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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.85 no.2 Santiago abr. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062014000200004 

ARTÍCULO ORIGINAL / RESEARCH REPORT

 

Utilidad clínica de la procalcitonina en gastroenteritis aguda

Use of procalcitonin as diagnostic marker in acute gastroenteritis

 

ANA BELÉN MARTÍNEZ L.1, , RAFAEL MARAÑÓN P.1, PILAR VIRGINIA COBO E.1, CRISTINA TOMATIS S.1, LUIS GUERRA M.1, ANA CRISTINA PEÑALBA C.1

1. Pediatría. Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.

Correspondencia a:


ABSTRACT

Introduction: There is no hematological marker that reliably differentiates between bacterial and nonbacterial acute gastroenteritis (AGE). The objective of this study is to evaluate procalcitonin (PCT) as a marker for bacterial AGE and analyze its relationship with hospital admission. Patients and Method: A prospective study of children diagnosed with AGE was conducted at the emergency room during a period of seven months, which required blood and stool samples. Epidemiological, clinical and analytical variables were analyzed. Patients with chronic digestive disease, prolonged diarrhea, immunodeficiency or prior antibiotic treatment were excluded. The study was approved by the Ethics Committee and an informed consent was requested. Results: 45 patients were analyzed. Children with bacterial GEA were older (p = 0.027) and presented higher median PCT and C-reactive protein concentrations (CRP) (p = 0.001). The PCT and CRP values that best discriminated bacterial infection were PCT 0.05 mg/L (sensibility 64.3%, specificity 83.9%, positive probability coefficient (PPC): 4), and CRP 3mg/dL (sensibility 78.6%, specificity 90.3%, PPC: 8). No association between the elevation of these markers and higher hospitalization probability was found. Conclusion: Procalcitonin, like CRP, is elevated in bacterial gastroenteritis (p = 0.001), but these markers are not a predictor of hospitalization.

(Key words: Acute gastroenteritis, procalcitonin, C-reactive protein, bacteria, virus).


RESUMEN

Introducción: No hay ningún marcador hematológico que diferencie con seguridad entre gastroenteritis aguda (GEA) bacteriana y no bacteriana. Nuestro objetivo fue evaluar la procalcitonina (PCT) como marcador de GEA de origen bacteriano y analizar su correlación con el ingreso hospitalario. Pacientes y Método: Estudio prospectivo de niños diagnosticados de GEA en el departamento de Urgencias durante un período de 7 meses que requirieron de analítica sanguínea y muestras de heces. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y analíticas. Se excluyeron pacientes con enfermedad digestiva crónica, diarrea prolongada, inmunodeficiencia o tratamiento antibiótico previo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y se solicitó consentimiento informado. Resultados: Se analizaron 45 pacientes. Los niños con GEA bacteriana tenían mayor edad (p = 0,027), mayor mediana de PCT y proteína C reactiva (PCR) (p = 0,001). Los valores de PCT y PCR que mejor discriminaron la etiología bacteriana fueron PCT 0,5 mg/L (sensibilidad: 64,3%, especificidad: 83,9%, cociente de probabilidad positivo (CPP): 4) y PCR 3 mg/dL (sensibilidad: 78,6%, especificidad: 90,3%, CPP: 8). No se encontró asociación entre la elevación de dichos marcadores y una mayor probabilidad de hospitalización. Conclusión: La procalcitonina, al igual que la PCR, se eleva en gastroenteritis bacterianas (p = 0,001), no siendo estos marcadores predictores de hospitalización.

(Palabras clave: Gastroenteritis Aguda, Procalcitonina, Proteína C Reactiva, Bacteria, Virus).


 

Introducción

La gastroenteritis aguda (GEA) es uno de los diagnósticos más frecuentes en Servicios de Urgencia Pediatricos1 (Urgencias) y representa una causa importante de morbilidad infantil, principalmente en países subdesarrollados2. Los procesos víricos son los principales responsables, sin embargo, enfermedades bacterianas o procesos sistémicos pueden cursar con diarrea aguda como principal manifestación. La presentación clínica de la GEA es variable, desde casos con sintomatología leve hasta pacientes con deshidratación grave.

