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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000500014 

Enteroparasitosis: realidad actual y manejo

Renzo Tassara O. 1

Las infecciones enteroparasitarias han constituido históricamente una importante causa de morbimortalidad, con endemias universales y brotes epidémicos secuenciales, en el correr de los tiempos.

En relación a los progresos de la humanidad, en cuanto a la mejoría en el nivel de vida, saneamiento ambiental, buena disposición de excretas, disponibilidad de agua potable, prescindencia de aguas servidas para el riego en la agricultura, crianza higiénica en ganadería, educación general y sanitaria, vivienda adecuada, etc., se ha logrado el control gradual de las infecciones enteroparasitarias. De esta forma, en los países con mejor nivel de desarrollo algunas enteroparasitosis prácticamente han sido erradicadas y otras se observan en forma muy esporádica. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en el control de ellas, siempre persiste un nivel de endemia, favorecido además por los viajeros y por las inmigraciones procedentes de países de menor desarrollo.

Es en los países con menor nivel socioeconómico donde se concentran todas las condiciones que favorecen la persistencia, transmisión y proliferación de los parásitos intestinales, que van de la mano favorecidos y potenciándose mutuamente con la desnutrición. Chile presenta, en concordancia con sus características geográficas y de desarrollo urbano, una diversidad de situaciones con respecto a cada enteroparásito. Algunos de ellos, especialmente las geohelmintiasis, han tendido prácticamente a desaparecer de las áreas urbanas del centro del país; sin embargo, mantienen cierta presencia en el sur, donde las condiciones del terreno aún le son favorables. Otros parásitos, cuya dependencia de las características ambientales es menor o mínima, tienen una prevalencia significativa en todo el país, sin mayores variaciones en el tiempo, pese al mejoramiento en los niveles de vida del país.

En el presente trabajo analizaremos los aspectos más relevantes de las enteroparasitosis prevalentes en nuestro medio.

Las infecciones enteroparasitarias no presentan una clínica patognomónica, por lo que existe una gran variedad de síntomas y signos que les son atribuidos o se han relacionado a ellas, como son síndrome diarreico agudo o crónico, dolor abdominal, trastornos digestivos, vómitos, anemia, cefalea, adinamia, fiebre, infecciones urinarias, eosinofilia, vulvitis, prúrigo, etc.

Existe una gran diversidad morfológica en los organismos estudiados por la parasitología, ya que se incluyen tanto unicelulares (protozoos) como los gusanos (helmintos), que se clasifican en gusanos de sección redondeada (nematodos) y de sección aplanada (cestodos). Tal es la variabilidad estructural, que, a modo de ejemplo, los parásitos más pequeños (microsporidios) pueden medir 1 a 2 micrones y los más grandes o largos superan los 15 metros (Diphyllobothrium).

Entre los helmintos, en la tabla 1 se mencionan los de más importancia en nuestro país. Nos referiremos brevemente a la situación de cada uno de ellos.

Tabla 1

Infecciones enteroparasitarias
 


Helmintos

Nematodes
Cestodes

Enterobius vermicularis Hymenolepsis nana 
Trichuris trichura Taenia solium
Ascaris lumbricoides Taenia saginata
Estrongyloides estercoralis Diphyllobothrium latum
Anikasidos Hymenolepis diminuta
  Diphilidium caninum 
  Fasciola hepática

NEMATODES

Ascaris lumbricoides:

Si bien su frecuencia ha disminuido considerablemente en la Región Metropolitana, mantiene una endemia de importancia progresiva hacia el sur del país, con frecuencias del orden de 20% en diversos estudios en las zonas lacustres. Su impacto clínico se correlaciona con el número de parásitos, duración y repetitividad de la infección, así como con la edad y el estado nutricional del paciente, pero puede bastar un solo parásito para dañar gravemente e incluso llegar a repercusiones fatales.

Trichuris trichura:

Por ser geohelminto, su epidemiología ha seguido un curso similar a Ascaris disminuyendo dramáticamente en zonas urbanas, pero persistiendo en las rurales, especialmente en ambientes temperados y húmedos.

Enterobius vermicularis:

A diferencia de los anteriores, por sus características de transmisión, este no depende de las condiciones ambientales, por lo que mantiene una alta prevalencia en todas las áreas geográficas y en todos los estratos socioeconómicos. Afecta a todo el grupo familiar o institucional, lo que debe ser considerado en su tratamiento, además de las medidas complementarias para eliminar o disminuir los huevos del ambiente domiciliario.

Anikasidos:

Afortunadamente es infrecuente en nuestro país. Corresponde a la ingesta de formas larvales de nematodes de peces que, al ser ingeridos crudos (ceviche) o mal cocidos, mantienen su vitalidad e intentan penetrar en la mucosa gástrica, provocando dolor y vómitos. El diagnóstico es endoscópico.

