fue considerada la amputación del aerograma, atelectasia y/o hiperinsuflación localizada6.

Para la FBC se utilizó un equipo Olympus 3c30 de 3,6 mm de diámetro externo y canal de trabajo de 1,2 mm. La técnica se describe con detalles en otra publicación7. En los casos de inflamación importante de la vía aérea con mucosa friable sobre todo cuerpos extraños vegetales y/o con migración distal, se prefirió dejar el BR en la traquea media para hacer la exploración distal y diagnóstico de localización con el FBC a través del BR. En algunos casos se utilizó al FBC como guía para avanzar el BR hasta enfrentar el CE. Una vez extraído el cuerpo extraño, se procedió en todos los casos a la revisión completa del árbol bronquial con broncoscopio flexible. Terminada la BR se intubó con cánula endotraqueal hasta terminado el tiempo anestésico o se trasladó intubado a UTI en los casos que se requirió ventilación mecánica (3 pacientes). En todos se hizo control radiológico de tórax postprocedimiento.

Se excluyó de las tablas y resultados, no así del análisis, a un paciente de 1 año 2 meses que sufrió una crisis asfíctica mientras comía pollo, que cedió al extraer digitalmente su padre un trozo de hueso desde la laringofaringe. Este niño evolucionó con tos y estridor progresivos que lo obligaron a consultar al 5º día por dificultad respiratoria, evidenciándose al ingreso un absceso compresivo retroesofágico que requirió drenaje endoscópico con BR, drenaje cervical con penrose y gastrostomía más antibioticoterapia de amplio espectro. Su evolución posterior fue tórpida por abcesos repetidos en la zona de la fístula cervicocutánea que finalmente fue sellada con tetraciclina más gelita.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran las características de 8 pacientes con sospecha de CE en la vía aérea. El rango de edad fue de 18 meses a 15 años, promedio 6 años 7 meses, sin diferencias en la distribución por sexo. En 5 pacientes el motivo de sospecha fue atelectasia (62,5%), en 2 sofocación transitoria durante la alimentación (25%) y en 1 neumonía de evolución tórpida (12,5%).

Tabla 1

Sospecha cuerpo extraño (n = 8)
 

Edad Sexo Motivo de sospecha Hallazgo endoscópico BR / FBC
1 año 9 meses Femenino Atelectasia LII Tapón mucopurulento, bronquio lobar LII FBC + BR
8 años Masculino Atelectasia masiva derecha Tapón mucopurulento en BF derecho FBC + BR
13 años Masculino Sofocación transitoria durante alimentación (pan) Normal FBC
15 años Femenino Sofocación transitoria durante alimentación (choclo) Normal FBC
1 año 6 meses Masculino Atelectasia LII  Normal FBC
7 años 11 meses Masculino Atelectasia masiva derecha Tapón mucopurulento en BF derecho FBC 
4 años Femenino Neumonía evolución tórpida atelectasia bibasal CE plástico oclusivo BF izquierdo FBC + BR para extracción 
1 año 6 meses Femenino 40 días con tos, Rx tórax : disminución vol HTD, amputación aerograma BFD  Maní BFD y LID.
Bronquitis +++  
FBC + BR para extracción
LII: Lóbulo inferior izquierdo; FBC: fibrobroncoscopía; BR: broncoscopía rígida; BF: bronquio fuente; CE: cuerpo extraño.

En 7 de estos pacientes con sospecha de CE (88%) la exploración endoscópica inicial se realizó solo con FBC. En un paciente con atelectasia masiva derecha y anamnesis dudosa de síndrome de penetración se hizo BR + FBC. En 2 pacientes (25%) se comprobó CE en la vía aérea, cono plástico en 1 y maní en el otro; ambos fueron extraídos con BR. En los restantes 6 (75%) se descartó CE. La FBC fue normal en 3 de ellos y en 3 se encontró tapón mucopurulento oclusivo como causa de la atelectasia. Luego de la FBC se logró reexpansión pulmonar en 4 de los 5 (80%) pacientes con atelectasia y se decidió el alta sin más exámenes en 2 pacientes (25%).

En la tabla 2 se muestran las características en 13 pacientes con certeza de CE en la vía aérea, la edad promedio fue de 3 años 6 meses, 10 hombres. Todos se presentaron como crisis asfíctica, 6 al estar comiendo y 7 al estar jugando con el CE en la boca. Los signos y síntomas al momento del ingreso al SU incluyen asfixia transitoria en todos los casos, insuficiencia respiratoria aguda en 6 pacientes, estridor que se acentuaba con el decúbito en 4 pacientes y abolición localizada del murmullo pulmonar en 1 caso. El examen físico fue normal en 6 pacientes. Un niño ingresó al Servicio de Urgencia en paro cardiorrespiratorio, su reanimación y la extracción del CE en pabellón fue exitosa, pero evolucionó en malas condiciones, falleciendo al séptimo día en la Unidad de Cuidado Intensivo pediátrico.