Debido a la dificultad de predecir una evolución desfavorable cuando el paciente es valorado al inicio del cuadro, sumado a la demora en el diagnóstico que requiere el procesamiento de los cultivos de heces, se ha evaluado la utilidad de diferentes marcadores hematológicos para determinar el pronóstico de la enfermedad cuando el paciente acude a Urgencias. La orientación etiológica adquiere una mayor importancia en procesos de mayor gravedad, diarreas enteroinvasivas o pacientes inmunocomprometidos, pacientes en los que el tratamiento antimicrobiano específico precoz reduce la duración del proceso y disminuye su morbilidad y mortalidad3. Del mismo modo, el diagnóstico precoz de una GEA de origen bacteriano permite tomar medidas para disminuir su transmisión y es fundamental para una precoz notificación y detección de brotes epidémicos3. Hasta el momento no se ha identificado ningún marcador hematológico que diferencie con seguridad entre GEA bacteriana y no bacteriana4, pero la presencia de un mayor recuento de neutrófilos en banda o cayados (> 100/mm3), la elevación en la razón cayados/neutrófilos, o la presencia de una proteína C reactiva (PCR) > 12 mg/dL, se han relacionado con la aparición de bacterias patógenas en el coprocultivo.

Estudios previos de procalcitonina han objetivado una mayor especificidad pero una menor sensibilidad en la identificación de GEA bacteriana en comparación con la PCR5,6. La procalcitonina (PCT) es la prohormona de la calcitonina. Se sintetiza en las células C del tiroides, para convertirse en la hormona activa. Es prácticamente indetectable en individuos sanos, elevándose significativamente en estados inflamatorios de origen bacteriano7,8.

Los objetivos del estudio han sido evaluar la PCT como marcador de GEA de origen bacteriano y analizar su correlación con el ingreso o admisión hospitalaria.

Pacientes y Método

Estudio prospectivo para determinar la capacidad discriminatoria de la PCT en el diagnóstico de la GEA de origen bacteriano en la sección de Urgencias de Pediatría del Hospital General Universitario Gregorio Marañón durante 7 meses (01 de julio de 2011 al 30 de enero de 2012), donde se incluyeron pacientes de 1 mes a 16 años con diagnóstico de GEA que precisaron, según la valoración por el facultativo de guardia, realizar analítica de sangre y recoger muestras de heces para realizar coprocultivo y estudio de antígenos virales (rotavirus y adenovirus). Se incluyeron a los 10 primeros pacientes de cada mes que cumplieron criterios de inclusión y cuyos padres o tutores legales firmaron el consentimiento informado que se solicitó para participar en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del hospital. Se excluyeron pacientes con enfermedad digestiva crónica, diarrea prolongada o crónica, pacientes inmunodeprimidos y aquellos que habían recibido tratamiento antibiótico los siete días previos.

Se recogieron variables epidemiológicas (edad y sexo), variables clínicas como el tiempo de evolución de la diarrea, sangre en heces, vómitos, número de deposiciones y de vómitos en las últimas 24 h, fiebre, temperatura máxima, ambiente epidémico (otros familiares o contactos cercanos con mismo cuadro clínico), presencia y grado de deshidratación siguiendo la puntuación de la Academia Americana de Pediatría9, necesidad de admisión al hospital, y tiempo de duración del ingreso; y variables analíticas, como leucocitos y polimorfonucleares, PCR, PCT, creatinina, urea, coprocultivo y antígenos de rotavirus y adenovirus en heces.

Definiciones

GEA: disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o aumento en la frecuencia de las deposiciones ( 3 en 24 h), con o sin fiebre o vómitos y una duración inferior a 14 días3. GEA bacteriana: crecimiento de uno o más patógenos en el coprocultivo considerado como el gold estándar de diagnóstico o la detección mediante cultivo toxigénico y citotoxicidad directa en el caso de Clostridium difficile. Para el diagnostico de GEA viral consideramos el gold estándar la presencia de antígeno de rotavirus o adenovirus en las heces. GEA indeterminada si los estudios previos eran negativos.

