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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.76 n.5 Santiago oct. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062005000500004 

 

Rev Chil Pediatr 76 (5); 479-484, 2005

ARTÍCULO ORIGINAL/ RESEARCH REPORT

 

Extubación fallida en pacientes pediátricos después de cirugía de cardiopatías congénitas

Failed extubation in pediatric patients after congenital heart disease surgery

 

Patricio Valle M.3, Ricardo Ronco M.1, Cristián Clavería R.1,2, Juan A. Carrasco O.4, Andrés Castillo M.1, Guiliana Córdova L.1, José I. Rodríguez C.1

1. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Sección de Cardiología Pediátrica. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile
3. Becario del Programa de Pediatría. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
4. Becario del Programa de Medicina Intensiva infantil. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


Resumen

La extubación fallida (EF) es una de las complicaciones frecuentes en la evolución postoperatoria de los niños sometidos a cirugía de cardiopatías congénitas (CCC). Las tasas reportadas oscilan entre 6,7% y 22%, siendo pocas las publicaciones que identifican los factores de riesgo para EF. Objetivos: Determinar la tasa de EF después de CCC e identificar posibles factores de riesgo. Pacientes y Métodos: Estudio retrospectivo de niños < 3 años sometidos a CCC con circulación extracorpórea (CEC); las variables preoperatorias, del defecto cardíaco, intraoperatorias, del tipo de reparación y postoperatorias fueron recopiladas y analizadas estadísticamente. Resultados: Se estudió un total de 242 niños sometidos a CCC; la tasa de EF fue 9,9%. Presentaron mayor incidencia de EF los pacientes en los que se usó paro cardíaco hipotérmico profundo (PCHP) (p = 0,0043, OR = 3,1) y aquellos que desarrollaron estridor laríngeo en el postoperatorio (p = 0,0006, OR = 21,6). La presencia de síndrome de Down (p = 0,009, OR = 5,7) y la edad < 6 meses (p = 0,03, OR = 3,7) fueron identificados como factores de riesgo independientes. Los pacientes con EF presentaron tiempos de ventilación mecánica (VM) más prolongados (p = 0,001) y mayor incidencia de neumonía intrahospitalaria. Conclusiones: Cerca de un 10% de los intentos de extubación fallan en pacientes sometidos a CCC con CEC y esta tasa es similar a las reportadas por otros autores. En nuestro estudio los principales factores de riesgo para EF fueron el desarrollo de estridor laríngeo después de la extubación, el uso de PCHP, la presencia de síndrome de Down y la edad < 6 meses. La EF se asoció a mayor duración de la VM y con el desarrollo de neumonía intrahospitalaria.

(Palabras clave: extubación fallida, ventilación mecánica, cardiopatía congénita, cirugía cardíaca).

Introduction: Extubation failure (EF) is a common complication after congenital heart disease surgery (CHDS), ranging from 6.7% to 22%. There are few publications that identify risk factors associated with EF in these patients. Objective: To determine the rate of EF after CHDS and identify risk factors. Method: A 3 years retrospective chart review of children less than 3 years-old who underwent CHDS with cardiopulmonary bypass (CPB). Preoperative, operative and postoperative data was collected, including cardiac defect and type of surgery repair. Results: 242 children after CHDS were studied, with EF rate of 9.9%. Significant risk factor for EF during surgery was deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) (p = 0,0043 OR = 3,1) and postoperative was laryngeal stridor (p = 0,0006 OR = 21,6). Down Syndrome and age less than 6 months were identified as independent risk factors. Finally, EF was associated with longer mechanical ventilation and higher incidence of pulmonary infections. Conclusions: Around 10% of extubation trials failed in patients with CHDS and CPB, a rate that is similar to the ones reported in other clinical reviews. In our study, the main risk factors for EF were laryngeal stridor after extubation, DHCA, Down Syndrome and age less than 6 months. The EF was associated with longer mechanical ventilation and lung infection.

(Key words: extubation failure, mechanical ventilation, congenital heart disease surgery).


INTRODUCCIÓN

El uso de ventilación mecánica (VM) es habitual en el tratamiento de los pacientes sometidos a cirugía de cardiopatías congénitas (CCC). La VM no está exenta de complicaciones1,2, por lo que es deseable el retiro oportuno y precoz de este soporte. El éxito de la extubación depende fundamentalmente de la resolución del problema que motivó la VM, de la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar, fuerza muscular, indemnidad de la vía aérea, estado nutricional y del uso prudente de los relajantes musculares y sedoanalgésicos. La falla en la extubación se asocia a una prolongación en los tiempos de VM, mayor incidencia de neumonía3, estadía prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)3,4 y mayor mortalidad3-9.

