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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.75  supl.1 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062004000700003 

 

Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S12 - S17, 2004

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Evaluación clínica y funcional de niños con bronquiolitis obliterante post-infecciosa con seguimiento a largo plazo

A clinical follow-up on Bronchiolitis Obliterans in children

 

Helena T. Mocelin1, Gilberto B. Fischer1, Klaus L. Iriar1, Laura S. Cunha1

1. Facultad Federal de Ciencias Médicas de Porto Alegre. Brasil.


Resumen

Objetivo: Describir el cuadro clínico y funcional de niños con bronquiolitis obliterante (BO). Material y Métodos: Estudio transversal en niños con BO. Datos clínicos obtenidos por cuestionarios. Espirometría y test de caminata siguiendo las normas de la ATS. Resultados: Estudiamos 19 pacientes, 7 a 15 años, 73,7%. Diez (53%) presentaban tos, 9 (48%) sibilancias, 8 (42%) espectoración y 26% "dificultad para respirar". Sibilancias post-ejercicio, 47%, 40% dificultad para realizar ejercicio. Examen físico: Sibilancias 95%, crepitaciones 90% e hipocratismo digital 21%. En la espirometría se encontró alteración ventilatoria obstructiva en 14 pacientes y sólo en 5 hubo respuesta al broncodilatador. En el test de caminata, la distancia recorrida fue de 90 a 705 mts (media 552 ± 30 m). La saturación durante ejercicio fue de 83 a 99%. La caída en la saturación mayor a 4% se presentó en 7 pacientes (37%). Conclusiones: La mayoría de los niños con BO presenta un cuadro clínico y funcional de enfermedad obstructiva y limitaciones al ejercicio.

(Palabras claves: Bronquiolitis obliterante, seguimiento, niños, función pulmonar, test de caminata).

Objective: To describe clinical characteristics and lung function tests in children with Bronchiolitis Obliterans (B0). Methods: We studied clinical findings by questionnaires, lung function by spirometry and walking test, following published ATS standards. Results: Nineteen patients were studied (7-15 y.o), 73% boys. Ten (53%) had cough, 9 (48%) wheezing, 8 (42‰) bronchial secretions and 26% shortness of breath. Wheezing after exercise was found in 47% of cases. On physical exam we found wheezing in 95% cases, crackles in 90% and digital clubbing in 21%. Spirometry findings were obstructive pattern in 14 cases, and only in 5 patients we found a significant response to bronchodilator. On walking test, total distance was 90-705 m (552 ± 30 m). Oxygen saturation during exercise was 83-99%. We found a drop in SaO2 greater than 4% in 7 patients (37%). Conclusions: A majority of our patients with Bronchiolitis Obliterans had clinical and functional findings that showed a significant obstructive pattem with symptoms, after exercise.

(Key words: Broncuhiolitis Obliterans, children, spirometry).


INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis obliterante es un síndrome clínico con obstrucción crónica del flujo aéreo que está asociado a la lesión inflamatoria de vías aéreas pequeñas1. En niños ocurre con más frecuencia en el primer año de vida y la mayoría de las veces está asociado a bronquitis viral aguda1. La prevalencia real de la BO es desconocida, pero estudios recientes demostraron un aumento de su frecuencia2. En los países situados en la región sur de Latinoamérica, muchos casos han sido descritos, asociados principalmente a brotes epidémicos de Adenovirus. Esta alta incidencia no presenta todavía una causa que la justifique, sin embargo, puede estar asociado a factores genéticos. En los primeros años de vida la morbidad es alta, pero a largo plazo, pocos estudios en la literatura han descrito la evolución clínica y funcional de esta enfermedad en niños. Métodos de evaluación funcional como el test de caminata son muy utilizados en adultos con neumopatías crónicas, sin embargo, son raras las referencias en pacientes pediátricos. El objetivo de este estudio fue describir el cuadro clínico, funcional y el test de caminata de 6 minutos en niños con BO con seguimiento a largo plazo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal con niños con BO en seguimiento por 5 años o más, con el equipo de Broncopulmonar del Hospital de Niños "San Antonio de Porto Alegre". Antes de incluir al paciente en el estudio, el diagnóstico de BO fue realizado por uno de los doctores (HTM) basándose en la historia clínica y hallazgos de la tomografía computada de tórax. La Bronquiolitis obliterante fue definida por la presencia de síntomas respiratorios obstructivos persistentes iniciados después de la infección respiratoria aguda baja, en niños previamente sanos, con edad inferior a dos años y con hallazgos en la tomografía computada de tórax (TC). Características de BO después de excluir otras causas3,4. Los datos de la evaluación clínica fueron obtenidas utilizando un cuestionario estandarizado5. La espirometría con prueba fármaco-dinámica fue realizada en espirómetro Vitalograph H. T. Mocelin y cols. S 13 Alpha, calibrado conforme a normas del fabricante siguiendo las normas técnicas de la American Thoracic Society (ATS) y los valores de la normalidad fueron los de Polgar6,7.

