Rev Chil Pediatr 2011; 82 (6): 512-519

ARTÍCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

Malformaciones urinarias del recién nacido. Estudio ECLAMC 1998-2010

Urinary malformations among newborns. ECLAMC Registry, 1998-2010

Julio Nazer H.¹, Lucía Cifuentes O.², Constanza Ramírez R.³

1.Unidad de Neonatología. Maternidad del Hospital Clínico Universidad de Chile.
2.Programa de Genética Humana, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
3.Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia

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ABSTRACT

Introduction: Congenital abnormalities of the Urinary Tract are frequent and prevalence has increased since the introduction of routine prenatal sonogram. Objectives: To determine the prevalence rate of congenital urinary malformations at birth at Hospital Clínico de la Universidad de Chile. These data will be compared to other chilean hospitals participating in ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas - Latin American Collaborative Study of Congenital Malformations). A longitudinal study will serve to evaluate if significant variation has occurred, and risk factors will be investigated. Patients and Methods: All births occurring between January, 1998 and December, 2010 were included. Prevalence rate of urinary malformations were calculated, and compared to those obtained in previous years. Statistical analysis of proportions was calculated through mean and average comparison was made through Student t test. Results: Urinary anomalies appeared at a rate of 64.5 per 10.000 births. This represents a significant increase from previous studies. Highest risk factor seemed to be "other family members with disease". Most frequent anomaly was Hydroureteronphrosis (24,2%) followed by Hypospadias (17%). The rate of these malformations in ECLAMC participating Chilean hospitales was 23.37/10.000 births. Conclusion: A significant increase in the diagnosis of these anomalies was shown, being the most important risk factor the presence of family members with similar congenital disorders.

Key words: Urinary congenital malformations, urinary anomalies, ECLAMC, urological congenital disorders, chronic renal failure.

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RESUMEN

Introducción: Las anomalías congénitas del Aparato Urinario son frecuentes y ha aumentado su prevalencia al nacimiento con la introducción rutinaria del estudio prenatal por ultrasonografía. Objetivos: Determinar la Tasa de prevalencia al nacimiento de las malformaciones urinarias en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Compararlas con las del resto de los hospitales chilenos que participan en el ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). Estudiarlas a lo largo del tiempo para ver si han tenido variaciones significativas. Investigar factores de riesgo que pueden influir en la aparición de ellas. Pacientes y Método: Se estudió todos los nacimientos ocurridos entre Enero de 1998 y Diciembre de 2010 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se calculó las tasas de prevalencia al nacimiento de las malformaciones urinarias y se las comparó con las obtenidas en períodos anteriores. El análisis estadístico de comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de c² y las comparaciones entre promedios se hicieron mediante prueba t de Student. Resultados: La tasa de Anomalías urinarias fue 64,5 por 10 000 nacimientos. Ellas aumentaron significativamente al compararlas con los períodos estudiados anteriormente. El factor de riesgo más influyente fue "otros malformados en la familia". La anomalía más frecuente fue Hidroureteronefrosis (24,2%) seguida por Hipospadias (17%). La tasa de estas malformaciones en los hospitales chilenos participantes del ECLAMC fue 23,37/10 000 nacimientos. Conclusión: Se demuestra un incremento significativo del diagnóstico de estas anomalías, siendo el factor de riesgo más importante el antecedente de otros malformados en la familia.

Palabras clave: Malformaciones congénitas urinarias, anomalías congénitas, trastornos congénitos urológicos, ECLAMC, insuficiencia renal crónica.

