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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.83 no.1 Santiago feb. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062012000100005 

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (1): 42-47

ARTÍCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

Alta prevalencia de hernias abdominales en pacientes con síndrome velocardiofacial

High incidence of abdominal wall hernias in patients with velocardiofacial syndrome

 

José Andrés Justiniano D.1, María Luisa Guzmán G.2, Carmen Paz Astete A.3, Teresa Aravena C.4,5, Marta Arriaza Z.6, Mariana Aracena A.3,7, M. Gabriela Repetto L.8,9,10

1. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
2. Enfermera, Centro de Genética Humana, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
3. Genetista Clínico, Hospital Luis Calvo Mackenna.
4. Genetista Clínico, Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río.
5. Genetista Clínico, INTA, Universidad de Chile.
6. Genetista Clínico, Hospital Gustavo Fricke.
7. División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
8. Directora, Centro de Genética Humana, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
9. Genetista Clínico, Unidad de Gestión Clínica del Niño, Hospital Padre Hurtado.
10. Genetista Clínico, Depto de Pediatría, Clínica Alemana.

Dirección para correspondencia


ABSTRACT

Velocardiofacial syndrome (VCFS) is due to a microdeletion on chromosome region 22q11.2. Clinically, it is characterized by congenital anomalies and psychiatric and cognitive manifestations. The most common structural defects are congenital heart disease and palatal anomalies, both due to abnormal development of the pharyngeal pouches. Another less studied manifestation is abdominal wall hernias. Objective: To characterize the frequency and types of hernias in patients with VCFS, and their association with congenital cardiopathies and palatine abnormalities. Patients and Methods: 202 patients were evaluated by direct clinical examination and questionnaire about their phenotypic characteristics. Results were compared to those found in the literature. Results: Age range was 0.5 to 48.4 years old (mean 11.9 years), 50.4% were females. Twenty two percent of patients had abdominal wall hernias. Of these, 49.1% were inguinal and 40.3%, umbilical. Conclusion: Patients with VCFS have a higher incidence of abdominal hernias than general population, described as approximately 5%. This is another common manifestation of the syndrome, not attributable to defects in development of pharyngeal pouches and with unknown pathogenesis.

Key words: Abdominal wall, congenital heart disease, hernia, velocardiofacial syndrome, 22q11 microdeletion.


RESUMEN

El síndrome velocardiofacial (SVCF) se debe a una microdeleción en la región cromosómica 22q11.2. Clínicamente, se caracteriza por anomalías congénitas y manifestaciones siquiátricas y cognitivas. Entre las malformaciones más comunes, están las cardiopatías congénitas y anomalías palatinas, por defectos en el desarrollo

de las bolsas faríngeas. Otra manifestación menos estudiada son las hernias de la pared abdominal. Objetivo: Caracterizar la frecuencia y tipos de hernias en pacientes con SVCF y su asociación con cardiopatías congénitas y anomalías del paladar. Pacientes y Método: Evaluamos 202 pacientes mediante un examen clínico directo y un cuestionario sobre sus características fenotípicas. Comparamos los resultados con la información de la literatura. Resultados: El rango de edad fue de 0,5 a 48,4 años (media de 11,9 años), 50,4% de sexo femenino. El 22% de los pacientes presentó hernias de la pared abdominal. De estas, el 49,1% fueron inguinales y el 40,3%, umbilicales. La frecuencia de hernias en los pacientes con SVCF es significativamente mayor que la descrita para la población general, aproximadamente un 5%. Esta es una manifestación común del síndrome, que no es atribuible a defectos del desarrollo de las bolsas faríngeas y cuya patogenia no ha sido definida.

Palabras clave: Pared abdominal, cardiopatía congénita, hernia, síndrome velocardiofacial, microdeleción 22q11.


 

Introducción

El síndrome velocardiofacial (SVCF) es una de las alteraciones genéticas más comunes en los humanos. Según los datos de la Velo-Cardio-Facial Syndrome Educational Foundation se estima que este síndrome se manifiesta en 1 de cada 2 000-4 000 personas1. Se debe a una microdeleción en la región cromosómica 22q11.22,3.

Clínicamente, el SVCF se caracteriza por anomalías congénitas y manifestaciones siquiátricas y cognitivas1,2. Entre las malformaciones más comunes, están las cardiopatías congénitas y anomalías palatinas, las que se originan por defectos en el desarrollo del aparato faríngeo embrionario2,4,5. Se han descrito centenares de otras manifestaciones en prácticamente todos los órganos y sistemas1, que incluyen infecciones recurrentes por inmunodeficiencia, dificultades en el aprendizaje, dificultad en la alimentación e hipocalcemia, entre otras6. El diagnóstico del síndrome se basa en la sospecha clínica y la confirmación se realiza mediante técnica de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) con sondas específicas para la región cromosómica 22q11.2.