Las tasas de extubación fallida (EF) reportadas en la literatura presentan una gran variabilidad. En adultos las tasas oscilan entre 1,8 a 18,6%5,10,11 y en estudios pediátricos los rangos van de 6,7 a 22%9,12-19. Sin embargo, los estudios disponibles son difíciles de comparar; muchos de ellos son en poblaciones relativamente pequeñas y con diseños poco homologables. También es muy cambiante el criterio para considerar cuándo una extubación es fallida, existiendo estudios que excluyen a aquellos pacientes con obstrucción de la vía aérea alta expresada como estridor laríngeo y otros en que sí se considera este factor como causal de EF, en algunos hasta en un 37,3% de los casos20. Algunos trabajos incluyen a todos los pacientes conectados a VM, mientras que otros exigen un mínimo de 24 a 48 h de ventilación. Por otro lado, la definición misma de EF suele ser heterogénea, aunque la mayoría la considera como la necesidad de reintubar y conectar a VM dentro de las 48 a 72 h que siguen al intento de extubación3,9,12,14,19.

Los niños sometidos a CCC representan una población particular y bien definida. En ellos concurren varios factores que pueden incidir en el fracaso de una extubación, tales como la alteración de la pared torácica y de la mecánica respiratoria condicionada por la toracotomía, la mayor frecuencia de síndromes genéticos y malformaciones asociadas en pacientes con cardiopatías congénitas, alteraciones cardiovasculares inherentes a los defectos reparados o a los procedimientos quirúrgicos y, por último, los efectos deletéreos propios de la circulación extracorpórea (CEC) sobre la función cardiorrespiratoria21. La mayor parte de los estudios relativos a la extubación de pacientes pediátricos sometidos a CCC están enfocados al éxito de este procedimiento realizado precozmente17,18,22-27, encontrándose muy pocos destinados a identificar factores de riesgo para EF en este tipo de pacientes19.

El objetivo de este estudio es determinar la tasa de EF en una población de niños sometidos a CCC e identificar posibles factores de riesgo para esta complicación.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó una revisión retrospectiva de los pacientes postoperados cardíacos tratados en la UCI Pediátrica del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre junio de 1996 y noviembre del 2002. Los pacientes fueron identificados a través de la base de datos de la unidad.

En el estudio se incluyeron todos los niños menores de 3 años que fueron sometidos a CCC con CEC. Fueron excluidos aquellos casos que se trasladaron a otro centro asistencial antes de ser extubados.

Para la extubación de la mayoría de los pacientes se procedió según el esquema de “weaning” ventilatorio establecido en las guías de práctica clínica de nuestra unidad, las cuales establecen como condición que el paciente sea capaz de mantener saturaciones de oxígeno y gases arteriales adecuados para su fisiopatología circulatoria con FiO2 mínima y movilizar volúmenes corrientes de > 6 ml/k al estar en modalidad ventilatoria de “presión soporte” con 6 mmHg por un periodo de 30 minutos.

La EF se definió como la necesidad de reintubar al paciente dentro de las 72 h posteriores a su intento de extubación, independiente del tiempo en VM.

Para cada grupo de pacientes se analizaron y compararon las variables de edad, sexo, malformación cardíaca, procedimiento quirúrgico, tiempo de CEC, tiempo de clampeo aórtico y paro circulatorio con hipotermia profunda (PCHP) cuando correspondía, cirugías previas, tiempo de VM y la presencia de otras posibles complicaciones postoperatorias.

El análisis estadístico de variables continuas se realizó mediante t-Student, para aquellas con distribución normal, y mediante test de Wilcoxon para aquellas muestras independientes sin distribución normal; para las variables discretas se utilizó c2 y Test de Fisher. Estos datos se analizaron con una regresión logística univariable y multivariable.

RESULTADOS

De un total de 448 pacientes con CCC ingresados a la base de datos, 242 cumplían con los criterios de inclusión a este estudio. Los diagnósticos al momento de la cirugía se resumen en la tabla 1.


Tabla 1. Defectos cardíacos sometidos a cirugía de cardiopatías congénitas (clasificadas según defectos predominates)

La relación entre sexo masculino y femenino fue de 1:1. Hubo 24 niños que presentaron al menos un episodio de EF (9,9%), 8 de los cuales tuvieron más de un evento de EF durante su postoperatorio. La mediana de edad (y rango) fue de 5 (0-35) meses. Al comparar el grupo de extubación exitosa (EE) vs EF, la mediana (rango) de edad fue 5 meses (0-35) vs 4 meses (0-24), respectivamente (p = 0,21). Sin embargo, el grupo de niños menores de 6 meses tuvo una incidencia de EF de 12,6% comparado con un 4,8% en los mayores de 6 meses (p = 0,055).

En el grupo estudiado hubo 18 pacientes (7,4%) con síndrome de Down, los cuales presentaron una tasa de EF de 22,2% comparado con un 8,9% en los pacientes sin esta condición (p = 0,069).

