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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.75  supl.1 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062004000700004 

 

Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S18-S24, 2004

ARTÍCULOS ORIGINALES

Severidad clínica de la infección respiratoria aguda baja primaria por virus respiratorio sincicial grupos A y B

Severity of primary acute lower respiratory infection for RSV groups A and B

 

María Angélica Palomino M.1, Jessica Larenas A.,1Germán Moraga A.1, Luis F. Avendaño C.2

1. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil. Hospital Roberto del Río. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
2. Programa de Virología. ICBM. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.


Resumen

La evolución severa de la infección respiratoria aguda baja (IRAB) por VRS se observa en lactantes con y sin factores clásicos de riesgo. La gravedad puede depender del huésped, virus y/o ambiente. Nuestro objetivo fue evaluar la asociación del grupo A y B a una mayor severidad. Estudiamos lactantes previamente sanos, hospitalizados por IRAB por VRS. Comparamos severidad clínica de grupo A y B. VRS B predominó en 1994, A lo hizo entre 1995 y 1997 y entre 1999 y 2002; en 1998 la proporción de VRS A y B fue similar, apareciendo primero A y luego B. Los grupos no mostraron diferencias significativas en días de hospitalización o ingreso a UTI; el requerimiento de oxígeno fue significativamente mayor en el grupo B, con predominio de neumonías. Concluimos que la severidad de las IRAB por VRS se asocia marginalmente a VRS B, ya que este grupo presentó más neumonías puras y necesidad de oxígenoterapia.

(Palabras clave: virus respiratorio sincicial grupo A y B, infecciones respiratorias agudas, bronquiolitis y neumonías virales).

The more severe primary acute lower respiratory tract infection (ALRI) due to RSV is seen in infants with underlying diseases but also in previously healthy infants. Severity depends on host factors, viral strain and/or environment. Our aim was to determine the association of RSV A and B with severity. We studied previously healthy infants hospitalized due to RSV ALRI. We compared the clinical severity of groups A and B. RSV B was predominant in 1994, RSV A in 1995 to 1997 and in 1999 to 2002. In 1998 the proportion of RSV A and B were similar. Both groups did not differ in hospital stay, admission to ICU or mechanical ventilation. Oxygen requirements and a diagnosis of pneumonia were more frequent in RSV group B. We conclude that severity of RSV ALRI is little associated to viral strain, RSV group B presented with more pneumonias and oxygen requirements.

(Key words: RSV groups A and B, respiratory infections, bronchiolitis and viral pneumonia).


INTRODUCCION

Las infecciones respiratorias agudas representan la primera causa de consulta ambulatoria y las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) son la causa mas frecuente de hospitalizacion en ninos menores de dos anos1-3. La etiologia mas importante de las IRAB del lactante son los virus respiratorios y de ellos el virus respiratorio sincicial (VRS) ocupa el primer lugar. El VRS provoca epidemias anuales en temporadas frias observandose desde infecciones subclinicas hasta muertes. En Chile, el VRS es la principal causa de hospitalizacion por IRAB, alcanzando cifras de alrededor de 70% en epocas de invierno4-11. Cada ano se hospitaliza el 2% de los lactantes en el area Norte de Santiago12.

Se han definido los riesgos para enfermedad severa en relacion con la primoinfeccion por VRS, estableciendose como factores de riesgo la prematuridad, displasia broncopulmonar, cardiopatias, inmunosupresion y edad menor de 6 meses13-15. Sin embargo, ninos previamente sanos tambien pueden tener una evolucion grave. Podria deberse a factores dependientes de la cepa prevalente de VRS, actualmente clasificada en grupos A y B. Algunos estudios atribuyen mayor severidad clinica al VRS A y unos pocos al B, sin que haya definicion al respecto16-21. Estos estudios han incluido a ninos menores de 2 y 3 anos, hecho que podria influir en los resultados ya que algunos casos podrian haber correspondido a reinfecciones de VRS. Por otro lado, tambien han incluido ninos con factores clasicos de riesgo, lo que puede representar un sesgo para estudiar el factor dependiente de la cepa viral.

En 1998, la epidemia de VRS produjo mayor demanda de consultas y hospitalizaciones, lo que genero gran preocupacion en las autoridades de salud y en la poblacion, con una percepcion de mayor gravedad. La vigilancia de virus respiratorios demostro que circularon grupos A inicialmente y posteriormente B. Con la hipotesis de que el grupo de VRS influye en la severidad de la infeccion, estudiamos si la primoinfeccion por VRS B es mas agresiva que la por grupo A, lo cual podria haber influido en la mayor severidad de la epidemia observada durante 1998. La originalidad del estudio radica en que analizamos solo pacientes menores de 1 año, por lo tanto primoinfecciones por VRS, disminuyendo la probabilidad de tener ninos con algun grado de inmunidad adquirida para este agente. Ademas se incluyeron solo pacientes previamente sanos con el fin de estudiar preferentemente factores dependientes de la cepa viral.