El trastorno ventilatorio fue clasificado de acuerdo con las normas de la ATS. El test de caminata de 6 minutos fue realizado utilizando las normas de la ATS con protocolo modificado que incluyó seguimiento del paciente y estímulo verbal8. Los datos de frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno fueron obtenidas por oxímetro marca Nonin Onix Medical Inc, modelo 9.500, fijado en el tercer dedo de la mano derecha con registro a cada minuto durante la realización del test.

Análisis descriptivo fue utilizado para analizar los resultados. Para estudiar las correlaciones entre las variables con distribución normal, se utilizó el coeficiente de correlación de PEARSON con significancia estadística definida por P < 0,05 bi-caudal. El estudio fue aprobado por el comité de ética y pesquisa de la Hermandad de la Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre. Se obtuvo el consentimiento escrito del responsable por el niño.

RESULTADOS

En total habían 68 pacientes con diagnóstico de BO en este período, de los cuales 25 llenaron criterios de selección, 6 de estos no realizaron las maniobras para espirometría y fueron excluidos. Fueron estudiados 19 pacientes, con edad entre 7 y 15 años, mediana 10, 14 (73,7%) niños, y 17 de raza blanca. Utilizándose el Score Z para la relación peso altura, 5 presentaban desnutrición leve y uno moderada, los demás eran eutróficos. Hospitalizaciones por reagudización del cuadro fueron frecuentes, de una a 50 (media mediana 8/paciente). Un niño necesitó de oxígenoterapia suplementaria por 18 meses. Cuatro pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica del parénquima pulmonar para tratamiento de extensas bronquiectasias que no respondían a tratamiento clínico conservador. En los seis meses que procedieron al estudio empeoramiento con predominio de síntomas obstructivos ocurrieron en 14 (74%) pacientes, y en 21% fueron mensuales. Reagudización por infección con uso de antibióticos, en el mismo período, ocurrió en 11 (69%) pacientes. Diez pacientes (53%) presentaban tos, H. T. Mocelin y cols. S 14 9 (48%) sibilancias, 8 (42%) expectoración y 26% presentaron "dificultad para respirar en los períodos entre las crisis". Sibilancia después de actividad física fue referida por 9 pacientes (47%), y 40% presentaban dificultad para realizar ejercicios. Al examen físico, sibilancia estaba presente en 95%. Estertores crepitantes en 90%, aumento del diámetro anteroposterior del tórax en 26% e hipocratismo digital en 21%. La saturación del oxígeno de la hemoglobina en el aire ambiente en reposo vario de 92 a 99% (media 95,7 ± 1,9).


