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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.74 n.4 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062003000400008 

EXPERIENCIA CLÍNICA


Rev Chil Pediatr 74 (4); 405-410, 2003


Brote epidémico de leptospirosis
en niños de Linares


Héctor Arias P.1, Mirtha Núñez G.2,
Irma Valenzuela G.2, Angélica Olivares M.2

 

Resumen

La leptospirosis es una zoonosis de escasa notificación en Chile. El objetivo de la comunicación es describir un brote epidémico que afectó a niños que se bañaron en una piscina rural. Método: Un estudio retrospectivo con todos los expuestos, definiendo como caso a pacientes con ELISA IgM(+) para Leptospira. La encuesta epidemiológica fue analizada con el software EPI2002. Resultados: De 182 expuestos, 91 tenían IgM(+), 90 sintomáticos, siendo hospitalizados 13, evolucionando 11 con un cuadro febril autolimitado y 2 con meningitis. No hubo letalidad. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, cefalea, vómitos, mialgias y diarrea. La menor edad y el mayor número de baños se correlacionaron al riesgo de enfermar en forma estadísticamente significativa (p < 0,001). La serovar correspondió a canícola. Las principales medidas fueron clausurar la piscina y la educación comunitaria. Conclusión: En nuestra población rural, la leptospirosis es probablemente endémica estival y se presenta con sintomatología inespecífica.
(Palabras clave: Leptospirosis, zoonosis, leptospira, pediatra).
Rev Chil Pediatr 74 (4); 405-410, 2003

Outbreak of leptospirosis in children from Linares

Leptospirosis is a zoonosis seldom notified in Chile. This paper describes an outbreak that affected children who bathed in a contaminated swimming pool. Methods: A retrospective study of all the children who used the pool, a positive diagnosis was made when the ELISA IgM for leptospirosis was positive. The survey was analyzed using the programme EPI2002. Results: Of 182 exposed children, there were 91 positive cases, 90 symptomatic, of 13 hospitalizations 11 had a self limited febrile illness and 2 had meningitis. The mortality was 0%. The most frequent symptoms were fever, headache, vomiting, myalgias and diarrhea. A lower age and greater number of exposures correlated with a greater risk of infection (p < 0.001). The serovar corresponded to canicola. Sanitario measures were closure of the swimming pool and community education. Conclusions: In our rural population leptospirosis is probably endemic in the summer and presents with non-specific symptoms.
(Key words: leptospirosis, zoonosis, leptospira, pediatria).
Rev Chil Pediatr 74 (4); 405-410, 2003



INTRODUCCIÓN

La Leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, producida principalmente por espiroquetas del género Leptospira especie L. interrogans, que afecta a muchas especies de mamíferos, en la cual el hombre es un huésped accidental terminal. La infección es común en animales silvestres y domésticos como ratas, perros, bovinos, porcinos y equinos. Hay más de 200 variedades serológicas con cierta especificidad de huésped.
En muchos países la infección es endémica, con frecuentes brotes epidémicos reportados1-5 sin embargo, en Chile sólo hay publicaciones de series de casos en pacientes hospitalizados, recolectados en varios años6-9 y no se comunican brotes epidémicos, pese a que estudios serológicos evidencian una alta prevalencia de títulos de anticuerpos elevados en población rural10,11, lo que implica que ésta infección está subnotificada o que con frecuencia es poco sintomática y pasa inadvertida epidemiológicamente, además sólo desde abril del año 2000 es objeto de vigilancia de laboratorio en nuestro país.
Estas bacterias dependen del agua para sobrevivir y es necesaria la contaminación de ésta con orina de animales infectados y una temperatura de 20 a 30° C, para que se constituya un foco infeccioso potencial.
La presente comunicación tiene por objeto dar a conocer un brote epidémico por éste agente, ocurrido en Linares, VII Región, que afectó a niños que se bañaron en una piscina ubicada en una escuela rural, llenada con agua de regadío, en la semana del 17 al 21 de diciembre del año 2001.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre el 21 y el 25 de diciembre de 2001 consultaron 20 pacientes al Servicio de Urgencia del hospital de Linares por fiebre, cefalea, vómitos y mialgias, con el antecedente común de un baño recreacional en una piscina de una escuela rural, lo cual motivó el inicio del estudio epidemiológico, toma de muestras bacteriológicas de agua y la clausura inmediata de la piscina por haberse llenado con agua de regadío y no contar con el permiso correspondiente, filtros ni cloración.
Paralelamente y sin relación con el brote, fue hospitalizado un paciente con fiebre, ictericia, signos meníngeos e insuficiencia renal comprobándose la enfermedad de Weil (leptospirosis grave), y la revisión de ésta patología llevó a sospechar la presencia de éste agente en los pacientes expuestos.
Se investigó retrospectivamente definiendo como caso sospechoso a todas las personas que se bañaron en la piscina, realizándose una encuesta epidemiológica consignando datos de identificación, sexo, edad, presencia y fecha de síntomas, número de días de baño, evolución entre otros y a todos se les tomó muestra de sangre para ELISA IgM específica para Leptospira. Debido a dificultades en la localización de todos los expuestos se tomó el examen a 78 individuos de un primer grupo el día 23 de Enero y al resto el día 11 de Marzo. Esta técnica fue realizada en el Instituto de Salud Pública con kits IVD y PanBio, la confirmación y tipificación de la serovariedad se realizó con la misma muestra, mediante la prueba de la aglutinación microscópica (MAT), en 60 pacientes en el Instituto Nacional de Salud del Perú y en 29 en la Universidad Austral de Valdivia, considerando positivo una reacción mayor de 1:100.
Se definió como caso confirmado a los pacientes expuestos con IgM (+), y controles a los expuestos con IgM (-), comparando las diversas variables entre los dos grupos para determinar algunos factores de mayor riesgo de contraer la infección y su evolución. En las variables continuas se utilizó el test paramétrico para comparación de medias Anova y el test de Kruskall-Wallis para dos grupos y en las variables categóricas X2, mediante una base de datos realizada con el software EPI2002. Se consideró significativo un p < 0,05.

