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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000500010 

IMAGENES CLINICAS

Caso clínico-radiológico para diagnóstico

José Domingo Arce V.1

HISTORIA CLÍNICA

Lactante de 3 meses de edad, el cual cayó desde los brazos de su madre, desde baja altura, golpeándose en la cabeza y el hombro derecho. Consulta en un servicio de urgencia donde constatan que el paciente se encuentra en buen estado general, sin hallazgos relevantes al examen físico, salvo un leve aumento de volumen en región clavicular derecha. Dentro de su estudio se solicita radiografía (Rx) de cráneo y Rx de tórax para descartar una lesión traumática de clavícula derecha. La Rx de cráneo fue normal. La Rx de tórax, en proyección anteroposterior (AP), se ilustra en la figura 1.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

La figura 1, muestra una imagen homogénea de baja densidad que ocupa la parte superior del hemitórax derecho y que alcanza hasta el borde de la pared torácica. Su ubicación es anterior, lo que puede ser sospechado en esta proyección AP, porque hace cuerpo con las estructuras vasculares del mediastino anterosuperior. La Rx está discretamente rotada hacia la derecha lo cual hace que las estructuras anteriores se acerquen más a la pared torácica de ese lado.

Por este motivo se solicitó una nueva Rx AP (figura 2a) con mejor centraje y una en proyección lateral (figura 2b), que confirmó su ubicación en el mediastino anterior. La nueva Rx AP muestra que la imagen no contacta con la pared torácica, observando tejido pulmonar entre ambas (flechas), y se confirma su baja densidad, lo cual permite ver vasos pulmonares a través de ella. Se observa también en la proyección lateral un borde inferior rectilíneo y bien delimitado (flechas gruesas).

Algunos hallazgos negativos importantes de consignar son que la lesión en la primera Rx no presenta disminución de volumen, ni broncograma aéreo (diagnóstico diferencial con atelectasia y neumonía respectivamente); por lo demás, los antecedentes clínicos hacen poco probables estos diagnóstico en un lactante sin síntomas respiratorios, ni fiebre u otros antecedentes de importancia; y que la lesión tampoco produce efecto de masa o desplazamiento de estructuras vecinas, como son la tráquea, pulmón y estructuras del mediastino (diagnóstico diferencial con tumor mediastínico).


Figura 1: Rx tórax AP al ingreso: imagen homogénea de baja densidad que ocupa la parte superior de hemitórax derecho.


Figura 2a: Rx tórax AP solicitada para aclarar diagnóstico: flechas muestran tejido pulmonar entre la masa y la pared torácica, estrella muestra masa de baja densidad a través de la cual se observan los vasos pulmonares.


Figura 2b: Rx tórax lateral: ubicación de la masa en mediastino anterior (estrella) y de borde inferior bien delimitado (flechas).

DIAGNÓSTICO

Timo normal.

DISCUSIÓN

El timo tiene su origen en la región cervical a partir de la tercera bolsa branquial como un órgano pareado. Son en un comienzo dos divertículos alargados, que posteriormente crecen en sentido caudal en el mesénquima y se unen por delante del arco aórtico.

La ubicación final del timo es habitualmente en mediastino anterosuperior por delante de los grandes vasos. Su extensión inferior es variable, pudiendo alcanzar hasta el diafragma. En los primeros años de vida su borde superior puede alcanzar hasta la vecindad del tiroides y su borde inferior generalmente se sobrepone a la mitad inferior del corazón.

Es un órgano blando y fácilmente depresible, cuyo peso al nacimiento es de aproximadamente 10 a 15 g y logra su mayor tamaño con un peso de aproximadamente 35 g en la pubertad. A pesar de esto, la relación tamaño corporal/tamaño tímico hace que este sea más notorio en radiografías efectuadas en los primeros años de la vida. En niños que mueren accidentalmente o por un proceso patológico de rápida progresión, puede pesar hasta 60 g, pero es mucho más pequeño en niños que mueren después de una larga enfermedad. Cualquier situación de estrés disminuye notablemente su tamaño por el efecto linfolítico de los esteroides.

El timo es el sitio de diferenciación de los linfocitos T que posteriormente migran al bazo y linfonodos para desarrollar la inmunidad celular.

El aspecto radiológico del timo es variable y puede variar con la respiración, ensanchándose en la espiración y alargándose durante la inspiración. Habitualmente es visible en Rx simple de tórax hasta los 3 años, siendo en algunos casos visible después de esta edad. Su densidad es la de los tejidos blandos y es homogénea, siendo indistinguible del margen cardíaco superior.

En proyección frontal el lóbulo izquierdo ensancha el mediastino y se antepone a la arteria pulmonar izquierda, la cual es visible a través de este. En la proyección lateral ocupa el mediastino anterosuperior. Una pequeña escotadura es visible en ocasiones en el borde lateral de la imagen cardiotímica, que marca su separación con el corazón. Los contornos laterales son convexos en los niños menores, pero se hacen progresivamente menos redondeados, siendo rectilíneos e incluso cóncavos en niños mayores. Los márgenes son lisos; un aspecto nodular debe hacer sospechar una infiltración por una masa patológica.

En ocasiones el timo se extiende lateralmente, sobreproyectándose parcial o totalmente sobre el lóbulo superior de uno de los pulmones, como ocurrió en nuestro paciente.

Un timo grande puede ocultar una neumopatía o simular cardiomegalia y en ambos casos la proyección lateral es aclaratoria.

Otras modalidades de imagen, como son la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética pueden demostrar claramente el timo y son de utilidad cuando se sospecha una masa mediastínica o un aumento de volumen anormal del timo.

1. Servicio de Radiología, Clínicas Santa María y Dávila. Departamento de Radiología, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile.

REFERENCIAS

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