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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000500015 

Ectoparasitosis

Alejandro Viovy A. 1

Una amplia variedad de agentes parasitarios son capaces de comprometer la piel y/o los fanereos del ser humano. Dada su relevancia en salud pública y por afectar fundamentalmente a la edad pediátrica, el presente artículo se centrará en los aspectos médicos de la pediculosis y la escabiosis. Estas ectoparasitosis han afectado al hombre desde la antigüedad y las epidemias se han relacionado con períodos de guerra, hacinamiento y deficientes condiciones sanitarias. Durante la década de los noventa han continuado siendo altamente prevalentes y transmisibles, pero a menudo mal o subdiagnosticadas.

PEDICULOSISIS

Esta ectoparasitosis es causada por insectos de la familia Pediculidae, que comúnmente son conocidos como piojos. Los insectos pertenecientes a esta familia son parásitos hematófagos permanentes que afectan exclusivamente a mamíferos y son muy estrictos en cuanto a la especificidad del hospedero. Carecen de alas, poseen tres pares de patas y tres segmentos corporales: cabeza, tórax y abdomen.

Dos géneros de piojos infestan al ser humano: Pediculus y Phthirus, cada uno con una sola especie propia del hombre: Pediculus humanus y Phthirus pubis.

El P. humanus presenta dos variedades de morfología muy similar, pero de localización y potencial patógeno diferentes: P. humanus capitis o piojo de la cabellera y P. humanus vestimentis o piojo de la ropa. Este último es capaz de actuar como vector biológico de agentes infecciosos de enfermedades transmisibles no zoonóticas: el tifus exantemático, la fiebre recurrente y la fiebre de trincheras.

El P. pubis o ladilla es morfológicamente distinto y se localiza clásicamente en la región pilosa génito-abdominal propia del adulto. La infección se denomina ftiriasis (ftirosis) y corresponde a una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Cuando afecta al niño prepúber compromete cejas y/o pestañas; en estos casos se debe descartar posible abuso sexual y estudiar otras ETS eventualmente concomitantes.

Para alimentarse el piojo perfora la piel con su aparato bucal retráctil, infunde saliva para evitar coagulación y penetra los capilares con sus estiletes. Las manifestaciones clínicas, especialmente las relacionadas con el prurito, son consecuencia de la sensibilización alérgica a la saliva inoculada al picar.

Las personas infestadas constituyen el principal reservorio de esta parasitosis, puesto que los piojos no viven más de 48 h fuera del hábitat que les permite alimentarse.

Pediculosis capitis

El piojo de la cabeza mide entre 3 y 4 mm de largo, y aproximadamente 1 mm de ancho. Su color natural es blanquecino grisáceo; sin embargo, este puede variar asemejándose al de la cabellera del individuo portador. Sus patas conforman en su porción distal verdaderas tenazas, que le permiten asirse firmemente al segmento proximal del cabello.

La hembra vive alrededor de 40 días, período en el que produce diariamente entre 7 y 10 huevos o liendres. Los huevos miden cerca de 1 mm, son de forma oval, blanquecinos y poseen un opérculo mamelonado en su extremo libre. Se ubican adheridos con una sustancia "cementante" cerca de la base del cabello, localización que les asegura óptimas condiciones de temperatura y humedad para su incubación. Al cabo de 8 a 10 días emergen las ninfas, también hematófagas, que luego de pasar por 3 mudas alcanzan su madurez en un lapso de 10 días. Fuera del hospedero los huevos no sobreviven más de 3 semanas.

La pediculosis cápitis predomina en el sexo femenino y afecta prioritariamente a preescolares y escolares de bajo nivel socioeconómico; no obstante, puede presentarse a cualquier edad e incluir todos los estratos sociales. Dado que el contacto directo "cabeza con cabeza" es el principal mecanismo de infección, el hacinamiento humano es factor clave en su propagación; sin embargo, también es posible su transmisión a través de fomites, tales como peinetas, pinches, cepillos, sombreros, gorros, bufandas, aparatos de audio personales, etc.

La mayoría de los pacientes está parasitado por no más de 10 a 15 ejemplares adultos, por lo que el diagnóstico se hace más frecuentemente por el hallazgo de huevos. El tiempo de evolución de la infestación puede estimarse observando la distancia de las liendres con respecto al cuero cabelludo; así una distancia menor de 5 mm indica una infestación activa o reciente.