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Introducción

Las malformaciones congénitas del Aparato Urinario son frecuentes en el ser humano y ha aumentado su prevalencia al nacimiento con la introducción rutinaria del estudio prenatal mediante la ultrasonografía, que ha permitido pesquisarlas precozmente. Un estudio europeo demuestra un aumento de 69% del diagnóstico de estas malformaciones con el uso rutinario de este método al comparar dos decenios¹. Actualmente, estas anomalías constituyen aproximadamente 20-30% de todas las malformaciones identificadas en el período prenatal². Las frecuencias diagnosticadas por ultrasonografía en una población no seleccionada se ha estimado entre 0,1 y 0,7%^3-6. Antes del advenimiento de ella, la mayoría sólo se manifestaban en la niñez o incluso en la vida adulta, al aparecer infecciones urinarias a repetición, hematuria o compromiso de la función renal. Un estudio nacional retrospectivo mostró dentro de una población menor de 1 año con infección urinaria febril, que 20% presentaba malformaciones urinarias⁷. Se ha estimado que estas anomalías representan un 30-50% de los casos de insuficiencia renal crónica terminal en la población pediátrica⁸.

En la actualidad debido a los avances en las técnicas de ultrasonografía transvaginal se ha podido visualizar los riñones fetales a partir de la 10^a semana de gestación⁹. Por ecografía abdominal, sólo se los individualiza a partir de la 12a semana. Es posible evaluar la función renal mediante la visualización de la vejiga, lo que se consigue después de las 11 semanas en 78% de los exámenes. El 100% se evidencia desde las 16 semanas⁹.

Las malformaciones del Sistema Urinario son muy variadas ya que pueden comprometer al riñón, uréteres, vejiga y uretra. Algunas de ellas no tienen tratamiento, pero en la mayoría es posible corregirlas parcial o totalmente. De ahí la importancia de conocerlas y diagnosticarlas precozmente, ojalá prenatalmente o en el período neonatal, especialmente las anomalías obstructivas, ya que permite tratamientos derivativos con el fin de producir la descompresión del sistema urinario y evitar un compromiso mayor del parénquima renal. En los casos de ausencia de riñones o de riñones no funcionantes en que el feto o el RN fatalmente van a fallecer, permite preparar a la madre y su familia ante esa realidad.

Hay otras, consideradas de menor importancia, como el penis cordee o cuerda ventral en que el pene, especialmente el glande, se presenta incurvado por una banda o frenillo rígido. Esta anomalía puede presentarse tanto en niños con hipospadias, como sin hipospadias.

Al revisar los factores de riesgo asociados a las anomalías urinarias, se ha descrito una mayor incidencia en mujeres con historia familiar de malformaciones reno urinarias¹⁰. Se las ha observado con mayor frecuencia en fetos con anomalías cromosómicas¹¹. También se ha comunicado una prevalencia de 3,2% en pacientes con Síndrome de Down que es mayor que el 0,7% observado en la población general¹².

Datos latinoamericanos muestran asociación entre parto prematuro y anomalías como agenesia renal uni o bilateral, enfermedad quística renal e hidronefrosis¹³. Las Hipospadias se han asociado con bajo peso de nacimiento^14,15. Finalmente, se ha descrito asociación entre malformaciones urinarias con anomalías no renales en un 30% de los casos¹⁶. Esta asociación se ha encontrado en más de 200 síndromes descritos¹⁷. Kamal Akl encontró en una serie de 30 casos de riñón único o solitario funcionante estudiada, que el 26% se asociaba con alguna malformación de oído, nariz o garganta y 15% de malformaciones gastrointestinales.

El Aparato Urinario es parte del Sistema Urogenital, que está constituido, además, por el aparato genital. El primero, también llamado sistema excretor y el segundo sistema reproductor. Ambos sistemas están íntimamente relacionados tanto en su origen embrionario como por sus estructuras anatómicas. Ambos se forman a partir del mesodermo intermedio el que se extiende de manera longitudinal a lo largo de la pared dorsal del cuerpo del embrión¹⁸.

El sistema urinario está formado por los riñones, que excretan la orina; los uréteres que conducen la orina hacia la vejiga urinaria que la almacena temporalmente y la elimina hacia el exterior a través de la uretra.