Estrongyloides estercoralis:

Erradicado de Chile por varias décadas, pero prevalente en el resto de Latinoamérica. En los últimos años se han comunicado algunos casos autóctonos en el extremo norte del país (Arica).

CESTODES

Hymenolepis nana:

Es el cestode humano más pequeño (aproximadamente 5 mm) y más frecuente en nuestro país. Su infección es múltiple y afecta principalmente la edad pediátrica. Puede alterar la absorción intestinal en infecciones masivas. Su frecuencia ha disminuido gradualmente, pero persiste especialmente en relación a condiciones sanitarias y ambientales deficitarias.

Taenia saginata:

Mayormente prevalente en adultos por su mecanismo de infección (ingestión de carne de vacuno cruda o mal cocida). Más frecuente que T. solium, pero también su frecuencia ha disminuido, especialmente en zonas urbanas.

Taenia solium:

También con más prevalencia en adultos. Se adquiere por ingestión de carne de cerdo cruda o mal cocida. Su mayor impacto en la edad pediátrica es el de sus huevos, inmediatamente infectantes, que producen cisticercosis humana, siendo las localizaciones cerebrales y oculares las de real trascendencia médica. Si bien T. solium ha venido disminuyendo gradualmente, no debemos olvidar que tanto la teniasis como la cisticercosis son patologías de frecuencia significativa en países vecinos, por lo que las crecientes inmigraciones pudieran incidir al respecto.

Diphyllobothrium latum:

Al igual que las dos anteriores, también es más frecuente en adultos, ya que se adquiere por la ingesta de peces crudos o mal cocidos. Su importancia epidemiológica actual en Chile es escasa.

Hymenolepis diminuta:

Cestode de 20 a 30 cm, propio del ratón, pero que por los hábitos de la edad pediátrica puede ocasionalmente infectar al niño.

Diphilidum caninum:

Cestode propio del perro (proglótidas con forma de pepas de melón). Al igual que H. diminuta, produce infecciones muy esporádicas en la edad pediátrica.

Fasciola hepática:

Si bien es un gusano plano, no es cestode, sino que trematode (cuerpo no segmentado en proglótidas). Tampoco está en el tubo digestivo como los anteriores, sino que en la vía biliar. Se adquiere por la ingestión de berros y su impacto clínico dependerá fundamentalmente de la carga parasitaria, presentándose en diversas formas: dolor abdominal, síndrome febril, eosinofilia severa y/o ictericia obstructiva. La educación de la población y el cultivo "higiénico" de los berros han contribuido al control gradual de este problema.

En la tabla 2 se grafican los protozoos intestinales de mayor relevancia actual y nos referiremos a ellos:

Tabla 2

Protozoos intestinales


Giardia intestinalis  
Entamoeba histolytica  
Coccidios: Cryptosporidium parvuni,
  Isospora belli, Sarcocystis
  hominis, Ciclospora cayetanensis
Blastocystis hominis  
Dientamoeba fragilis  
Microsporidios: Enterocytozoon bieneusis,
  Encephalitozoon intestinalis

Giardia intestinalis:

Es el enteroparásito de mayor prevalencia en nuestro país. De gran importancia en la edad pediátrica, con frecuencias habituales entre el 20 y 30% o superiores en diversos estudios de jardines infantiles y niños de edad preescolar y escolar. Si bien frecuentemente evoluciona en forma asintomática u oligosintomática, en el contexto de la diarrea crónica y el síndrome de malabsorción, es lejos la etiología más prevalente. Aun en ausencia de síntomas debe ser tratado.

Entamoeba histolytica:

Pese a su mecanismo de transmisión, en nuestro país afecta preferentemente al adulto. En los últimos años se ha observado una declinación en su frecuencia y severidad. En el lactante se presenta más como una rectocolitis con deshidratación que como síndrome disentérico.

Blastocystis hominis:

Considerado por muchos años como un comensal, actualmente se le atribuye un rol patogénico, asociándose a sintomatología digestiva en numerosas comunicaciones, por lo que se recomienda que sea incluido en los informes parasitológicos y su eventual tratamiento dependerá del criterio clínico.

COCCIDIOS

Cryptosporidium parvum:

Descrito en niños solo desde mediados de la década de los ’80, se ha constituido como la primera causa parasitaria de diarrea aguda en pediatría. Si bien puede afectar en todas las edades, tiene especial predilección por los lactantes y preescolares, provocando diarreas agudas y/o prolongadas. En el inmunocomprometido, especialmente en el SIDA, constituye una temible complicación, ya que se presenta con severidad y refractariedad al manejo, no existiendo a la fecha ningún tratamiento específico probadamente efectivo. En el contexto de todas las etiologías de diarrea aguda en pediatría y en numerosos estudios ocupa el cuarto lugar después de Rotavirus, E. coli y Campylobacter.

