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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.79 n.1 Santiago feb. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062008000100009 

 

Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 59-61

IMAGEN CLÍNICA/CLINICAL IMAGE

 

Caso Clínico Radiológico

 

JULIO MAGGIOLO M.1, LILIAN RUBILAR O.1, RICARDO KOGAN A.1 GUIDO GIRARDI B.2, CARLOS VILDÓSOLA S.3

1.   Médico, Unidad Broncopulmonar. Hospital Exequiel González Cortés.
2.   Médico, Profesor Asociado de Pediatría. Campus Sur. Universidad de Chile.
3.   Médico, Servicio de Radiología. Centro Médico Fleming.

Dirección para correspondencia


Caso clínico

Niña de 1 mes y 15 días, hija de padres sanos, parto de término eutócico y sin antecedentes mórbidos neonatales. Inició síntomas respiratorios, en ausencia de fiebre, caracterizados por tos paroxística con cianosis peribucal y obstrucción bronquial leve. Fue tratada con salbutamol en inhalador de dosis medida (MDI) y eritromicina por 14 días pese a lo cual empeoró progresivamente, siendo hospitalizada a los 2 meses de edad en insuficiencia respiratoria aguda. A su ingreso al Servicio de Urgencia de nuestro hospital destacaba ausencia de compromiso séptico, afebril, dificultad respiratoria moderada con FR de 56 x', retracción de partes blandas y saturación de oxígeno de 88% que mejoró avalores de 95% con 21/min de oxígeno-terapia. La figura 1 muestra la radiografía de tórax en proyección AP a su ingreso.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) confirmó el diagnóstico de infección respiratoria aguda baja (IRAB) por virus respiratorio sin-cicial (VRS) y se planificó tratamiento con oxigenoterapia, salbutamol MDI y corticoides sistémicos.

Evolucionó afebril, con tos en accesos y cianosis peribucal, recibiendo tratamiento empírico por 14 días con eritromicina oral pese a inmunofluorescencia directa (IFD) para Borde-tella pertussis negativa. El laboratorio de apoyo demostraba hemograma, PCR y electrolitos en sudor normales, 3 baciloscopías de contenido gástrico negativas, estudio inmunológico normal y ELISA para VIH negativa. Por persistir con requerimientos de oxigenoterapia y haber progresión de los hallazgos radiológicos (figura 2) el día 30 de evolución se decidió realizar fibrobroncoscopía para practicar lavado bronco-alveolar(LBA).

 

¿Cuál es su diagnóstico?

 

Hallazgos radiológicos

La figura 1 muestra extensos infiltrados intersticiales retículo-nodulares y lineales, que comprometen ambos campos pulmonares con insuflación pulmonar moderada.


En la figura 2 se observa progresión de los infiltrados intersticiales, en forma difusa y bilateral, con compromiso hasta la periferia pulmonar, dibujando discreto broncograma aéreo. En forma concomitante, el cultivo rápido (shell vial) en LBA y orina fueron (+) para citome-galovirus (CMV). El resto de exámenes de diagnóstico microbiológico del LBA no confirmaron otras etiologías posibles, microinmuno-fluorescencia (MIF) para la detección de IgM anti Chlamydia trachomatis, tinción Gomot-Grocott y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Pneumocystis provecí, cultivo corriente y de hongos negativos.


La figura 3 corresponde al control radiológico después de 45 días de evolución, momento en que presenta mejoría clínica y es posible suspender el aporte de oxígeno. Se observa escasos infiltrados intersticiales de carácter residual.


Debido a esta favorable evolución no es tratada con antivirales, siendo dada de alta en buenas condiciones.

Actualmente, la paciente tiene 4 años de edad y presenta síntomas episódicos infrecuentes de obstrucción bronquial.

Diagnóstico

Neumonía intersticial del primer trimestre por VRS y CMV.

Discusión

La etiología más frecuente de IRAB en lactantes son los virus y de ellos el VRS con un claro comportamiento epidémico durante el invierno. Clínicamente y sobre todo en el menor de 6 meses se presenta con signología bronquial obstructiva, neumonía, síndrome coque-luchoídeo o apnea. Existe una proporción variable de coinfección con bacterias y otros virus que no se vincula necesariamente con mayor gravedad.

La presentación clínica de síndrome coque-luchoídeo y neumonía intersticial en un lactante sano menor de 12 semanas, obliga a considerar el diagnóstico diferencial de otros agentes etiológicos como son Bordetella pertussis y Chlamydia trachomatis. En la actualidad se cuenta con diagnósticos microbiológicos rápidos como son la IFD y la PCR en el caso de la Bordetella y la MIF en sangre para la segunda. Nuestra paciente fue tratada en 2 oportunidades en forma empírica con macrólidos sin mejoría clínica, más aún con progresión radiológica, síntomas insidiosos y requerimientos prolongados de oxígeno, curso clínico poco probable para ambos agentes.

La fibrobroncoscopía como ayuda diagnóstica para obtener muestra de secreción bronquial mediante LBA, está indicada en IRAB en la que se sospecha una segunda posibilidad diagnóstica en el curso evolutivo inhabitual como el que presentó esta paciente. El uso de nuevas técnicas de diagnóstico molecular como la PCR aumenta su utilidad, es así como el estudio para Pneumocistis proved negativo hace muy improbable la participación etiológica de este germen oportunista.

Otro agente etiológico no estudiado en nuestra paciente y en que la PCR es la técnica diagnóstica de mayor rendimiento es el meta-pneumovirus, que da cuenta de un número importante de IRAB sin etiología confirmada por los métodos clásicos de IFI y que también puede ser coinfección de IRAB con VRS. Está en plena discusión si esta coinfección se relaciona con una evolución más tórpida, no obstante esta generalmente se vincula a síndrome de dificultad respiratoria y no a neumonías intersticiales.

En definitiva, en la paciente reportada, el diagnóstico de neumonía del primer trimestre por CMV se sostiene fundamentalmente en la evolución clínica y radiológica compatible en un lactante menor con otras etiologías razonablemente descartadas en el que se precisó su presencia por la técnica de aislamiento acelerado en una muestra de LBA y orina. No obstante, tanto en el paciente inmunocompetente como inmunosuprimido la verificación de excreción de CMV en orina y LBA no puede asignar fehacientemente causalidad.

Salvo en pacientes de alto riesgo con inmu-nocompromiso, situación también razonablemente descartada por los exámenes de laboratorio realizados o inmunocompetentes que presenten un cuadro clínico grave con riesgo vital, la neumonía por CMV no tiene indicación de tratamiento con antivirales (ganciclovir), estos fármacos pueden producir efectos colaterales especialmente a nivel hematológico.

 

Referencias

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Trabajo recibido el 25 de octubre de 2007, devuelto para corregir el 22 de noviembre, segunda versión el 30 de noviembre de 2007, aceptado para publicación el 1 5 de diciembre de 2007.

Correspondencia a:

Julio Maggiolo M
E-mail: julio_vrs@latinmail.com

 

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