La PCT se determinó mediante inmunoensayo "ECLIA" de electro quimioluminiscencia (Elecsys® BRAHMS-PCT). En nuestro laboratorio el límite inferior de PCR es 0,1 mg/dL y de PCT 0,1 mg/L (= 0,1 ng/mL). Se realizó determinación antigénica de rotavirus y adenovirus mediante inmunocromatografía (Simple Rota-Adeno Operon®). Los cultivos de heces se realizaron en los medios Agar Salmonella shigella, Agar Ampicilina, Agar Campylobacter y caldo de selenito como medio líquido de enriquecimiento. Se utilizó el cultivo toxigénico y la citotoxicidad directa de las heces para el diagnóstico de Clostridium difficile10.

El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS.16. Los datos referentes a variables cuantitativas se presentan como medianas (p25-p75) y las variables cualitativas como porcentajes. Para comparar grupos se emplearon los test de χ2, U de Mann-Whitney y la prueba de Kruskal Wallis. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Se construyó una curva ROC para determinar qué valor de PCT y de PCR se correlacionaba mejor con el origen bacteriano y se calculó sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) así como el cociente de probabilidad positivo (CPP).

Resultados

En el período de estudio se realizaron 2.192 diagnósticos de GEA en Urgencias. Ingresaron 119 pacientes (5,4%). Firmaron el consentimiento informado 68 pacientes, 23 de ellos fueron excluidos y se analizaron finalmente 45 pacientes. La selección de pacientes se muestra en la figura 1. La mediana de edad fue de 25 meses (11-66), predominio de varones (71,1%). La mediana del tiempo de evolución hasta acudir a Urgencias fue de 48 h (18-96), y cuando acudieron un 49% presentaba una deshidratación leve. Ingresaron en el hospital el 86,7% de los pacientes. Todos los hemocultivos realizados resultaron negativos.

 
Figura 1. Selección de los pacientes y etiología GEA. GEA: gastroenteritis aguda.

Al analizar las características demográficas, clínicas y analíticas entre los pacientes con GEA de origen bacteriano y aquellos de causa no bacteriana (GEA vírica e indeterminada) observamos que los niños con GEA bacteriana tenían mayor edad (p = 0,027) y la mediana de PCT y PCR eran mayor (p = 0,001). No se encontraron diferencias significativas en los síntomas de presentación (tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas, clínicas y analíticas entre los pacientes con gastroenteritis bacteriana y aquellos de causa no bacteriana
 
GEA: gastroenteritis aguda. PCR: Proteína C Reactiva. PCT: Procalcitonina.

Al analizar separadamente los tres grupos se observó que los pacientes con GEA bacteriana presentaban con mayor frecuencia sangre en las heces y los pacientes con GEA vírica presentaban mayor número de vómitos, y mayor porcentaje de deshidratación moderada, si bien estos resultados no fueron estadísticamente significativos (tabla 2).

Tabla 2. Comparación de características demográficas, clínicas y analíticas entre los tres grupos de gastroenteritis aguda
 
PCR: Proteína C Reactiva. PCT: Procalcitonina.

Por último, se determinaron los valores de PCT y de PCR que mejor discriminaban la etiología bacteriana de la GEA. La figura 2 muestra la curva ROC para PCT 0,5 mg/L y PCR 3,0 mg/dL. Un valor de PCT 0,5 mg/L presentó S del 64,3% (35,6-92,6), E del 83,9% (69,3-98,4), VPP 64,3% (35,6-92,6) y VPN 83,9% (69,3-98,4) con un CPP de 4 (1,6-9,7). Un valor de PCR 3 mg/dL presentó S del 78,6% (53,5-100), E 90,3% (78,3-100), VPP 78,6% (53,5-100), VPN 90,3% (78,3-100) y CPP de 8 (2,7-24,6). No encontramos asociación entre PCT 0,5 e ingreso hospitalario (p = 0,356) ni entre PCR 3 e ingreso (p = 1).

