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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000500009 

CASO CLINICO

Estenosis subglótica postintubación

Fernando Ruiz-Esquide E. 1; Manuel Paredes S. 2; José M. Contreras R. 2

Resumen

La estenosis subglótica postintubación es la causa más frecuente de estridor crónico que se observa en recién nacidos y lactantes pequeños que han recibido ventilación mecánica prolongada. En relación a dos casos clínicos se revisan las causas que determinan esta patología evitable y se discute el manejo de la extubación difícil del niño menor, de acuerdo a consideraciones clínicas y endoscópicas precisas, intentando establecer un plan de tratamiento que sea aplicable a nuestra realidad nacional. Estos dos pacientes, que son ilustrativos del amplio espectro clínico de la estenosis subglótica postintubación, fueron estudiados endoscópicamente. El primero corresponde a un prematuro tratado con ventilación mecánica que, después de varios intentos de extubación fallida, finalmente se consiguió una decanulación programada, sin necesidad de recurrir a la cirugía. El segundo se refiere a un lactante de 15 meses que, luego de una intubación necesaria para el tratamiento de un TEC severo, quedó con un estridor recurrente que requirió de la sección anterior del cricoides para superar su obstrucción. Se destaca que luego de dos fracasos en el intento de extubación programada se debe efectuar una rinofaringolaringoscopía flexible, seguida de una laringotraquescopía rígida con anestesia general, para confirmar el diagnóstico anatómico de la estenosis y efectuar el tratamiento quirúrgico si se confirma la patología.
(Palabras clave: estenosis subglótica postintubación, sección anterior del cricoides, dexametasona.)
 

Post extubation subglottic stenosis

Post extubation subglottic stenosis is the most common aetiology of secondary chronic stridor presenting in newborns and infants. We report on 2 cases, endoscopically studied, that illustrate the clinical features of this disease. The first case was that of a preterm newborn treated with mechanical ventilation. We discuss the management of extubation failure, considering clinical and anatomical details and a review of the published literature.
We suggest a suitable treatment scheme, in case of 2 failed programmed trials of extubation, flexible endoscopy must be performed, followed by rigid endoscopy in the operating theatre in order to diagnose and treat the stenosis surgically.
(Key word: subglottic stenosis, extubation, anterior cricoid split, dexamethasone.)

La estenosis subglótica postintubación1 es una patología evitable, que puede dificultar la extubación de los niños en ventilación mecánica prolongada e, incluso, a veces puede requerir de cirugía laríngea para lograr la decanulación, la cual no está exenta de complicaciones y secuelas2.

Como el principal factor involucrado en la etiopatogenia de esta lesión es la intubación traqueal prolongada, y los avances en la neonatología han permitido que cada vez sea mayor el número de prematuros de muy bajo peso que sobreviven luego de tratamientos ventilatorios prolongados, es esperabable un aumento en la incidencia de problemas de extubación en niños de UTI.

Esta patología se conoce desde 1972, cuando se responsabilizó a la irritación que producía el tubo endotraqueal de goma sobre la mucosa respiratoria y se la llamó estenosis glótico-subglótica para distinguirla claramente de las epiglotitis agudas, al tiempo que precisó mejor los elementos etioló-gicos y de diagnóstico1,3. Ultimamente, Lesperance y Zalzal4 han definido el manejo frente a lactantes pequeños con intubación recurrente por causa laríngea, señalando los criterios para seguir intentando una decanulación reglada o efectuar algún procedimiento quirúrgico descompresivo.

El término estenosis subglótica post-intubación no siempre es igualmente empleado en la literatura y nosotros utilizaremos la definición de Cotton5, que la explica como el estrechamiento que se extiende desde el margen inferior de las cuerdas vocales verdaderas hasta el margen inferior del cartílago cricoides, impidiendo la extubación en un recién nacido o lactante que ya se recuperó de la patología que determinó la conexión a ventilación mecánica. Esta definición excluye infecciones agudas, laringomalacia, malformaciones, parálisis de las cuerdas vocales y compresiones extrínsecas, entre otras patologías. Hay que tener presente que el diámetro normal del anillo cricoideo es de 5 mm en el RN de término y se habla de estenosis cuando al calibrarlo, este resulta menor de 3 mm en el prematuro e inferior de 3,5 mm en el RN de término.