Las radiografías del ingreso permitieron observar el CE en vía aérea en 4 pacientes (CE radioopaco) (figuras 1, 2 y 3). En 1 se visualizó el CE en el tercio superior del esófago, permitiendo su búsqueda dirigida y extracción. En aquellos con CE radiolúcido el hallazgo más frecuente fue la atelectasia (44,4%), uno de ellos masiva con exclusión total del pulmón izquierdo; en un caso la atelectasia se acompañó de neumotórax y neumomediastino, y en un paciente se visualizó la imagen hidroaérea de un abceso retrofaríngeo secundario a la extracción domiciliaria del CE, con desplazamiento anterior de la pared posterior de la laringe.


Figura 1: Rx de tórax A.P. Lactante de 18 meses. Tornillo en bronquio intermediario derecho.

El procedimiento de extracción del CE fue en 11 casos la BR exclusivamente más revisión posterior con FBC para evaluar la permeabilidad de la vía aérea. En dos pacientes con bloqueo laringoesofágico se extrajo el CE con laringoscopía y pinza de Magill; en un niño con múltiples fragmentos de maní fue necesaria la utilización de un canastillo Dormia para los segmentos basa-les del LII, en cuyo caso se usó el FBC dentro del BR (mantención de vía aérea y ventilación).

Tabla 2

Certeza de cuerpo extraño (n= 13)

Edad
Sexo
Presentación clínica 
Radiología de ingreso
Hallazgo endoscópico
Extracción
y evoluciòn
1 año 6 meses F Asfixia por maní
PCR recuperado
Atelectasia LII Amputación bronquio basal izquierdo, neumomediastino y neumotórax Maníes en BF izquierdo, LSI, LII BR y FBC Neumonía, VM Fallece 7º día
8 años M Asfíxia por tapa plástica Atelectasia LM y LID CE LID BR
Alta en 48 h
2 años M Asfíxia por maní Atelectasia masiva izquierda Maní BF BR + FBC
Alta 5º día
1 año 6 meses M Asfíxia por zanahoria Normal Trozo zanahoria en unión aringoesofágica Laringoscopía
Alta en 48 h
8 años Asfixia por alfiler CE en tráquea cervical  Alfiler en tráquea subglótica BR 
Alta 3º día
5 años M Asfixia por juguete plástico Normal CE BD  BR 
Alta en 48 h 
3 años M Asfixia con porotos  Normal Poroto BFD BR
Alta 5º día
4 años M Asfixia al comer hot dog Neumonía LSD FBC post extracción normal  Laringoscopio. Pinza: restos de vienesa supraglotis. Alta 5º día 
3 años F Asfixia por moneda  Moneda en 1/3 superior del cuello Moneda en hipofa-rix. FBC normal BR
Alta 24 h 
6 años M Asfixia por CE CE metálico en BFD Carro de cierre en BFD BR. Revisión FBC.Alta 24 h
8 meses M Asfixia Clavo BFD Clavo en LID BR
Alta 48 h
1 año y
6 meses
M Asfixia Tornillo BF  Tornillo BFD BR
Alta 48 h
1 año
2 meses
M Asfíxia al comer pollo, 5 días de tos. Expulsión de trozo de pollo con tos Imagen aérea retroesofágica Laringe desplazada hacia anterior BR. Vaciamiento absceso retrofaríngeo. Alta 7º día 
M: masculino; F: femenino; LM: lóbulo medio; LID: lóbulo inferior derecho; LII: lóbulo inferior izquierdo; LSI: lóbulo superior izquierdo; BP: broncopulmonar; FBC: fibrobroncoscopía; BR: broncoscopía rígida; BF: bronquio fuente; VM: ventilación mecánica; CE: cuerpo extraño.


Figura 2: Escolar de 6 años. Carro de cierre impactado en bronquio fuente derecho.


Figura 3: Lactante de 8 meses. Clavo en tronco basal lóbulo inferior derecho.

La localización del CE fue supracarinal en 5 niños (36%), 4 de ellos con bloqueo laringoesofágico. En cuanto al tipo de CE, nueve fueron radiolúcidos (64%) y 5 radioopacos (36%) (todos metálicos). De los radiolúcidos 3 eran inorgánicos, plásticos o partes de juguetes (21% del total); 6 eran orgánicos (43%), de los cuales 5 eran vegetales y el otro un trozo de vienesa no masticado.

La evolución postprocedimiento fue favorable en 13 de los 14 pacientes, con resolución completa de sus síntomas y con radiografía de tórax normal al egreso dentro del quinto día del accidente (92,8%). Un paciente falleció al séptimo día en ventilación mecánica con neumonía bilateral extensa, neumomediastino, neumotórax y fístula broncopleural. Este paciente de 18 meses ingresó al SU en paro cardiorrespiratorio luego de una crisis asfíctica al estar comiendo maní. En la endoscopía existían hallazgos inflamatorios severos con una mucosa muy friable y con siembra de fragmentos de maníes distal al BR (uso de canastillo Dormia). La radiografía de tórax al ingreso ya mostraba signos de ruptura de la vía aérea. La causa de muerte de este paciente fue una falla multiorgánica.