Isospora belli:

Mayor frecuencia en adultos, pero también afecta las edades pediátricas presentándose clínicamente similar a Cryptosporidium, pero posee la característica de ser el único protozoo intestinal que se asocia a eosinofilia elevada.

Sarcocystis hominis:

Se adquiere por ingerir carne de cerdo o vacuno cruda o mal cocida, con quistes tisulares. Por este mecanismo es de mayor frecuencia en la edad adulta y causal de diarreas autolimitadas.

Ciclospora cayetanensis:

De muy reciente descubrimiento, es muy similar a Cryptosporidium, pero con la ventaja de responder al tratamiento con cotrimoxazol. Ha sido responsable de brotes epidémicos de diarrea en diversos países. Aún no conocemos su real importancia epidemiológica en nuestro país.

Luego de la sospecha originada tanto en diversos síntomas y signos, como en los antecedentes epidemiológicos, el diagnóstico se confirma y se hace por técnicas de certeza (visualización del parásito, partes de él o productos de él). El examen parasitológico seriado de deposiciones es el más usado, ya sea con fijador de formol-sal (Telemann) o con fijador de PAF (Burrows). La ventaja de este último es preservar mejor las trofozoíticas. El test de Graham sigue siendo la técnica de elección en el diagnóstico de la enterobiasis.

En algunas enteroparasitosis se requieren técnicas especiales o tinciones especiales, como la flotación con sulfato de zinc para la Isospora y sedimentación rápida en copa para la Fasciola, y en el caso de las tinciones se usa la la técnica de Ziehl-Nielsen para Cryptosporidium, Isospora y Ciclospora, y las tinciones de Safranina y Aureamina.

En la tabla 3 se mencionan otras técnicas útiles en el diagnóstico de los parásitos intestinales. Algunas de ellas son de uso rutinario en Medicina y si bien permiten el diagnóstico causal de las infecciones parasitarias, no se justifica su uso primario para este fin. Otras técnicas, como la detección de antígenos fecales, aún están en evaluación, y su costo y rendimiento las releva a un segundo plano. La serología tiene contadas justificaciones para su uso, como por ejemplo en la amebiasis extraintestinal, pero en el resto de las enteroparasitosis tiene escasa utilidad en fines epidemiológicos raramente clínicos.

Tabla 3

Diagnóstico enteroparásitos.
Otras técnicas
 

- Biopsia intestinal (ID): microsporidios, cryptosporidium, giardiasis
- Sondeo duodenal: giardias, fascioliasis
- Biopsia rectal: amebiasis
- Rectoscopía: tricocéfalos
- Antígenos fecales
- Serología
- Imagenología

El manejo de estas infecciones contempla educación sanitaria estricta, especialmente en el caso del pacientes manipulador, atendiendo muy especialmente a los mecanismos de infección, la onicofagia, la geofagia, el lavado de manos y la preparación de los alimentos. En la edad pediátrica y en el caso de manipuladores de alimentos, se preconiza un estudio familiar; en casos institucionales se realizará un estudio de contactos indicando en cada caso el tratamiento específico y el seguimiento que corresponda.

En la tabla 4 se detallan los tratamientos medicamentosos en cada caso.

Tabla 4


Parásito
Medicamento

Enterobiosis Mebendazol, Albendazol, P. de pirantel y pirvinio, piperacina
Tricocefalosis Mebendazol, Albendazol 
Ascariosis Mebendazol, Albendazol, P. de pirantel, piperacina
Himenolepiasis Prazicuantel, Niclosamida
Teniasis Prazicuantel, Niclosamida
Giardiasis Metronidazol, Tinidazol, Furazolidona
Amebiasis Metronidazol, Tinidazol, ¿Dehidroemetina?
Blastocystosis Metronidazol, Furazolidona, Cotrimoxazol
Cryptosporidiosis ¿Paromomicina?
¿Espiramicina? ¿Calostro?
Isosporosis Cotrimoxazol, Pirimetamina
Cotrimoxazol
Ciclosporosis Cotrimoxazol
Microsporidios ¿Albendazol? (intestinales)
Balantidiosis Metronidazol, Paromomicina
Estrongiloidiasis Tiabendazol, Ivermectina
Uncinarias Albendazol, Mebendazol

1. Hospital San Juan de Dios, Departamento de Pediatría.

Bibliografía

1. Atías A.: Parasitología médica. Edit. Mediterráneo, Stgo. 1998.         [ Links ]

2. De la Sotta P, Riquelme A, Silva R, Tassara R, Muñoz P, López L: Parasitol al día 1996; 20: 27-31.         [ Links ]

3. Torres P, Franjola R, Pérez J, et al: Geohelmintiasis intestinales en el nombre y animales domésticos de sectores ribereños de la cuenca del río Valdivia, Chile. Bol Chil Parasitol 1995; 50: 57-66.         [ Links ]

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