Al analizar las variables intraoperatorias en el grupo total de pacientes, el tiempo de CEC tuvo una duración de 105,5 ± 53,3 min y el clampeo aórtico de 48,2 ± 26,6 min. En la tabla 2 se comparan estas mismas variables entre los grupos con EE y EF. En 22 pacientes (9,1%) se utilizó PCHP, de estos un 22,7% presentó EF comparado con un 8,6% en aquellos que no fueron sometidos a esta técnica (p = 0,035).


Tabla 2. Tiempos de circulación extracorpórea (CEC) y clampeo aórtico en los grupos con extubación exitosa (EE) y extubación fallida (EF)

La relación entre las complicaciones postoperatorias analizadas y la incidencia de EE y EF se describe en la tabla 3.


Tabla 3. Incidencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con extubación exitosa (EE) y extubación fallida (EF)
 

La mediana de días en VM para el total de la muestra fue de 2 (0-53) días, encontrándose diferencias significativas entre los grupos con EE y EF: 1 (0-35) vs 7,5 (1-53) días (p = 0,001).

En la identificación de factores de riesgo para EF mediante el análisis de regresión uni y multivariable se encontraron valores significativos para PCHP (p = 0,043 OR = 3,1 IC = 1,03-9,37), estridor laríngeo (p = 0,0006 OR = 21,6 IC = 3,72-125,3), neumonía intrahospitalaria (p = 0,035 OR = 31 IC = 3,0-311), edad < 6 meses (p = 0,03 OR = 3,7 IC = 1,1-12,4) y síndrome de Down (p = 0,009 OR = 5,7 IC = 1,5-21,2).

DISCUSIÓN

En el grupo de pacientes estudiado la tasa de EF fue de 9,9%, incidencia muy cercana a lo reportado en poblaciones comparables19. En el presente estudio empleamos el criterio más estricto para definir la EF, considerando un plazo de 72 h postextubación, lo que podría aumentar la tasa de EF en comparación a otros estudios menos exigentes9,12,14,19.

Si bien los pacientes menores de 6 meses tuvieron una mayor tendencia a la EF, la edad como variable única no pudo demostrarse como un factor de riesgo estrictamente significativo. A pesar de lo anterior, este hecho debe tomarse en cuenta considerando que un alto porcentaje de las CCC se realiza en este grupo etario (65,7% en este estudio).

Como era esperable en un grupo de pacientes con CCC, un número importante de ellos presentó síndrome de Down, en los cuales se observó una mayor incidencia de EF. Esto no sorprende, pues los niños con esta genopatía tienen factores anatómicos bien definidos que condicionan inestabilidad de la vía aérea superior. Sin embargo, esta tendencia sólo fue estadísticamente significativa en los menores de 6 meses, aumentando el riesgo de EF en 5,7 veces. En otros estudios el síndrome de Down ha demostrado ser un factor de riesgo para EF por sí solo19,26.

Encontramos que el PCHP constituye un factor de riesgo significativo, aumentando 3 veces la posibilidad de EF. Esta asociación también fue demostrada por Harrison et al19. Es difícil encontrar una explicación clara para este hallazgo, salvo que el PCHP se asocia con procedimientos quirúrgicos más laboriosos y prolongados y, por lo tanto, evoluciones postoperatorias más complejas. El autor citado tampoco arriesga otras explicaciones para esta asociación.

Ninguna de las complicaciones postoperatorias analizadas en este estudio se asoció en forma significativa a EF, salvo la presencia de estridor laríngeo (tabla 3). En presencia de este último, el riesgo de EF aumentó 21 veces, sin embargo, el limitado número de casos genera un intervalo de confianza demasiado amplio y esto no permite un adecuado análisis estadístico. En varios estudios el estridor laríngeo ha sido identificado como el principal factor causal de EF, tanto en adultos como en niños9,16,18,20,29. La asociación con neumonía intrahospitalaria, más que un factor de riesgo, pareciera ser una consecuencia de la EF, considerando que ésta se asocia a tiempos de VM significativamente más prolongados como consecuencia de los nuevos intentos de “weaning”.

Para lograr una EE es importante conocer los factores que dificultan este objetivo. En el presente estudio hemos identificado la edad de menos de 6 meses, el síndrome de Down, el uso de PCHP durante la cirugía y la presencia de estridor laringeo postextubación como factores de riesgo significativos para la EF. Estos deben tenerse presente en el tratamiento del período postoperatorio precoz de los pacientes sometidos a CCC, considerando, además, que la EF es un elemento que puede estar relacionado con una mayor morbilidad postoperatoria.

 

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Trabajo recibido el 3 de mayo de 2004, devuelto para corregir el 3 de junio de 2004, segunda versión el 7 de junio de 2005, devuelto segunda versión para corregir el 27 de julio de 2005, tercera versión el 24 de agosto de 2005, aceptado para publicación el 24 de septiembre de 2005.

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