Los principales factores que predisponen al daño de la mucosa respiratoria a nivel del anillo cricoideo, que es el sitio más estrecho de la vía aérea en los niños menores de 8 años, son los siguientes: tiempo de intubación; antecedentes de intubación difícil o traumática; intubaciones repetidas; material del tubo; efecto pistón, determinado por una inadecuada fijación de la cánula y por los movimientos espontáneos del paciente; intubación demasiado alta, con la punta del tubo en el 1/3 superior de la tráquea; infección del tracto respiratorio superior y, por último, un inadecuado manejo de enfermería4.

El tubo endotraqueal lesiona la mucosa respiratoria por compresión, produciendo edema y ulceración. Se ha demostrado una interrupción del transporte mucociliar, que favorece la infección con pericondritis y condritis subsecuentes, que pueden llevar a la cicatrización con fibrosis y, por ende, con estenosis del lumen de la vía aérea. El efecto irritativo de las cánulas se ha minimizado ahora que son fabricadas de cloruro de polivinilo. Siempre debe utilizarse material nuevo no reesterilizado, si no las características inertes del polivinilo se pierden transformándolo en un material de potente irritación química local3.

La insuficiencia respiratoria en la estenosis subglótica se puede presentar inmediatamente después de la extubación con un estridor bifásico, o bien, irse instalando progresivamente en las horas siguientes. En estos casos puede ser útil una radiografía lateral de cuello tomada con una técnica más expuesta, es decir 1/12 ó 1/15 de segundo más de tiempo que el que le correspondería según peso4. Con esta sencilla técnica se puede apreciar la estrechez en la región subglótica, cuya demostración definitiva será siempre endoscópica. El estridor bifásico, poco conocido entre nosotros, se ha observado incluso en prematuros pequeños y revela el carácter subglótico de la obstrucción, diferente al croup inspiratorio de las epiglotitis del niño mayor.

A propósito de dos casos de estenosis subglótica postintubación que hemos tenido oportunidad de tratar últimamente, aprovecharemos de comentar algunos aspectos de esta enfermedad de manejo complejo, que en la literatura no tiene un lenguaje uniforme5 y de la cual no existen publicaciones actualizadas a nivel nacional.

El caso 1 corresponde a un prematuro de sexo femenino, de 1 140 g, producto de cesárea por preeclampsia, sin maduración pulmonar. Apgar 1, 4, 7. Al nacer fue conectada a ventilación mecánica. La radiografía mostró la cánula endotraqueal a nivel alto (D1), ausencia de escape aéreo, aireación pulmonar conservada y escasos elementos de broncograma. El primer período de ventilación mecánica fue de dos días. Después de seis días sin tubo, estando sin requerimientos de oxígeno, debió ser conectada nuevamente al ventilador por presentar apneas. Debido a un alza térmica se tomaron hemocultivos y se hizo una punción lumbar, cuyos resultados fueron positivos a E. coli. De acuerdo con la evolución se pudo extubar a los 11 días, pero apareció importante estridor bifásico, debiendo ser reintubada por tercera vez, con inmediata normalización de los signos de obstrucción respiratoria y la desaturación. A los 24 días de vida se efectuó una rinofaringolaringoscopía que mostró la región supraglótica normal, cuerdas vocales móviles. En la región subglótica se apreció edema concéntrico y úlceras en la zona posterior. No se observó deformidad de los cartílagos ni compresiones extrínsecas. Al término del procedimiento se dejó con un tubo de 3 mm de diámetro. Seis días después se efectuó una laringotraqueoscopía rígida bajo anestesia general, confirmándose los hallazgos ya descritos. Como la calibración del lumen subglótico fue de 4,3 mm, se propuso realizar una extubación programada, previa administración de dexametasona (0,75 mg cada 6 h ev) desde las 24 horas antes del procedimiento, además de nebulizar con adrenalina racémica (0,15 ml). Esta vez la decanulación fue tolerada, disminuyendo progresivamente el estridor bifásico. Se dio de alta a los 53 días de vida, con un peso de 2 070 g. En los controles ambulatorios se ha apreciado un adecuado desarrollo psicomotor, llanto eufónico, ausencia de episodios de croup y recuperación de su desnutrición.