La capacidad vital varió de 0,60 a 3,87 (media 1,82 ± 0,83), el VEF1 era de 0,53 a 2,78 (media 1,24 ± 0,62) y el VEF1 era de 47 a 94 (media 69 ± 14). Los datos de la función pulmonar están resumidos en la tabla 1. En cuanto a la clasificación del trastorno ventilatorio, 14 pacientes presentaban trastorno ventilatorio obstructivo y 2 trastorno ventilatorio restrictivo. Según los criterios de la ATS apenas 3 niños (15%) presentaban VEF1 dentro de los límites normales; trastorno ventilatorio leve fue identificado en 4, moderado en 9; y grave en 39. En la evaluación fármaco-dinámica, cinco niños presentaron respuesta significativa después del uso de broncodilatador. Apenas dos pacientes presentaron disminución significativa del VEF1% después del test de caminata.

La distancia recorrida varió de 90 a 705 mts (media 552 ± 30 m). Un paciente no completó el test debido a la caída de la saturación para 83% post dos minutos y recorrió la menor distancia (90 m). La saturación mínima durante el ejercicio fue de 83 a 99% (media 91,8 ± 3,9). La caída y la saturación mayor que 4% ocurrió en 7 niños (37%). La distancia recorrida fue independiente de la saturación en reposo R = -0,25 p < 0,28). Niños con saturación de oxígeno menores durante el ejercicio recorrieron distancia menor (R = 0,52 p < 0,02). Los pacientes presentaron caída en la saturación durante el test de caminar independiente de la saturación en reposo. El valor del VEF1 no presentó correlación con la distancia recorrida.


Discusión

En el servicio de broncopulmonar pediátrico del HCSA, donde fue realizado el estudio entre los 68 pacientes en seguimiento, el predominio de niños de sexo masculino con BO parece estar relacionado a mayor frecuencia y mayor gravedad de la bronquiolitis viral aguda en niños. El mayor número de niños de raza blanca muestra las características de la población de donde la muestra fue obtenida. La mayoría presentaba un score Z para peso/altura adecuado para la edad, sin embargo, es conocido que pacientes con neumopatía crónica presentan mayor gasto energético y por eso tiene mayor tendencia a la desnutrición. Es posible que la orientación de nutrición hiperproteica e hipercalórica pueda explicar el estado nutricional adecuado en la mayoría de ellos. La frecuencia de síntomas respiratorios en el período entre las reagudizaciones tal como la aparición de reagudización y hospitalizaciones demuestran que la alta morbidad de estos pacientes persiste durante la niñez y la adolescencia. La presencia de signos de enfermedad obstructiva pulmonar presente en la mayoría de los pacientes (94,7%) sugiere que los síntomas pueden persistir después de la infancia y probablemente se van a mantener durante toda la edad adulta. Sin embargo, a pesar de que haya sido significativo el número de pacientes4 sometidos a cirugía para el tratamiento de bronquiectasias, es importante tener en cuenta que el criterio para la indicación de la cirugía de atelectasias con bronquiectasias en este servicio es la imposibilidad del control de las reagudizaciones infecciosas con medidas clínicas, kinesioterapia respiratoria y antibióticoterapia, después de 12 meses. Además de la presencia de síntomas, la mayoría de los pacientes persisten con limitación funcional, de moderada a grave, durante la infancia y la adolescencia, con grados variables de enfermedad pulmonar obstructiva o alteración ventilatoria restrictiva1,13-15. La ausencia de anormalidades funcionales en algunos pacientes puede estar relacionado al compromiso segmentario, ya descrito por otros autores15,16. Las variaciones observadas entre los estudios y los resultados de la función pulmonar deben estar relacionados a la diferencia y la gravedad de los pacientes estudiados. La observación de la respuesta al broncodilatador podría estar relacionada a Bronquiolitis obliterante S 15 una tendencia personal de perfil asmático, sin embargo, en el estudio de Zhang12, la observación de la respuesta al broncodilatador podría estar relacionado a tendencia personal de perfil asmático, sin embargo, en el estudio de Zhang, aproximadamente un 50% de los pacientes tenían historia familiar de asma o atopía, apenas tres de 31 pacientes presentaron respuesta al broncodilatador13. Así, se sugiere que uso de broncodilatador en pacientes con BO debe ser apoyado con test de función pulmonar14. Es posible que exámenes de función pulmonar más completos como pletismografía apuntaran a otras asociaciones que aquí no fueron posibles. Un hallazgo frecuente en niños con BO es la limitación para la realización de ejercicios físicos15,16. El relato de la dificultad para realizar ejercicios y la empeoramiento de los síntomas respiratorios durante la actividad física es de gran importancia en la edad pediátrica ya que todos los niños necesitan de ejercicio físico regular para el crecimiento y desarrollo normales. Varios test evalúan la capacidad funcional de pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Métodos que utilizan la aplicación de cuestionario o relato de la actividad realizadas son más fáciles, pero pueden subestimar o sobreestimar la verdadera capacidad funcional. Los test de caminata -que son sencillos, fáciles, de bajo costo y usan una modalidad familiar y diaria de ejercicio- han sido utilizados para medir el desempeño al ejercicio en experiencias clínicas. Este test ha sido estudiado en adultos, pero son raros los estudios realizados en niños17,18. Se observó que en niños con BO, en su mayoría, no presentan disminución en la distancia recorrida, pero un número significativo de niños presentó disminución de la saturación durante la caminata. En estudio con niños con enfermedad más grave, Kim encontró una alta frecuencia de disminución de la saturación durante el ejercicio14. La ocurrencia de hipoxemia durante el ejercicios, en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, pese al aumento del desequilibrio de ventilación-perfusión durante la hipepnea que ocurre en el ejercicio. Este mecanismo explicaría, en parte, la reagudización de los síntomas respiratorios, durante el ejercicio. Otra información importante es que los test de función pulmonar y la medida de saturación en reposo no pudieron prever la desaturación que ocurrió en el test de caminata como fue demostrado H. T. Mocelin y cols. en otros estudios19,20. Nixon observó que la distancia recorrida estuvo asociada con la caída de la saturación durante el ejercicio, hallazgo similar al de este estudio17.