Objetivos

Obtener la Tasa de prevalencia al nacimiento del total de las malformaciones urinarias y de cada una en particular en el Hospital Clinico de la Universidad de Chile. Compararlas con lo observado en el resto de los hospitales chilenos que participan en el ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congenitas). Estudiar estas tasas a lo largo del tiempo y evaluar si ha habido variaciones significativas entre ellas. Investigar los factores de riesgo que pueden influir en la aparición de estas anomalias.

Pacientes y Método

El ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas) mantiene en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) un Registro de todos los recién nacidos (RN), vivos y mortinatos, de peso de nacimiento de 500 gramos o más, que presentan una o más malformaciones congénitas (MFC). Para los efectos de este trabajo se incluyó a todos los nacimientos consecutivos ocurridos entre el 1 de Enero de 1998 y el 31 de Diciembre de 2010.

Se estudió a todos aquellos niños a los que se diagnosticó, ya sea prenatalmente o posteriormente al nacimiento, alguna malformación renal o uropatías obstructivas. Se calculó las tasas de prevalencia al nacimiento de estas anomalías y se las comparó con las obtenidas en períodos anteriores y publicadas por nosotros⁶. Se compararon los antecedentes de estos niños portadores de malformaciones urinarias con una muestra aleatoria (generada mediante el lanzamiento de dados) de 63 recién nacidos no malformados del mismo período (19982010) de este mismo hospital²⁰. El número más pequeño de niños controles que el de casos, obedece a que en nuestra base de datos no están digitalizado los antecedentes de los niños controles, por lo que hay que revisar manualmente cada una de esas fichas.

El análisis estadístico de comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de χ² y las comparaciones entre promedios se hicieron mediante prueba t de Student.

Resultados

En el período estudiado, 1998-2010, ocurrieron 23 689 nacimientos consecutivos en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH). De ellos 23 495 fueron nacidos vivos (NV) y 194 mortinatos (NM), lo que representa una Mortinatalidad 0,82%. En esta muestra se encontró 2 015 recién nacidos (RN) portadores de una o más malformaciones congénitas (8,5%). De ellos 1 979 eran NV y 65 mortinatos, con lo cual la tasa de prevalencia en NV fue de 8,42% y en NM alcanzó un valor 33,5%, significativamente mayor (p < 0,00001). Entre estos RN 153 (64,5 por 10 000) presentaban una o más malformaciones del Sistema Urinario. Ciento cuarenta y ocho fueron nacidos vivos y 5 mortinatos. Entre los nacidos vivos 19 (12,84%) fallecieron. Si sumamos los Malformados nacidos vivos que fallecieron y los mortinatos malformados (5), obtenemos una Letalidad de 15,69% para las malformaciones urinarias.

En la muestra estudiada se encontró 48 malformaciones renales (26,8%); 77 ureterales (43%); 42 uretrales (23,5%); y 10 vesicales (5,6%).

La tabla 1 muestra la lista de malformaciones urinarias ordenadas por la frecuencia con que se presentaron en estos niños y la tasa respectiva por 10 000 nacimientos. Hidronefrosis e Hidroureteronefrosis son las más frecuentes (24,2%), le siguen Hipospadias (17%), Pielectasia renal (14,4%), y Displasia renal multiquística (13,7%). Agenesia renal uni o bilateral (6,5%), Riñón poliquístico (3,3%) y Megavejiga (3,3%).

En 23 RN (15%) la malformación urinaria estaba formando parte de un Síndrome, siendo los más frecuentes Síndrome de Potter y Trisomías 13 y 18 (tabla 2).

En la tabla 3 presentamos la evolución de las tasas de prevalencia al nacimiento de las malformaciones urinarias desde 1971 hasta el 2010, podemos observar como ellas han ido aumentado en forma significativa. Agenesia renal aumentó de 0,37 por 10 000 en el período 71-77 a 2,6 en el período 82-97 y a 7,2 en el período 1998-2010, (p < 0,0001 ). Riñón Poliquístico aumentó de 0.19 en el primer período a 3,3% en el último (p < 0,0001), Hidronefrosis de 0,37 a 24,2% (p < 0,0001). La tasa del total de malformados se incrementó de 0,93 por 10 000 a 64,5 por 10 000 (p < 0,0001).