El segundo caso corresponde a un lactante de un año y cinco meses que, estando previamente sano, sufrió un TEC grave secundario a una caída desde el segundo piso, evolucionó con compromiso de conciencia y una hemiparesia faciobraquiocrural izquierda. El TAC reveló una contusión hemorrágica cerebral hemisférica derecha y hemorragia subaracnoídea traumática con fractura por estallido de los huesos de la región temporooccipital derecha. Columna cervical sin lesiones. Por el compromiso de conciencia e hipopnea fue intubado con dificultad y conectado a ventilación mecánica por tres días, quedando con disfonía. Se dio de alta con tratamiento de sus secuelas neurológicas en fisioterapia. Tiempo después reingresa por estridor laríngeo característicamente bifásico. Se efectuó una rinofaringolaringoscopía que mostró cuerdas vocales de forma y movilidad conservada, con una estenosis anular subglótica de aproximadamente 3 mm de diámetro. Debido al apremio respiratorio se realizó una traqueostomía de urgencia. En la laringoscopía directa se confirmó la existencia de una estenosis subglótica de 3 mm de diámetro de 4 mm de longitud, de tipo fibroso. El paciente evolucionó con una neumonía intrahospitalaria y luego de 7 días de tratamiento antibiótico se efectuó cirugía de sección anterior del cricoides, retirando la traqueostomía. El lactante se mantuvo en ventilación mecánica por 10 días con intubación nasotraqueal con cánula de 4,3 mm. sedoparalización y analgesia (midazolam, fentanilo y vecuronio en dosis estándar, regulables). Luego de dicho plazo y previo tratamiento con betametasona (2,5 mg cada 12 horas ev) por 24 horas se extubó. El esteroide se mantuvo por cuatro días asociado a adrenalina racémica (0,3 ml). La laringoscopía postoperatoria mostró un lumen residual de 7 mm, cuerdas vocales móviles y franca disminución de la inflamación. En los controles posteriores se apreció un llanto claro sin disnea ni estridor y desde el punto de vista neurológico deambula sin ayuda y con una progresiva disminución de su hemiparesia faciobraquiocrural.

DISCUSIÓN

El primer caso presentado tenía una función laríngea normal al momento de nacer, pero experimentó varios de los factores predisponentes al daño subglótico, como son una ventilación mecánica prolongada, que para estos efectos se considera mayor a 7 días1, intubación alta con identificación de la punta de cánula en Dl en una oportunidad, lo cual determina un efecto pistón en la región subglótica y traqueal superior, y varias intubaciones a lo largo de su hospitalización. Por último, los intentos de extubación iniciales se realizaron sin pretratamiento con dexametasona en las dosis y por el tiempo recomendado para la extubación simple no recurrente6, 7.

En el segundo paciente, que tampoco tenía una patología previa a nivel laringo-traqueal, existe el antecedente de una in-tubación difícil, tal vez traumática que, al lesionar el anillo cricoideo, puso en marcha los mecanismos que llevan a la estenosis subglótica. El otro factor condicionante de estenosis en este caso pudo haber sido la infección respiratoria alta intrahospitalaria.

Frente a la presencia de un paciente con uno o más intentos de extubación fallidos, que tiene una función pulmonar adecuada, debe intentarse una decanulación programada previo uso de dexamatesona en dosis mayores a las estándar, 0,5 mg/kg cada 6 horas por 24 h previo a la extubación8. El tiempo que debe mantenerse este esteroide después de la decanulación es empírico y muy superior al considerado para las epiglotitis agudas9, tentativamente 48 h, debiendo tomarse en cuenta la disminución del estridor bifásico. Con este esquema, que nos permitió extubar exitosamente el primer paciente, no hemos tenido complicaciones sistémicas ni se han presentado hemorragias digestivas ocultas.

Aprovechamos de destacar un aspecto al cual se le asigna escasa importancia en la práctica clínica y que se refiere al tipo de esteroide a usar. Debe indicarse dexametasona y no la betametasona que es la que habitualmente se dispone, porque esta última no tiene tan buen efecto antiinflamatorio laríngeo.