Entre las manifestaciones que han sido menos estudiadas están las hernias de la pared abdominal1,6, las cuales son el objeto de esta investigación. Una hernia de la pared abdominal es la protrusión de peritoneo parietal (que puede acompañarse de vísceras intra-abdominales) a través de un orificio o anillo anatómicamente débil de la pared abdominal7.

Nuestra hipótesis es que los pacientes con SVCF tienen una mayor frecuencia de hernias de la pared abdominal que el resto de la población. El objetivo fue caracterizar la frecuencia y tipos de hernias de la pared abdominal en pacientes con SVCF, y su asociación con cardiopatías congénitas y anomalías del paladar.

Pacientes y Método

Se estudiaron pacientes con SVCF confirmado mediante técnica de FISH. Participaron pacientes de cuatro hospitales terciarios de Santiago y uno de Viña del Mar, Chile. Estos centros atienden a pacientes con SVCF derivados de diferentes regiones del país. La información se obtuvo mediante examen físico directo, revisión de fichas clínicas y cuestionarios estandarizados, realizados a los pacientes, padres y/o sus médicos tratantes, que describen las características clínicas de los pacientes con del22q11.2. En ausencia de un registro nacional que indique datos precisos de las hernias, comparamos los resultados con la información de la literatura interpolada para la población general en Chile7. La información recopilada se ingresó en una base de datos y se analizó con Microsoft Excel 2007.

Se recolectó información de la anatomía cardíaca por ultrasonido, cateterismo cardíaco y/o resonancia magnética; la estructura del paladar y su función por otorrinolaringólogo, cirujano plástico y/o fonoaudiólogo, evaluación por nasofaringoscopía cuando estuvo indicada y de las hernias por examen físico de la pared abdominal. Los resultados se compararon con la frecuencia estimada de hernias de pared abdominal para la población chilena8, basada en las prevalencias de hernias de la Guía Clínica de hernias de la pared abdominal del Ministerio de Salud7. Un valor p de 0,05 fue considerado como una diferencia estadísticamente significativa. El estudio fue aprobado por el Comité deÉtica de las instituciones participantes, y los pacientes o sus padres dieron por escrito su consentimiento informado.

Resultados

La población total estudiada fue de 202 pacientes con SVCF confirmado por FISH, con información concerniente a la presencia o ausencia de hernias. La edad de diagnóstico clínico promedio del síndrome fue de 5,6 años y la edad actual promedio de los pacientes al momento de realizar el estudio fue de 11,9 años, con una mediana de 10,25 años. Las características demográficas y clínicas se resumen en la tabla 1. Otras manifestaciones de este grupo de pacientes han sido previamente publicadas9.


Contamos con datos sobre presencia o ausencia de hernias en los 202. Cuarenta y cuatro pacientes (22%) tuvieron hernias abdominales, lo que corresponde a un odds ratio (OR) de 5,3 (IC 95% de 3,8-7,4) para SVCF en comparación al estimado de 5% para la población general chilena8. En cuanto al tipo de hernias, la más frecuente fue la inguinal, vista en 28 pacientes o 49% de los pacientes con hernias. El resto de los pacientes tuvo hernias umbilicales e inguinales (7 pacientes, correspondientes al 12,3% del total de las hernias y 3,5% del total de pacientes), supraumbilicales o de la línea media o epigástricas (4 pacientes, correspondientes al 7% y 2% respectivamente) o hernias de ubicación no registrada (2 pacientes, correspondientes al 3,5% y 1%, respectivamente). De las hernias inguinales, 38,1% fueron izquierdas, 42,9% derechas, 28,6% de ambas y 19,04% de localización no registrada.

Las hernias umbilicales fueron más frecuentes en los pacientes con SVCF que la cifra descrita en las normas de Garantías Explicitas en Salud (GES)), resultando en un OR de 6 (IC 95%: 3,6-10,3). En el caso de las hernias inguinales fueron menos frecuentes en los pacientes con SVCF, resultando en un OR de 0,24 (IC 95%: 0,14-0,4).

En relación a las anomalías congénitas más comunes del síndrome, contaron con datos sobre anatomía cardíaca 201 pacientes, del paladar 159 y, de ambas anomalías congénitas, 158. El 57% tuvo cardiopatía congénita; 70,4%, anomalía del paladar; y 33,5% tuvo ambas. Analizamos la asociación de hernias con estas anomalías. La hernia más frecuentemente asociada a la presencia de anomalía del paladar o cardiopatía congénita fue la umbilical (55% y 39%, respectivamente). A la inversa, la alteración congénita más frecuente en los pacientes con y sin hernia fue la anomalía del paladar (tabla 2). Como se puede observar en la figura 1, la cardiopatía congénita más frecuente en pacientes con hernia fue la comunicación interventricular. La frecuencia de los distintos tipos de anomalías del paladar fue similar para pacientes con y sin hernias (figura 2).