Otros dos pacientes recibieron ventilación mecánica por 24 h, ambos por síndrome bronquial obstructivo severo, uno post-extracción de CE vegetal y el otro un asmático en tratamiento. No se presentaron en esta serie otras complicaciones como las descritas por Martinott de edema laríngeo o laringoespasmo.

COMENTARIO

Durante los dos años del estudio, la aspiración de cuerpo extraño se planteó como sospecha o certeza diagnóstica en 21 pacientes. Esto corresponde al 6,1% (21/340) de las endoscopías realizadas en ese período. De ellas 17 fueron BR, representando el 5% de los procedimientos endoscópicos. La principal causa de BR (74%) fue la extración de CE (12); el resto: estenosis subglótica adquirida (2 casos), sospecha de cuerpo extraño, higroma quístico cervical y abceso retrofaríngeo con bloqueo laringotraqueal todos en un caso.

Godfrey8 nos permite comparar nuestra experiencia al presentar una serie similar en número, 250 endoscopías, y existir en ella 4% de BR. Sin embargo, solo el 45% de estas BR se realizaron por CE (5 casos). En esta publicación el CE, como hipótesis diagnóstica, fue el doble de nuestra serie, 31 pacientes; no obstante, la mayoría corresponde a sospecha, 26 niños (84%). En nuestra serie esta relación se invierte, incluso el porcentaje de positividad se triplica, existiendo 11 BR por certeza (52%), vs 5 de Godfrey (16%). En ambas series existen diferencias similares en la distribución por edad y por sexo, según la presentación como certeza o sospecha. En el caso de certeza, en que se indicó BR, los pacientes fueron en su mayoría hombres y menores de 3 años; 62 y 77% respectivamente en nuestra serie vs 66 y 69% para Godfrey en certeza. En casos de sospecha 50% fueron hombres y 38% menores de 3 años, 42 y 50% respectivamente según Godfrey. Este hecho es interesante, dado que la presentación clínica de CE como emergencia respiratoria está definida por un perfil epidemiológico de un paciente hombre y menor de 3 años que presenta asfixia en relación a su alimentación o el juego.

Siguiendo el algoritmo de Martinott4, para la toma de decisiones al momento del ingreso se comprobó CE en 91% de los pacientes en que se optó por la BR, al ser catalogados como certeza o altamente sugerente de CE. En los pacientes solo con sospecha, en los que se prefirió FBC, el diagnóstico de CE se confirmó en el 25%. Estos valores en la publicación de Martinott son muy similares, 96 y 29% respectivamente.

Los fundamentos para el diagnóstico de la presencia de un CE en la vía aérea son el antecedente del accidente asfíctico (100%), examen físico positivo (46%) y CE radioopaco en la Rx de tórax 39%. Sumando estos tres elementos, se logra alta positividad diagnóstica con baja probabilidad de falsos positivos y BR en blanco, 9% en esta experiencia, 4% según Martinott.

De los 6 pacientes ingresados con insuficiencia respiratoria aguda, uno de ellos lo hizo con paro cardiorrespiratorio, y 2 con crisis asfíctica por bloqueo laríngeo, lo que obligó a laringoscopía directa y extracción con pinza Magill. Sin embargo, es importante destacar que, pese a existir el antecedente claro del evento asfíctico, una vez migrado el CE distal a las cuerdas vocales y sin ocluir la carina la positividad de la clínica y la radiología fue solo de 50%. La FBC, como procedimiento endoscópico de elección, evitó la anestesia general y la manipulación innecesaria con BR en 5 de 6 pacientes (83%) con sospecha de CE, permitiendo el alta sin otros estudios o la resolución de la morbilidad asociada en el caso de las atelectasias por tapones mucosos. Pensamos que la ventaja de la combinación de BR + FBC está en la completa exploración de la vía aérea antes y después del procedimiento de extracción, el manejo del CE de migración distal y la manipulación mínimamente traumática en casos de CE vegetales con vía aérea inflamada. Es muy importante para los equipos o unidades endoscópicas conocer las ventajas, indicaciones y contraindicaciones de ambas técnicas, lo que permite la manipulación de la vía aérea en forma segura y altamente resolutiva; punto de vital importancia en el manejo de un CE.

Todo esto obliga a insistir en la prevención, excluyendo de la dieta alimentos como maní, almendras, avellanas y otros objetos que por su forma o tamaño puedan ser aspirados. Lo mismo es válido para la recomendación de evitar que manipulen juguetes particulados, insistiendo en la regulación obligatoria de rotular alimentos y juguetes como peligrosos para menores de 3 años.
___________________________
1. Unidad de Respiratorio Infantil. Hospital Clínico San Borja-Arriarán.
2. Servicio de Anestesiología Hospital Clínico San Borja-Arriarán.
3. Servicio de Urgencias Hospital Clínico San Borja-Arriarán.
4. Internos de Pediatría del Hospital Clínico San Borja-Arriarán.

Referencias

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American Heart Association 1997-1999.         [ Links ]

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