PACIENTES Y METODO

En el hospital Roberto del Rio se realiza vigilancia de virus respiratorios en lactantes menores de dos anos, previamente sanos, hospitalizados por IRAB, desde 1988. A todos ellos se les toma una muestra de aspirado nasofaringeo para inmunofluorescencia indirecta (IFI) y aislamiento viral en HEp-2 y MDCK. Las muestras positivas para VRS obtenidas desde 1994 han sido tipificadas en grupos A o B mediante IFI del aspirado nasofaringeo y/o del cultivo celular, usando anticuerpos monoclonales proporcionados por el Dr. L. Anderson (CDC, Atlanta) y P. Pothier (Dijon, Francia). La informacion se registro en una base de datos Excel, ingresando las caracteristicas demograficas y clinicas del paciente.

Se analizaron en forma retrospectiva 135 pacientes de la vigilancia cuyas muestras fueron tipificadas en grupos A y B, de un total de 695 hospitalizados VRS positivos entre 1996 y 1998, de acuerdo al calculo de tamano muestral necesario para obtener una diferencia clinicamente significativa de 15%, con significacion estadistica de 5%. Se incluyeron solamente lactantes menores de 1 ano y se excluyeron los casos con algun factor clasico de riesgo, prematurez o historia de sibilancias previas. Ambos grupos A y B resultaron comparables en edad, sexo y tratamiento recibido (tabla 1). En hoja de protocolo ad hoc se registro diagnostico, edad, historia de prematurez o enfermedad previa, dias de hospitalizacion en sala o en UTI, dias de oxigeno suplementario o de ventilacion mecanica y hallazgos en hemograma y radiografia de torax. La historia clinica fue revisada por dos de los autores, sin previo conocimiento del resultado de la tipificacion viral.


El analisis estadistico de los datos se realizo en el programa Epi 6 para Windows (CDC). La comparacion de proporciones entre las categorias "grupo A" y "grupo B" se efectuo mediante la prueba de la c2 o Fischer de probabilidad exacta. Se utilizó además prueba de la mediana para las variables no paramétricas.

RESULTADOS

La detección de VRS A y B entre 1994 y 2002 se observa en la figura 1. VRS A y B circularon simultáneamente, predominando VRS A en la mayoría de los años. En 1994 hubo detección casi exclusiva de VRS B. Durante 1998 se observó igual proporción de VRS A y B, apareciendo primero una onda de VRS A y posteriormente una de B. Al evaluar la severidad clínica de la infección por VRS A y B no se observó diferencia significativa en la mediana de días de hospitalización. El 55% del grupo A requirió oxígeno versus el 70% del grupo B, lo que resultó de significación límite. La mediana de días de oxígeno suplementario, definido por la presencia de saturación menor de 93%, fue significativamente mayor para el grupo B. Un 2,5% de pacientes infectados con VRS A requirió ventilación mecánica versus el 8,7% del grupo B, lo que no alcanzó la significación estadística. Igual tendencia se encontró en relación con el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Al comparar los hallazgos observados en la radiografía de tórax no se observó diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de imágenes alveolares e intersticiales. Sin embargo, el diagnóstico de bronconeumonía pura, fue significativamente mayor en los casos con VRS B (tabla 1).


 
Figura 1. Detección de VRS A y B en lactantes hospitalizados por infección respiratoria aguda baja. Santiago. Hospital Roberto del Río. 1994-2002.

DISCUSIÓN

El VRS es el principal agente etiológico de las infecciones respiratorias agudas bajas que requieren hospitalización en lactantes, tanto en Chile como en el mundo4,7-10. En la atención pediátrica, el inicio de la epidemia de VRS marca el comienzo del invierno, siendo responsable de más del 50% de los ingresos por IRAB en menores de 2 años en nuestro país. Esta epidemia tiene un alto costo desde el punto de vista económico y un impacto negativo en la población infantil22,23.

La infección primaria por VRS se presenta en el 60% de los niños antes de los 12 meses de edad y a los 2 años casi todos los niños ya han sido infectados. En algunos casos hay progresión de la infección hacia el tracto respiratorio inferior produciendo bronquiolitis y/o neumonía5,6,24. En la mayoría de los niños la infección es leve, pero en algunos progresa. En nuestro país se ha estimado que un 2% de los niños menores de 2 años son hospitalizados por esta causa12. Las formas más graves de la enfermedad se observan en niños menores de 6 meses y en aquellos con historia de prematuridad, cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica o inmunodeficiencias6.

En ausencia de factores de riesgo, la mortalidad en los enfermos hospitalizados es de 0,1%12. Cuando hay enfermedades que predisponen a infecciones graves, ésta se incrementa14.