Si luego de dos intentos de extubación no se logra el objetivo, a pesar de todas las consideraciones señaladas, se debe hacer una rinofaringolaringoscopía flexible para evaluar la anatomía y dinámica laríngea, seguida de una laringotraqueoscopía rígida con anestesia general para confirmar el diagnóstico y calibrar el diámetro de la estenosis, su longitud, así como la existencia de edema, fibrosis y/o deformidad condral. Si se confirma la existencia de una estenosis subglótica y el paciente cumple con los criterios que se señalan a continuación, se efectúa una sección anterior del cricoides, en un intento para evitar la traqueostomía que tiene una altísima mortalidad en el niño menor10.

Los requisitos para efectuar una sección anterior del cricoides son al menos dos intentos de extubación fallidos; ausencia de ventilación mecánica y FiO2 menor a 35%; peso mayor de 1 500 g al momento de intervenirse; lesión localizada en la región subglótica, con patología glótica mínima y tráquea sana; inexistencia de infección respiratoria, atelectasias o cardiopatía descompensada; carencia de otra patología de la vía aérea superior y ausencia de contraindicaciones al uso de dexametasona.

La sección anterior del cricoides, descrita por Cotton y Seid11, también conocida en la literatura como "cricoid split" es el tratamiento más recomendado en la actualidad para el manejo de las estenosis subglóticas no deformantes del RN y del niño menor en que ha existido un fracaso de los intentos de extubación programada. Se prefiere esta técnica por ser más sencilla, de postoperatorio más breve y con menor número de complicaciones que las otras alternativas quirúrgicas. Mediante este "split" se logra una extubación definitiva de alrededor del 70% de los pacientes12, quedando aun la opción de efectuar una laringoplastía con interposición de cartílago o una traqueostomía en el porcentaje en que la extubación fracasa. Esta sección anterior del cricoides, cuya técnica quirúrgica no es de mayor complejidad, se ha realizado en forma esporádica en diversos centros otorrinolaringológicos del país. Según la experiencia de los autores, los resultados obtenidos son similares a los comunicados en la literatura extranjera, destacando la importancia de un óptimo manejo postoperatorio.

El procedimiento de Cotton y Seid11 consiste en una incisión horizontal de la piel a nivel cricoideo, exponiendo la zona que va desde el cartílago tiroideo hasta los primeros anillos traqueales. Se hace una sección vertical desde la porción inferior del cartílago tiroides hasta los dos primeros anillos traqueales, incluyendo la mucosa, lo que permite ampliar significativamente el lumen. Se deja un tubo naso u orotraqueal de mayor diámetro que servirá de tutor. Se pasan puntos de seguridad desde el cricoides a la piel por la eventualidad de que se produzca una extubación accidental. Se afronta la piel suavemente dejando un drenaje blando durante 24 a 48 h.

La intubación se prolonga por un tiempo variable de 7 días en los menores de 2 500 g y de 14 días en los mayores de dicho peso, manteniendo conectado el paciente a ventilación mecánicas, con sedoparalización para evitar la lucha o la extubación indeseada. No siempre es necesaria la parálisis completa, como la empleada en nuestro segundo paciente. En prematuros pequeños puede bastar una sedación y analgesia con fentanilo y midazolam.

Como criterio para decidir cuándo extubar a estos pacientes, puede ser útil la observación hecha por Seid y cols13 que se fijaron en la presión necesaria para que exista fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal, auscultable en la piel de la región laríngea. Si esta fuga se produce con una PIM menor a 20 cm de agua existen las mayores posibilidades para una extubación exitosa.

La extubación debe hacerse en pabellón bajo anestesia general, para evaluar el resultado mediante endoscopía rígida.
El manejo clínico y de enfermería de estos pacientes es un desafío para cualquier UTI y requiere de personal muy entrenado, para evitar complicaciones derivadas de la larga intubación postoperatoria en un paciente sedoparalizado, además de los problemas de tipo local como enfisema subcutáneo, infecciones y cicatrización con fracaso de la técnica. En esta eventualidad deberá reintentarse la misma técnica quirúrgica o efectuar una traqueostomía mientras se decide una reconstrucción quirúrgica de la vía aérea.

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1. Unidad de Neonatología, Servicio y Departamento de Pediatría, Hospital San Juan de Dios.
2. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Juan de Dios.

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