Figura 1. Tipos de cardiopatías congénitas en pacientes con SVCF, con y sin hernia (n: 21 y n: 95, respectivamente). Diferencia estadísticamente significativa para CIV (OR: 3,2; IC 95%:1,8-8,8; p < 0,05). CC: Cardiopatía Congénita; CIV: Comunicación Interventricular; TF: Tetralogía de Fallot; CIA: Comunicación Interauricular; DSVD: Doble Salida Ventricular Derecha.



Figura 2. Tipos de anomalías palatinas en pacientes con SVCF, con y sin hernia (n: 27 y n: 85, respectivamente). Diferencia estadísticamente no significativa (p > 0,05). AP: Anomalía Palatina; IVF: Insuficiencia Velofaríngea; FSM: Fisura Submucosa; FPB: Fisura Paladar Blando; FL: Fisura Labio.

Discusión

En este trabajo se evaluó a un gran número de pacientes con SVCF, comparable a otras series internacionales10-13. La frecuencia de las principales malformaciones congénitas, cardiopatías y anomalías del paladar, fue similar a la frecuencia en otros estudios extranjeros6,14.

Observamos que hubo una alta incidencia de hernias de la pared abdominal en la población estudiada, más de 5 veces mayor que la frecuencia de la población general. Esto evidencia que los pacientes con SVCF tienen más predisposición para formar hernias que la población general. Si bien la presencia de esta malformación en los pacientes con del 22q11.2 ha sido mencionada en la literatura sobre el síndrome15, este es el primer estudio que cuantifica la frecuencia de hernias en un grupo grande de pacientes con SVCF.

La frecuencia de los principales tipos de hernias (umbilical e inguinal) en pacientes con SVCF fue distinta a la publicada para la población general. Si bien en ambos grupos las hernias inguinales son más frecuentes que las umbilicales, en los pacientes con SVCF encontramos una proporción mayor de hernias umbilicales en comparación con la población general.

Se han descrito algunos factores predisponentes para la formación de hernias entre los que se encuentran factores metabólicos (como la disminución en la formación o formación deficiente de colágeno y el aumento de la degradación de colágeno), anatómicos (como la ausencia de las fibras aponeuróticas del músculo transverso abdominal) y fisiológicos o mecánicos (como deficiente acción del diafragma muscular o aumentos de la presión intra-abdominal por obesidad)16. En el caso de los pacientes con microdeleción de la región cromosómica 22q11.2, la causa de las hernias no ha sido identificada. Pueden deberse al déficit del gen TBX1, que codifica para el factor de transcripción T-box1, al cual se ha atribuido la mayoría de las anomalías estructurales del síndrome debido por su rol en la formación de la cara y tracto de salida cardíaco. Existe evidencia de que este gen participa en el desarrollo de la musculatura esquelética17 pudiendo afectar la resistencia de la pared abdominal. Por otra parte, hay otros genes deletados en este síndrome que podrían explicar la predisposición a hernias, como el gen CRKL que codifica para un protooncogen CRK-símil, el cual es relevante para el desarrollo del sistema nervioso central18. Participa en vías de transducción y transformación celular19 y está involucrado en los mecanismos de adhesión celular a la matriz extracelular20-22, lo que lo hacen un potencial candidato para esta manifestación del síndrome. Alternativamente, podría haber otras alteraciones genéticas que afecten el desarrollo de la pared abdominal alterando la síntesis de colágeno, elastina u otros factores de la matriz extracelular.

Este estudio tiene algunas limitaciones: evaluó a pacientes en los que se ha reconocido y confirmado el diagnóstico de SVCF, que pueden no necesariamente ser representativos del universo de pacientes con la deleción, y comparó los hallazgos con una estimación de la frecuencia de hernias abdominales en la población chilena, basada en los datos que utiliza el Ministerio de Salud a partir de cifras de otros países7 ya que no existen registros que aporten datos precisos de éstas (comunicación personal de la Jefa del Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile, Dra. Danuta Rajs, consultada en septiembre del año 2010). Estas cifras además no distinguen pacientes pediátricos y adultos. Sin embargo, este trabajo tiene como ventajas el gran número de pacientes evaluados, y que se realizó un seguimiento activo, obteniendo información de múltiples fuentes (ficha clínica, examen directo, cuestionario a padres y médicos tratantes).

Sugerimos que la búsqueda dirigida de hernias de la pared abdominal debe ser parte del seguimiento clínico de los pacientes con SVCF. Proponemos que, el hallazgo de hernia y cardiopatía congénita o de hernia y fisura palatina en un paciente, debería hacer considerar el diagnóstico de SVCF.

Agradecimientos

A Juan Eduardo Justiniano D., Ingeniero Civil, por su colaboración en el desarrollo del análisis estadístico de datos.

Referencias

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Trabajo recibido el 30 de julio de 2011, devuelto para corregir el 28 de agosto de 2011, segunda versión el 5 de octubre de 2011, aceptado para publicación el 30 de enero de 2012.

Financiado por Fondecyt, proyectos # 1061051 y 1100131.

Correspondencia a: Dra. Gabriela Repetto L. E-mail: grepetto@udd.cl

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