En 1998, la epidemia de VRS produjo mayor demanda de consultas y hospitalizaciones, lo que generó gran preocupación en las autoridades de salud y en la población, con una percepción de mayor gravedad. La vigilancia de virus respiratorios demostró que circularon grupos A inicialmente y posteriormente B. Por esta razón este estudio pretendió identificar factores dependientes de la cepa viral que predisponen a una mayor severidad. En 12 años de vigilancia hemos observado la duración de las epidemias oscila entre 3,5 y 6 meses. El patrón de estas epidemias de VRS se alternan, observándose en años pares curvas precoces y altas y en años impares curvas más bajas y tardías, las primeras asociadas a la presencia de VRS B12. Esto coincide en algunos años a una percepción en la población de mayor severidad.

El VRS es un virus ARN encapsulado de la familia Paramyxoviridae. Puede ser clasificado en 2 grupos antigénicos A y B, y cada grupo en varios genotipos según las características de la glicoproteína G ya sea por ELISA con anticuerpos monoclonales o con PCR y posterior análisis con enzimas de restricción25-27. Las diferencias antigénicas residen principalmente en la glicoproteína de M. A. Palomino M. y cols. S 22 superficie G, encargada de la adhesión del virus a la membrana celular y en menor grado, en la glicoproteína F, responsable de la formación de sincicios5,6. La diferencia entre los grupos parece asociarse con reinfecciones por VRS que se producen a lo largo de toda la vida. Se piensa que la infección por VRS A se asocia a una protección relativamente mayor de la infección subsiguiente por el virus del grupo B, lo que explicaría que VRS A sea el predominante28.

Casi todos los estudios relacionados con la cepa viral y severidad son contradictorios y tienen limitaciones importantes, ya que incluyen pacientes con factores clásicos de riesgo y mayores de un año15-21. En efecto, la presencia de factores de riesgo del huésped puede interferir con la evaluación del factor cepa viral. Igualmente, la inclusión de niños mayores de un año hace suponer la presencia de reinfecciones, que habitualmente tienen una evolución más benigna17.

Nuestro estudio eliminó esos factores, ya que se enrolaron lactantes menores de un año con el fin de incluir sólo primoinfecciones; además, se excluyeron los casos con factores del huésped predisponentes a infección severa. McConnochie concluyó que el grupo A se relaciona con enfermedad más grave. Utilizó datos de 157 enfermos con VRS A y B y encontró diferencias en la presión parcial de anhídrido carbónico, la saturación arterial de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica16. Hall analizó los grupos de VRS de 1 209 niños con y sin factores de riesgo a lo largo de 15 años y encontró que niños infectados con VRS A requirieron más frecuentemente ingreso a UCI y ventilación mecánica17. Walsh estudió 265 niños infectados por el VRS, con y sin factores clásicos de riesgo, demostrando que la infección por el grupo A se asoció en forma independiente a enfermedad más grave y que enfermos infectados por el grupo B y sin enfermedad subyacente necesitaron menos ventilación mecánica18. Otros autores no encuentran diferencias en las características clínicas y en la gravedad de la infección por los diferentes grupos del VRS. McIntosh estudió 444 niños en forma prospectiva durante 3 años, no encontrando diferencia significativa entre VRS A o B19. Wang tampoco encontró diferencias en 353 niños infectados por uno de los dos grupos del VRS durante estadía hospitalaria y necesidad de ventilación mecánica13. Kneyber estudió 232 niños con y sin factores de riesgo ingresados por infección por VRS A o B, no encontrando diferencias20. Para evaluar la gravedad de la infección, decidimos utilizar parámetros simples, objetivos y de fácil registro tales como días de hospitalización, necesidad de oxígeno y ventilación mecánica invasiva. Al igual que lo descrito en la literatura extranjera, VRS A y B cocirculan y se alternan, predominando VRS A a lo largo de las epidemias29-32. Durante 1998 se observó igual proporción de los grupos A y B. Al tomar 3 años de análisis clínico observamos en lactantes infectados por VRS B un mayor requerimiento de oxígeno. Además VRS B se asoció significativamente a un mayor número de neumonías puras, hallazgo para el cual no tenemos una explicación, sin embargo, hay estudios en los cuales se encontró asociación entre bronquiolitis y neumonía e infección por VRS A y B respectivamente31. Con respecto a los días de hospitalización no observamos diferencias, si bien el poder del estudio no alcanzó el 80% dado que el número de pacientes con cepas de VRS tipificadas fue menor del calculado, por lo tanto si existiesen diferencias reales, este estudio no alcanzó a detectarlas. Por otro lado, si existieran diferencias reales en la gravedad clínica, estas serían poco importantes clínicamente.

En resumen, no se demostró una asociación clara entre grupo de VRS y severidad, observándose sólo una leve tendencia del VRS B a requerir oxígenoterapia más prolongada y a presentar neumonías puras.

Estos resultados enfatizan que en el manejo de las infecciones respiratorias bajas por VRS, la presencia de los factores de riesgo del huésped son más importante que la virulencia de la cepa viral. Por lo tanto, los recursos terapéuticos deben concentrarse en aquella población que representa un mayor riesgo.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Gastón Duffau por su valiosa opinión en el análisis de los datos y la revisión del manuscrito y a María Inés Espinoza e Inés Orellana por su asistencia técnica.

 

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