El prurito del cuero cabelludo es el síntoma principal, y entre los signos están la visualización del parásito o de los huevos, la aparición de pápulas eritematosas pruriginosas, especialmente en la región occipital y retroauricular. En las infestaciones masivas los pelos de la cabeza se ven aglutinados por exudados inflamatorios, que al organizarse pueden constituir una coraza pilosa dura y de mal olor, llamada "plica palónica", bajo la cual se ubican gran cantidad de piojos.

Consecuencias del rasquido son las lesiones de gratage, consistentes en escoriaciones y costras, que al infectarse secundariamente con bacterias producen piodermitis y linfadenitis reactiva regional.

Dentro del diagnóstico diferencial debe incluirse la dermatitis seborreica, psoriasis, tiña cápitis e impétigo.

Para su tratamiento existen diversos pediculicidas efectivos por vía tópica. Dado que los huevos son más resistentes que el piojo adulto al efecto de los insecticidas, es recomendable siempre una segunda aplicación a los 7 días, para eliminar las formas juveniles del parásito, generadas eventualmente con posterioridad a la primera aplicación. El esquema terapéutico debe incluir, simultáneamente al caso índice y sus contactos habituales, en especial a los miembros del grupo familiar, independiente de la presencia o no de manifestaciones clínicas. Se debe recordar que para un mismo fármaco la forma farmacéutica en loción es más efectiva que la de champú. Una vez aplicado el medicamento, es útil para desprender las liendres de los pelos, enjuagar con una solución de ácido acético (una cucharada sopera de vinagre por cada litro de agua) y a continuación pasar un peine de dientes finos en que el espacio entre ellos no sea superior a 0,5 mm.

Además de realizar el tratamiento antiparasitario específico, es necesario evaluar la indicación de antihistamínicos orales en caso de prurito significativo o de antibióticos sistémicos si hay infección bacteriana asociada.

Los antiparasitarios más usados son la piretrina y los derivados piretroides, hexaclorociclohexano y crotamiton. Las piretrinas naturales y los derivados sintéticos piretroides son productos biodegradables, originalmente obtenidos a partir del piretro, que es un extracto de plantas del género Chrysanthemus; son muy neurotóxicos para insectos y de escasa o nula acción contra mamíferos. Por esta razón estas sustancias son las drogas de elección, especialmente en la edad pediátrica. En los países desarrollados el derivado piretroide sintético más usado es la permetrina diluida al 1%. Previo lavado del cabello, se aplica y deja actuar durante un período superior a 10 minutos, pero inferior a 2 horas; luego se enjuaga con agua corriente, sin aplicar champú cosmético para no anular su efecto residual estimado en 7 a 10 días. Las escasas reacciones adversas se limitan a dermatitis de contacto. Se utilizan en lactantes, niños de mayor edad y adultos. Se han comunicado casos de su empleo, sin problemas, en lactantes de hasta 23 días de vida. Se debe evitar su uso en embarazadas y nodrizas. Con éxito terapéutico han sido ensayadas fórmulas en que se adiciona piperonil butóxido (P.B.) a piretrinas y a otros derivados piretroides, que por su efecto sinérgico permiten tratamientos más cortos que los inicialmente descritos y también aminorar los efectos secundarios en piel. Ejemplos de estas asociaciones son piretrina 0,3% más P.B. 2,65%, decametrina 0,02% más P.B. 2,5% y deltametrina 0,02% más P.B. 2,5%.

Los hexaclorociclohexanos son insecticidas organoclorinados, químicamente muy estables, que permanecen en el ambiente por tiempo prolongado. En los vertebrados se acumulan principalmente en tejido graso, siendo su efecto fundamental neurotóxico. El isómero más representativo es el gamma, conocido como lindano, que ha sido utilizado por décadas en el tratamiento de la pediculosis. Se prepara al 1% y una vez aplicado debe permanecer en contacto con el paciente por lo menos durante 4 min, para luego ser removido enérgicamente con agua y champú corriente. En el hombre la absorción sistémica percutánea es de 10% y puede incrementarse en casos de soluciones de continuidad en la piel del cuero cabelludo. En los niños el porcentaje de superficie corporal representado por la cabeza, es mayor que en el adulto, razón por la cual los riesgos de toxicidad aumentan. Está contraindicado en menores de 2 años, embarazadas, nodrizas y personas con trastornos neurológicos. En atención a estas consideraciones y al aumento de casos de resistencia in vivo e in vitro en EE.UU., está señalado como una droga de segunda y tercera línea por la FDA.