El promedio de peso de nacimiento de los RN malformados fue de 3 010 gramos con una dispersión entre 420 gramos y 4 590 gramos. Este promedio fue significativamente inferior al de los niños controles (3 364 g; 2,86, (p = 0,0002). Tabla 4.

El promedio de edad materna fue de 29,6 años con una dispersión entre 16 y 43 años. Este promedio no difirió del promedio de edad materna de los niños controles (29,7 años; t = 0,17, p = 0,59). Tabla 4.

El promedio de edad gestacional fue de 37,03 semanas con una dispersión entre 26 y 42 semanas, promedio significativamente inferior al encontrado en los niños controles (38,4 semanas; t = 2,7, p = 0,0001). Tabla 4.

La distribución por sexos demostró un significativo (p < 0,001) predominio masculino: 36 femeninos, 115 masculinos y 3 indiferenciados; Odds ratio para sexo masculino: 3,19 (1,65 a 6,21 con 95% de confianza).

Entre los factores de riesgo destaca "otros malformados en la familia", ya que 49 (32,02%) tenían este antecedente en contraste con sólo 11,1% de los controles que refieren el antecedente de algún familiar malformado (p = 0,001); Odds ratio: 3,77 (1,51 a 8,79 con 95% de confianza).

En la tabla 5 se presenta las malformaciones de los familiares afectados. Llama la atención que el 9,8% (15/153) de los niños con malformaciones urinarias, tenían también un familiar con algún tipo de anomalía urinaria. Igual frecuencia encontramos en malformaciones esqueléticas. Le sigue cardiopatía congénita (6,5%), tasa muy superior a la encontrada en la población general (1-2%).

Los antecedentes de enfermedad crónica o aguda de la madre durante el embarazo se presentaron en 50 (32,7%) y en 35 casos (22,9%) respectivamente, no más frecuente que lo encontrado en controles (p > 0,05).

Para conocer lo que estaba ocurriendo en el resto de Chile, recurrimos a la base de datos del ECLAMC y con ella construimos las Tablas siguientes.

En la tabla 6 se muestra los Hospitales chilenos participantes en el ECLMC y el total de nacimientos en el período 1998-2008 fue de 352 470. La tasa global encontrada fue de 24,13 por 10 000 nacimientos.

Al analizar las Tasas de prevalencia de las anomalías urinarias en los distintos hospitales encontramos una gran heterogeneidad entre ellos, con una dispersión entre 3,53 del Hospital Naval Almirante Neff de Viña del Mar y 85,47 del Hospital Clínico de la Universidad Católica, destacándose además la alta prevalencia de estas malformaciones en los hospitales Clínico de la Universidad de Chile, Regional de Rancagua y Sótero del Río de Santiago.

Discusión

La prevalencia al nacimiento de malformaciones urinarias obtenida en nuestra muestra (64,5 por 10 000) está de acuerdo con la encontrada por otros autores en Chile². Otros proponen una prevalencia de 1 a 2%¹⁸. En comunicaciones extranjeras Livera⁴ da cifras iguales a la nuestra. Debido al hecho que la mayoría de las malformaciones del aparato urinario son de tipo obstructivo o en forma de quistes, una gran proporción de los diagnósticos de estas patologías pueden ser diagnosticadas prena talmente y por lo tanto, son dependientes del diagnóstico por ecografía prenatal. Sin ese apoyo es prácticamente imposible hacerlo en el período neonatal, a menos que se palpen masas en las fosas renales que lo hagan sospechar. En efecto, en nuestro material, por ejemplo, la totalidad de las anomalías reno urinarias, con excepción de las Hipospadias y Epispadias, fueron diagnosticadas prenatal mente.