RESULTADOS

El total de expuestos fueron 182 niños, se encuestó y realizó serología a todos, cuyos resultados y evolución se presentan en la tabla 1.
Se observa que los pacientes con leptospirosis (IgM positiva) presentaron en forma estadísticamente significativa más sintomatología y de mayor intensidad (% hospitalización, % consulta) respecto de los pacientes sin leptospirosis.
En la tabla 2 se aprecia que los pacientes con leptospirosis tienen un menor promedio de edad y un mayor número de días de baño significativos estadísticamente.


Tabla 1. Frecuencia de diversas variables según la presencia de enfermedad


Tabla2. Promedio de edad y número de días de baño según la presencia de enfermedad

EL 83% había iniciado los síntomas antes del 31/12/01, en la figura 1 se detalla la fecha de inicio de los síntomas.
El período de incubación pudo ser bien determinado en 9 pacientes que se bañaron un solo día19-12 y éste osciló de 4 a 16 días, pero en el caso del paciente que presentó síntomas el 14 de Enero, éste fue de 24 días.
En la tabla 3 se describen los principales síntomas y signos de los pacientes, ninguno de éstos presentó enfermedad de Weil y tampoco ictericia y de los 13 hospitalizados, 11 evolucionaron con un cuadro febril autolimitado de tres a siete días, (se descartó Salmonella, Shiguella, Hepatitis A, etc) y dos presentaron meningitis con cultivo negativo y proteína C reactiva mayor de 100 mg%, tratada con ceftriaxone, también con evolución benigna, (en ese período aún no se confirmaba leptospirosis).
Se realizó MAT a 89 pacientes con IgM positiva (98%), de los cuales 77 presentaron títulos desde 1/400 hasta 1/102 400 para serovar canícola, en 12 casos hubo discordancia entre el resultado positivo de la IgM y la técnica de microaglutinación sin reacción positiva. También se enviaron dos muestras IgM negativas siendo confirmadas como negativas. Hubo también reacciones positivas (> 1:100) para serovar ballum (42), pyrogenes (11) e icterohaemorragiae (5) pero a títulos menores que para canícola.
La letalidad fue 0% y la tasa de ataque de un 50% (91 de 182).
También se observó que los 13 pacientes hospitalizados se bañaron más días en forma estadísticamente significativa que los 78 que fueron tratados ambulatoriamente (3,4 días desv st 1,44 vs 2,6 días desv st 1,29 p = 0,046).
En los cultivos de agua hubo desarrollo de gran cantidad de coliformes fecales.


Figura 1. Fecha de inicio síntomas (exposición desde 17 al 21/12/2001). N = 87 (1 paciente no presentó síntomas y en 3 no se registró la fecha).