El crotamiton como pediculicida es menos efectivo que las drogas precedentes, pero es una alternativa válida e inocua en lactantes. Puede ser usado con precaución en embarazadas y madres que amamantan. Se emplea al 10% y para mejores resultados se aconseja dejar actuar por 14 horas. Tiene propiedades antipruríticas y se han señalado solo casos aislados de irritación local.

Finalmente la prevención debe estar dirigida a eliminar los piojos que habitan en los hospederos infestados, es decir, el tratamiento de los casos y sus contactos, lo que implica un diagnóstico oportuno para lo cual basta con un adecuado examen físico de la cabellera y cuero cabelludo. Para esta ectoparasitosis no tiene fundamento actuar sobre el ambiente circundante; los únicos sitios donde tendría justificación la práctica de lavar con agua a temperatura > 55ºC por 10 minutos y/o planchar con plancha bien caliente el día del tratamiento, sería en la ropa de cama (fundas y sábanas) y en ciertos fomites, anteriormente señalados. Se debe insistir en el lavado frecuente del cuero cabelludo al menos 3 veces por semana.

La vigilancia epidemiológica debe focalizarse prioritariamente en los grupos de mayor riesgo, como escolares, preescolares y personas que viven en regímenes de internado. Para definir políticas de salud permanentes y a largo plazo, es importante la notificación y el correcto registro de los casos que informe la autoridad competente, por la real magnitud e impacto de la pediculosis en la salud de la población general y de los niños en particular.

Escabiosis

La escabiosis corresponde a la infestación por Sarcoptes scabiei. Es una enfermedad cosmopolita, endémica con brotes epidémicos, que afecta a ambos sexos por igual. Suele ser una enfermedad familiar y los niños son con frecuencia los casos índices.

El Sarcoptes scabiei es un ácaro, parásito permanente especie específico del hombre. Tiene 4 pares de patas articuladas midiendo la hembra entre 300 y 350 µ y el macho 100 a 150 µ.

El ciclo de este parásito se inicia con la fecundación de las hembras en la superficie de la piel, estas excavan estrechas galerías a una velocidad de 0,5 a 5 mm diarios, alcanzando hasta 1,5 cm de longitud. En estas galerías depositan 2 a 3 huevos diarios, de 160 µ, los que en 3 a 8 días eclosionan como larvas hexápodas que emergen a la superficie de la piel. En 2 a 3 días evolucionan a ninfas octópodas, las que después de una muda de 3 a 6 días alcanzan el estado adulto. El desarrollo completo del ácaro demora entre 8 y 14 días, la hembra vive de 4 a 6 semanas y el macho muere después de la cópula.

Las formas infectantes son las ninfas de la superficie de la piel, siendo el único reservorio y fuente de infección el hombre; el hábitat del ácaro es el estrato córneo de la epidermis y el mecanismo de infección es el contacto directo persona a persona. El mecanismo de daño del ácaro es mecánico (directo) y toxialérgico (indirecto).

Las lesiones directas características de la escabiosis son el surco acarino, de varios milímetros a 1,5 cm de longitud y que corresponde a la manifestación externa de los túneles; las vesículas perladas, de 0,5 a 1 mm producida por la reacción inflamatoria con engrosamiento de la capa córnea y aumento de las papilas dérmicas. Estas lesiones se ubican preferentemente en los pliegues corporales, regiones donde la piel es más delgada. Las localizaciones más frecuente son pliegues interdigitales y muñecas (63%), cara interna de antebrazos, axilas, surco mamario, región genital, periumbilical, rodillas y tobillos.

Las lesiones indirectas son de distribución bilateral y simétricas, intensamente pruriginosas, y generalizadas, habitualmente papulares y no necesariamente asociadas a los sitios que invade el ácaro. Pueden ser de distinto tipo: maculopápulas de 0,5 a 1 cm, escamas, vesículas, bulas, erupción micropapulosa, nódulos, costras y escoriaciones por grataje. Los nódulos acarinos se pueden observar en codos, axilas, flancos, escroto, pene y pliegue subglúteo.

