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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000500012 

Dolor abdominal recurrente (DAR) funcional

Pregunta: ¿Cómo se debe evaluar un niño con dolor abdominal recurrente funcional?

Respuesta: El dolor abdominal recurrente (DAR) es una causa frecuente de consulta tanto en el ámbito pediátrico general como en el consultorio de especialidad. El término DAR fue acuñado por Apley en 1958 para definir aquel episodio de dolor abdominal que es capaz de alterar la vida normal del niño y se presenta por un mínimo de tres veces en un período de tres meses.

La frecuencia de esta entidad ha sido calculada en alrededor de 10% de las consultas pediátricas. Datos obtenidos en nuestra unidad de gastroenterología pediátrica han revelado que 12,8% de las consultas correspondieron a DAR.

Este diagnóstico representa un gran desafío para el gastroenterólogo, quien por una parte debe ser capaz de identificar aquel subgrupo de pacientes (aproximadamente 10 a 15%) en quienes el síntoma en cuestión puede representar una causa orgánica y por otro lado ser capaz de ayudar a la gran mayoría en quienes no hay una causa orgánica y para cuyos padres es difícil aceptar que el dolor experimentado por el hijo no tiene una explicación clara. Pese a múltiples estudios de variadas disciplinas (neurofisiología, neurosicología, neurofarmacología, técnicas de estudio de motilidad intestinal), no existe una explicación única que logre aclarar la naturaleza fundamental del DAR. En forma simplista se podría explicar que diversos estímulos dependientes de estrés físico y/o psicosocial determinan una alteración de la actividad motora intestinal, la cual a su vez es percibida en forma inapropiada por el paciente.

La forma de evaluar a un paciente con DAR no escapa a la evaluación clínica clásica basada en la anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorio.

El dolor generalmente se inicia entre los 5 y los 10 años de edad; sin embargo, la literatura menciona también límites que van desde los tres hasta los 16 años, y existe un franco predominio del sexo femenino (2:1). El dolor se presenta preferentemente de día, en forma episódica, permaneciendo por espacio de minutos u horas con períodos intercríticos asintomáticos; la ubicación generalmente es periumbilical y raramente se irradia (algunos niños pueden referir dolor en faja); mientras más se aleja el dolor de la región umbilical más probable es encontrar una causa orgánica. La ausencia del dolor en los periodos de sueño es una importante variable a considerar en el diagnóstico diferencial de DAR funcional con dolor abdominal orgánico. Generalmente existe el antecedente de una situación de estrés psicosocial al momento en que se inician los episodios de dolor; esta situación puede haber sido una enfermedad grave en alguno de los padres o que provocó un gran trastorno de la vida familiar: muerte de algún miembro de la familia, separación en la familia (separación de los padres, alejamiento de un hermano); problemas del ambiente escolar así como relaciones alteradas con los compañeros de curso o colegio; los cambios de lugar de vivienda, cambios de ciudad o país; estímulos suficientes para que un niño pueda iniciar un dolor abdominal recurrente. No es infrecuente que los padres consideren como situaciones triviales lo que para el niño pudo haber significado un enorme conflicto emocional. Entre los antecedentes familiares se observa con alta frecuencia padres con sintomatología dolorosa abdominal y madres con personalidad depresiva. No se ha logrado delimitar un perfil sicológico único en este grupo de pacientes.

Náuseas, cansancio y fatiga pueden ser síntomas asociados en alrededor del 50% de los casos; palidez y constipación se encuentran en cerca de un tercio de los pacientes con DAR; menos frecuente es la asociación con cefalea, vómitos y diarrea, y es excepcional la presencia de dolor de extremidades, dolor torácico o pérdida de peso.

Un completo examen físico es mandatario en la evaluación de este grupo de pacientes. A pesar de lo crónico que pueda resultar la sintomatología, el peso y la talla no están comprometidos. Otros signos de ansiedad, como frialdad de extremidades, palmas sudorosas, evidencias de onicofagia y tricomanía pueden estar presentes. La palpación abdominal de la zona correspondiente al marco colónico determina cierto grado de malestar en el niño, lo que es más evidente en la zona correspondiente al colon descendente y sigmoides.

Con una historia y examen físico completo compatible, generalmente no es necesario recurrir a exámenes de laboratorio complementarios. En aquellos casos en que el síntoma del dolor resulta atípico, exámenes de laboratorio, como hemograma, velocidad de sedimentación globular, examen de orina completa y estudio de hemorragias ocultas en deposiciones que resulten normales y/o negativas, dan razonable seguridad al médico y a los padres de la ausencia de una enfermedad orgánica mayor. Los estudios por imágenes se deben reservar para aquellos casos en que la historia y el examen físico orienten hacia una causa orgánica. Recientemente se ha observado un uso creciente de la ecografía abdominal, la cual es particularmente de ayuda en patología del tracto biliar, renal, pancreático y pélvica; sin embargo, diversos estudios han demostrado que en alrededor de 20% de los casos puede descubrirse anomalías que no explicarán el síntoma doloroso y que se constituyen en un nuevo foco de angustia para el paciente y su grupo familiar.

El diagnóstico diferencial es amplio y se deben tener presentes las causas extraabdominales, gastrointestinales, renales, el infaltable grupo de "otras", y en las niñas, las causas relacionadas con el ámbito ginecológico.

Es importante destacar que existen algunas claves o "alertas rojas" que orientan a DAR orgánico, estas incluyen: pérdida de peso, sangrado digestivo, dolor abdominal alejado de la región umbilical, vómitos frecuentes, diarrea crónica especialmente cuando se presenta con episodios de urgencia rectal nocturna, dolor que despierta al niño (lo que no debe confundirse con dolor que se presenta al despertar), desaceleración del crecimiento y retraso del desarrollo puberal.

Al iniciar el manejo de pacientes con este diagnóstico se debe insistir en que el dolor es real, el dolor asusta al niño y tal temor requiere intervención. La tranquilidad de los padres es fundamental para desarrollar la confianza del niño; la historia natural por lo general está dirigida hacia la recuperación y el dolor, aun cuando pueda ser severo, representa poco peligro.

El uso de medicamentos antiespasmódicos y/o anticolinérgicos ha sido una práctica frecuente; sin embargo, este uso debe ser visto con cautela, dado que está basado más bien en observaciones empíricas y, por otro lado puede llegar a ser un factor confusor en el momento de tener que descartar patología abdominal aguda de resorte quirúrgico.

En la práctica clínica rutinaria, la persistencia de algunos conceptos equivocados como, por ejemplo, considerar que el dolor funcional no es real, que no se acompaña de sensibilidad a la palpación, que no es severo o que la enfermedad funcional es equiparable a una etiología puramente sicológica, hacen que el diagnóstico de DAR sea subvalorado, incorporando al paciente a una secuencia de estudio que termina desalentando tanto al niño, la familia y al propio médico.

El pronóstico en este tipo de pacientes, según la literatura, es que entre 40 y 50% de los niños pueden persistir con el síntoma hasta la edad adulta. Otro estudio señala que 30% de los adultos con colon irritable han iniciado los síntomas en la niñez.

Como factores pronósticos negativos se señala el comienzo de la sintomatología antes de los 5 años de edad, sexo masculino, familia con tendencia al dolor y más de 6 meses de evolución previos a la consulta.

REFERENCIAS
        [ Links ]

2. Hyams JS, Burke G, Darris , Rzepski B, Androloiss PA: Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: A community -based study. The journal of Pediatrics 1996: 129: 220-226.         [ Links ]

Eduardo Chávez C.
Hospital Clínico
San Borja-Arriarán

 

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