No hay concordancia entre los estudios en relación a la asociación de la distancia recorrida con resultados de la espirometría, algunos demostrando fuerte correlación y otros no demostrando esta asociación, esto puede estar dado por las diferencias entre las poblaciones estudiadas19,21. En el presente estudio, también no se encontró asociación entre la distancia recorrida con VEF1% y CV% similar al descrito por Nixon, a pesar que esta autora tenga observado asociación con VEF1 en pacientes con enfermedad obstructiva crónica grave17. Es posible que las medidas no invasivas de la saturación no representen de forma recta la oxigenación de la sangre arterial, a pesar de que ya se haya validado los valores de baja saturación a través de la comparación con muestras obtenidas de sangre arterial22. Algunos autores recomiendan que el registro de baja saturación de oxígeno durante el ejercicio deba ser confirmado por la medición directa de la sangre arterial, en especial si la lectura de la oximetría es inconsistente con la situación clínica o si la prescripción de oxígeno para el ejercicio esta siendo considerada. Debe tenerse precaución en la interpretación de la lectura obtenida durante el ejercicio, principalmente debido a los artefactos de movimiento8,22,23. Durante el ejercicio, la lectura del oxímetro puede ser falsamente baja debido a vasocontricción de lecho arterial en áreas no ejercitadas como dedos, orejas y piel. En este estudio, tratamos de reducir la posibilidad de error de medición realizando la fijación adecuada del oxímetro, registrando la frecuencia cardíaca simultáneamente al registro de la saturación y además de rechazar los resultados cuando no fuesen compatibles. A pesar de ser cuestionado por algunos autores, evitamos realizar el test con incentivo del paciente y caminando a su lado para poder obtener los resultados de la saturación y de la frecuencia cardíaca.

Este estudio sugiere que el test de caminata de 6 minutos puede ser un instrumento válido en la evaluación de la limitación funcional de niños con neumopatía crónica como la BO. Estudios comparativos entre series de pacientes similares (BO post-infección viral) son necesarios para un mejor conocimiento de la situación funcional de estos pacientes.

 

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