Entre los factores de riesgo estudiados llama la atención "Otros malformados en la familia" factor que estuvo presente en 32% de los casos. Al hacer un análisis de los diagnósticos de las malformaciones en la familia llama la atención que el 9,8% (15/153) de los niños con malformaciones urinarias, tenían también un familiar con algún tipo de anomalía urinaria. Igual frecuencia encontramos en malformaciones esqueléticas. Le sigue cardiopatía congénita (6,5%), tasa muy superior a la encontrada en la población general (1-2%).

De los otros factores de riesgo, sólo el peso de nacimiento y Edad Gestacional fueron significativamente diferentes entre los casos y los controles, por menor peso y menor Edad Gestacional en los casos (p < 0,05). Edad Materna por el contrario no tuvo diferencia significativa (p > 0,05). Lo mismo ocurrió con enfermedades agudas y crónicas durante el embarazo (p > 0,05).

La distribución por sexos demostró un significativo predominio masculino (p < 0,0001), ello debido a la presencia de 26 casos de Hipospadias, 12 penis cordee y dos Epispadias (total 40/153; 26,14%). Al retirar de la muestra las Hipospadias (26), Epispadias (2) y Penis cordee (12) = 40, esta distribución por sexo, queda con 75 hombres afectados y 36 mujeres, lo cual sigue siendo un predominio significativo de sexo masculino (p < 0,0001).

La tasa de prevalencia al nacimiento de malformaciones urinarias se incrementó en forma muy significativa desde 1971 a 2010 (tabla 3). Esto ocurrió gracias al advenimiento y masificación del diagnóstico prenatal por medio de la Ecografía. En efecto es claro y significativo el incremento de estos diagnósticos a partir de 1982. Después con la introducción de equipos con mejor resolución siguió el aumento hasta la fecha de las tasas de todas las hidrouretero nefrosis, riñón poliquístico y multiquístico, no así hipospadia, epispadias.

En la muestra estudiada hidroureteronefrosis fue la anomalía más frecuente, 24,2% de los casos. Este diagnóstico prenatal es una patología relativamente reciente, ya que antes del advenimiento de la ultrasonografía sólo se realizaba posteriormente, en la niñez o en la vida adulta, por lo general con la aparición de infecciones urinarias a repetición o por signos de insuficiencia renal, por lo que su tratamiento era tardío y por lo tanto, poco eficaz. Pero así como hay casos severos hay otros que son descritos como pielectacias o dilataciones pielocaliciaria muchas de ellas son consideradas transitorias y que necesitan de un seguimiento postnatal antes de ser consideradas como una anormalidad. El tamaño de estas dilataciones (diámetro antero posterior de la pelvis renal) para ser considerado anormal es discutible. Se acepta como tal si mide más de 6 mm antes de las 20 semanas, más de 8 mm entre las 20 y las 30 semanas y más de 10 mm después de las 30 semanas de gestación²¹. Lo habitual en estos casos dudosos es dar de alta al RN con indicaciones de control por urólogo y tratamiento profiláctico con un antibiótico.

Es interesante lo encontrado al analizar las Tasas de prevalencia de las anomalías urinarias en los distintos hospitales chilenos participantes del ECLAMC. Existe una gran heterogeneidad entre ellos, con una dispersión entre 3,53 del Hospital Naval Almirante Neff de Viña del Mar y 85,47 del Hospital Clínico de la Universidad Católica esta última cifra puede estar influenciada por el bajo número de nacimientos registrados en ese centro, destacándose además la alta prevalencia de estas malformaciones en los hospitales Clínico de la Universidad de Chile, Regional de Rancagua y Sótero del Río de Santiago.

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Trabajo recibido el 28 de junio de 2011, devuelto para corregir el 23 de agosto de 2011, segunda versión el 07 de septiembre de 2011, aceptado para publicación el 04 de octubre de 2011.

Correspondencia a: Julio Nazer H. jnazer@redclinicauchile.cl