 
Figura 2. Curva ROC. PCT 0,5 μg/L y PCR 3 mg/dL con respecto a la etiología bacteriana de la gastroenteritis aguda utilizando el coprocultivo como gold stándar de diagnóstico (área bajo la curva PCT 0,818 y PCR 0,826). PCT: Procalcitonina. PCR: Proteína C Reactiva.

Discusión

Coincidiendo con lo publicado, el rotavirus fue el agente causal más frecuente4 con una mediana de edad de 11 meses. Entre los agentes bacterianos (más frecuentes a partir de los 4 años de edad), destacan Salmonella y Campylobacter4,11,12.

se ha visto que los síntomas clínicos no predicen una causa bacteriana o viral, aunque hay algunas manifestaciones que son más frecuentes en cada grupo. Los pacientes con gastroenteritis vírica presentan mayor número de vómitos así como mayor grado de deshidratación4. En nuestro grupo la diferencia no fue significativa, probablemente por el número de pacientes analizados. Referente a la presencia de sangre en heces en relación con la etiología bacteriana, Finkelstein et al, obtuvieron un VPN de 0,9113. En nuestro estudio el 35,7% de las GEA bacterianas la presentaron, sin embargo, ninguna de las GEAS virales tenían sangre en heces.

No se encontró relación entre el recuento de leucocitos o polimorfonucleares y la GEA bacteriana. Estudios anteriores han determinado la utilidad de la medición de PCR para predecir un cultivo bacteriano en heces positivos, Borgnolo et al, obtuvieron que con un valor > 12 mg/dl, la PCR tiene una sensibilidad del 77%, especificidad del 89%, VPP 91%, VPN 72% y eficacia diagnóstica de 0,8314. El estudio de Korczowski et al, determinó que la PCT es más específica pero menos sensible que la PCR para distinguir una causa bacteriana5. En el estudio de Thia et al, concluyeron que PCT y PCR son los mejores marcadores hematológicos para predecir la etiología bacteriana de GEA (área bajo la curva de 0,73 y 0,79, respectivamente) y que PCT era más específica; con un punto de corte de PCT 0,5 ng/ml, la sensibilidad de GEA bacteriana fue de un 40% (95% CI 20-64) con 92% de especificidad (95% CI 84-87)6; nuestro estudio mostró una sensibilidad mayor (64,3%) con especificidad algo menor (83,9%).

En este estudio el tamaño muestral fue pequeño y se realizó en un solo centro, lo cual podría significar que los resultados no sean generalizables, si bien son similares a estudios previos. La necesidad de realización de analítica sanguínea para la inclusión en el estudio justifica la gran proporción de pacientes que requiere ingreso hospitalario (86,7%) en comparación con el total de pacientes diagnosticados de GEA durante ese período que lo precisaron (5,4%), lo cual está condicionado por la mayor probabilidad que a priori tienen estos pacientes de ingresar dada la situación en la que acuden.

Concluimos que la PCT se eleva en las GEA bacterianas (p = 0,001), no obstante la PCR también se eleva (p = 0,001) y, puesto que la mediana del tiempo en consultar en Urgencias es de 48 h para todos los grupos y el costo económico de la PCR es menor, no estaría aconsejado según nuestros datos realizar PCT. por otra parte, ni PCT así como tampoco PCR son predictores de la necesidad de ingreso hospitalario, siendo el diagnóstico clínico y la evaluación del estado de hidratación las piedras angulares para decidir necesidad de ingreso hospitalario.

Agradecimientos

A José María Bellón por su ayuda en el análisis estadístico y a todas las personas que trabajan en la sección de Urgencias de nuestro hospital que, de una forma u otra, han contribuido a la realización de este trabajo.

 

Referencias

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Recibido el 9 de octubre de 2012, devuelto para corregir el 12 de marzo de 2013, segunda versión 20 de junio de 2013, tercera versión 16 de septiembre de 2013, aceptado para publicación el 15 de octubre de 2013.

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.

Correspondencia a: Ana Belén Martínez López
E-mail: anabelenml_8@hotmail.com