El cuadro clínico se caracteriza por el prurito que aparece después de 15 a 30 días de la infestación, ya que es una reacción de hipersensibilidad; por este motivo en pacientes sensibilizados previamentes (reinfestaciones) el prurito aparece a las 24 a 48 horas después del contagio. Las lesiones en el adulto inmunocompetente no se localizan en cara, palmas de manos ni plantas de los pies; en el lactante puede afectar estas zonas y también el cuero cabelludo.

Clínicamente destacan dos formas de sarna: la sarna común y la sarna noruega o costrosa; esta última se caracteriza por ser muy contagiosa, poco pruriginosa y afectar a individuos con inmunocompromiso y lactantes tratados con esteroides tópicos por tiempo prolongado.

La triada clásica diagnóstica es el prurito de predominio nocturno, presencia de lesiones características en las ubicaciones señaladas y la existencia de más de un caso familiar. El diagnóstico clínico puede certificarse con el ácaro test, examen muy específico, pero poco sensible en la sarna común.

La infección secundaria es la complicación más frecuente y la acropustulosis palmoplantar, propia de la edad pediátrica, corresponde a la presencia de pápulas y vesiculopústulas estériles intensamente pruriginosas, que involucionan espontáneamente, pues no responden a antihistamínicos ni a corticoides.

El tratamiento de la escabiosis incluye tratar simultáneamente a todos los que viven en la misma casa y a otros contactos estrechos, y prescribir una cantidad apropiada de medicamento para el paciente y sus contactos; el preparado debe ser aplicado sobre todo el cuerpo a partir del mentón a distal, y en lactantes, desde la cabeza a la punta de los pies. Se debe advertir a la familia que el prurito puede persistir al menos por un par de semanas y de los riesgos de tratamientos excesivamente prolongados en forma injustificada.

El tratamiento específico de la sarna común se realiza con una aplicación de permetrina al 5% por 8 a 12 horas; o con una aplicación por tres días de deltametrina al 0,02% más piperonil butóxido al 2,5% o vaselina azufrada al 5%, permitiéndose el baño del paciente entre aplicaciones. También puede utilizarse crotamiton al 10% aplicando una vez por 2 días consecutivos, con baño 48 horas después de la segunda aplicación. En caso de no disponer de los fármacos precedentes, podría indicarse lindano al 1% por 8 a 12 h, en mayores de 2 años. El esquema utilizado debe repetirse a los 7 días de la primera aplicación.

El tratamiento de la sarna noruega se realiza con aplicación el día 1 de permetrina al 5% y desde el día 2 al 7 de vaselina azufrada al 5% una vez al día. Debe aplicarse en toda la piel, incluyendo espacios subungueales, cara y cuero cabelludo, y debe repetirse el esquema hasta la cura clínica y parasitológica (ácaro test negativo).

En los últimos años se ha comunicado que la administración de evermectina por vía oral sería un tratamiento efectivo. Su uso se justificaría en pacientes con sarna noruega, especialmente aquellos infectados con VIH. Se indica en dosis de 200 ug/kg por una vez; aún no se comercializa en Chile y no es recomendable en menores de 5 años hasta no disponer de mayores estudios.

En casos de infección secundaria de las lesiones escabióticas previo a la terapia antiparasitaria, debe indicarse tratamiento antibiótico con penicilina benzatina 600 000 UI en los que pesan menos de 30 kg y 1 200 000 UI en los que pesan más o cloxacilina oral 100 mg/kg/día fraccionado en 4 dosis y por 10 días, con dosis máxima de 500 mg cada 6 horas o algún antibiótico alternativo en caso de alergia a penicilinas.

El reservorio de esta ectoparasitosis, igual que en la pediculosis, es exclusivamente humano; por lo tanto, para prevenir su difusión es fundamental el diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos y contactos, así como mejorar las condiciones de vida de la población, evitando el hacinamiento.

1.Unidad de Parasitología, Servicio de Pediatría, Hospital Luis Calvo Mackenna; Comité de Enfermedades Parasitarias, Sociedad Chilena de Pediatría.

REFERENCIAS

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