Tabla 3. Síntomas más frecuentes en los 91 pacientes con leptospirosis

COMENTARIOS

Las condiciones ambientales como aguas estancadas no cloradas y altas temperaturas que facilitaron la supervivencia de ésta bacteria, son frecuentes en zonas rurales, especialmente las dedicadas al cultivo del arroz en época de verano en nuestro país, por lo que ante la presencia de pacientes con fiebre, cefalea, vómitos y mialgias, se debe plantear el diagnóstico de leptospirosis, especialmente si hay antecedentes de baño o ingesta de agua con las características mencionadas. Los cuadros más graves que requieren hospitalización son infrecuentes y confundibles con Salmonelosis o Shigelosis e incluso la meningitis aséptica puede interpretarse como bacteriana (por agentes habituales) debido a la elevación de la proteína C reactiva. En éste brote el 99% de los casos presentó síntomas de intensidad variable, pero sólo el 14% fue hospitalizado y ninguno presentó enfermedad de Weil. El cuadro clínico leve y más frecuente, es fácilmente confundible con etiología viral o intoxicaciones alimentarias.
El hecho de que 16 pacientes sin leptospirosis presentaran síntomas leves (sólo 5 consultaron y ninguno fue hospitalizado), probablemente se debió a que el agua estaba también contaminada por coliformes o a efectos psicológicos comunes observados durante brotes epidémicos en pacientes expuestos no infectados12.
El mayor riesgo de enfermar asociado a menor edad, es probable que represente una exposición más elevada por ingestión de agua, al igual que el haberse bañado varios días, hallazgo ya publicado por otros autores3,13 en que los deportistas que habían nadado distancias mayores a 1 500 metros o tuvieron una inmersión, enfermaban más que los con distancias menores o sin inmersión. También los pacientes hospitalizados, en promedio se bañaron un día más que los enfermos tratados ambulatoriamente, lo que implica que a mayor exposición, la sintomatología es más grave.
El test de ELISA IGM resultó muy útil en el diagnóstico del brote, por su rápido informe y elevada correlación con MAT, pero las muestras de sangre fueron tomadas desde los 14 hasta los 80 días después de la exposición y puede no ser útil en la primera semana de enfermedad14-17. La discordancia en 12 casos puede deberse a falsos positivos de la IGM o a la presencia de otras serovares no estudiadas con MAT.
Las medidas tomadas incluyeron la clausura de la piscina, educación sanitaria grupal, individual y comunitaria mediante charlas, entrega de cartillas y por medios de comunicación social como la prensa y la radio sumado a reuniones clínicas con profesionales de todos los hospitales y centros de atención primaria de la región, además de la ubicación, control, tratamiento con amoxicilina y seguimiento de los pacientes.
El Departamento de Higiene Ambiental realizó un estudio serológico de infección por ésta causa en 10 perros de la zona, encontrando 5 infectados, los cuales se trataron y todos fueron vacunados, además desarrolló una intensa labor educativa y de pesquisa de eventuales otros focos de infección, dado que continuaron apareciendo casos aislados de ésta patología, con diferente serovar y no relacionados con éste brote.
Cabe destacar que las medidas preventivas como el drenaje adecuado de aguas estancadas, la prohibición de su uso para consumo o baño y el control de animales cercanos a éstos sitios son fundamentales para evitar brotes por éste agente.
Finalmente, el mayor impacto sanitario de éste brote, se relaciona con la sensibilización del equipo de salud en pesquisar oportunamente ésta patología y el establecimiento por parte del Ministerio de Salud como una enfermedad de notificación inmediata, mediante el decreto supremo Nº 139 del 20 de abril del año 2002, que considera a la leptospirosis una enfermedad emergente, de ocurrencia cada vez mayor, con un potencial epidémico alto y que existen medidas de prevención y control factibles de ejecutar. Además normó su vigilancia, el procesamiento de las muestras, el tratamiento y las medidas de control sanitarias mediante la circular Nº 4F de enero 2002.

AGRADECIMIENTOS

Q.F. Liliana Urra y Q.F. Viviana Guzmán (Instituto de Salud Pública); Dra. Andrea Olea (Ministerio de Salud); Sr. Raúl Unda (Dpto. Higiene Ambiental, Linares) y E.U. Carmen Pereira (Depto. Salud Linares).


REFERENCIAS

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1. Pediatra. Hospital de Linares. Departamento de Epidemiología Servicio de Salud del Maule.
2. Enfermera. Hospital de Linares. Departamento de Epidemiología Servicio de Salud del Maule.

 

Trabajo recibido el 22 de abril de 2003, devuelto para corregir el 2 de julio de 2003, segunda versión 8 de julio de 2003, aprobado para publicación 9 de julio de 2003.

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