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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.85 no.3 Santiago jun. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062014000300004 

ARTÍCULO ORIGINAL / RESEARCH REPORT

 

Niveles de hormonas tiroideas en niños obesos

Thyroid function in obese children

 

TRINIDAD SÁNCHEZ B.1, JAIME GODOY S.1, HERNÁN GARCÍA B.2, SALESA BARJA Y3

1. Internos de 7° año, Carrera de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Unidad de Endocrinología Pediátrica, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. División de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:


ABSTRACT

Introduction: Study results regarding thyroid function in obese children are unknown. The objective of this study was to describe the levels of thyroid stimulating hormone (TSH), free plasma thyroxine (FT4), associated factors and frequency of hypothyroidism in these children. Patients and Method: A retrospective study of medical records of 260 obese children who consulted a physician for the first time between January 2007 and June 2012. Age, gender, puberty, weight, height and waist circumference (WC) were considered; body mass index (BMI z -score), weight/height (IPT) and height/age (NCHS 2000) were calculated, and TSH and FT4 were measured. Results: 210 patients aged 2 to 18 years were included, 59% female, 51.4% prepubescent children, 23.9% were overweight and 76.1% obese. 70.8% of the children surveyed had central obesity. TSH and FT4 values were 2.31 μUI/mL (0.69 to 8.07) and 1.289 ± 0.17 ng/dL, respectively. Hypothyroidism was found in 21 patients (10%), 20 of these presented it as subclinical condition. An inverse correlation was present between age and log TSH and a direct correlation was described between log TSH and zBMI. Qnly zBMI was significant (p < 0.001, adjusted R2 8.2%, β 0.19) after using multiple regression. No differences in age, gender, nutritional status and puberty between euthyroid and hypothyroid patients were found. Conclusion: 9.5% of patients presented subclinical hypothyroidism, which supports TSH screening in obese children.

(Key words: Thyroid, hypothyroidism, obesity, pediatrics).


RESUMEN

Introducción: El rendimiento del estudio de función tiroidea en niños obesos es desconocido. Nuestro objetivo fue describir en esta población los niveles de hormona tiro-estimulante (TSH) y tiroxina plasmática libre (T4L), los factores asociados y la frecuencia de hipotiroidismo. Pacientes y Método: Estudio retrospectivo de 260 fichas clínicas de niños obesos que consultaron a una nutrióloga infantil por primera vez entre enero de 2007 y junio de 2012. Se consignó la edad, sexo, pubertad, peso, talla y perímetro de cintura (PC). Calculamosel índice de masa corporal (IMC, z-score), peso/talla (IPT) y talla/edad (NCHS 2000). Se determinaron los niveles de TSH y T4L. Resultados: Se incluyeron 210 pacientes entre 2 y 18 años, 59% mujeres, 51,4% pre-púberes. 23,9% sobrepeso y 76,1% obesidad. 70,8% presentó obesidad central. TSH y T4L fueron 2,31 μUI/mL (0,69 a 8,07) y 1,289 ± 0,17 ng/dL, respectivamente. Se encontró hipotiroidismo en 21 pacientes (10%), subclínico en 20 de éstos. Hubo una correlación inversa de LogTSH con edad y directa de LogTSH con zIMC. Con regresión múltiple solamente zIMC fue significativo (p < 0,001, R2 ajustado 8,2%, β 0,19). No hubo diferencias en edad, sexo, pubertad ni estado nutricional entre eutiroideos e hipotiroideos. Conclusión: Encontramos 9,5% de hipotiroidismo subclínico, lo cual justifica el tamizaje con TSH en niños obesos.

(Palabras clave: Tiroides, hipotiroidismo, obesidad, pediatría).


 

Introducción

La obesidad infantil persiste como un problema grave de salud pública en Chile y el mundo; en nuestro país la prevalencia actual de sobrepeso en menores de 6 años es 22,4% y la de obesidad 9,9%, llegando en niños de 1° básico a 22,1%. La tendencia es creciente, con un aumento entre 0,1 y 1,3% entre 2007 y 20101,2. También en EEUU la obesidad ha aumentado en adolescentes3, haciendo necesario que el pediatra y los médicos generales se capaciten en su evaluación y manejo, para modificar el desarrollo de sus complicaciones4.

Así como en adultos, en los niños la gran mayoría de la obesidad es de causa primaria, producida por un desbalance entre la energía que ingresa a través de los nutrientes y el gasto energético, que depende mayoritariamente del nivel de actividad física. Se estima que menos de 5% de la obesidad es de causa secundaria, asociada a síndromes genéticos o enfermedades5. Entre éstas últimas, tradicionalmente se ha considerado al hipotiroidismo, que a través del hipo-metabolismo pudiera disminuir el gasto energético en reposo, favoreciendo un balance positivo, con aumento del peso. Por otra parte, el hipotiroidismo per se induce a leve a moderado aumento de peso, debido a mayor retención de líquidos.

La elevación leve de la hormona tiroestimulante (TSH) plasmática (hasta 10 μUI/mL) junto al resto de las hormonas tiroideas en rango normal (hipotiroidismo subclínico) es más frecuente en niños obesos, con prevalencias reportadas entre 7,5 y 23%5-7 y asociación positiva entre TSH y el índice de masa corporal (IMC)8,9. Los estudios internacionales estiman una prevalencia de hipotiroidismo subclínico en la población pediátrica general entre 0,2 y 1,7%10-13. Fardella y col., encontraron una pre-valencia de hipotiroidismo subclínico de 5,6% y un 6,8% de enfermedad tiroidea en población chilena adulta sana14, sin embargo, no existen estudios en población infantil chilena.

En oposición a lo planteado previamente, se ha descrito que la obesidad pudiera generar disfunción tiroidea9,15, en especial al evidenciarse en niños que la baja ponderal se asocia a normalización de los niveles de hormonas tiroideas6,16,17. Aunque no están claros los mecanismos fisiopatológicos, se ha propuesto que la TSH aumenta en los obesos como parte de un proceso adaptativo que busca restablecer el equilibrio del balance energético a través del aumento del gasto energético en reposo6,18. Sin embargo, es necesario considerar que los niveles de las hormonas tiroideas varían según la técnica de medición utilizada, la edad y el desarrollo puberal. También se relacionan al IMC, la obesidad central, leptina e insulina plasmáticas19-22. En estudios extranjeros se ha reportado la frecuente solicitud de exámenes de hormonas tiroideas a niños obesos, hasta en 45-50%23,24, lo cual no coincide con la recomendación de un comité de expertos en 199825. Sin embargo, desconocemos en nuestro país esta frecuencia y el resultado de dicha evaluación. Nuestro objetivo fue describir los niveles de hormonas tiroideas en una muestra de niños obesos chilenos, determinar la frecuencia de su alteración y estudiar su asociación al grado y distribución de la obesidad. Se esperaba encontrar una prevalencia de hipotiroidismo enniños obesos mayor a la de la población chilena general14 y niveles de TSH influenciados especialmente por el exceso de peso.

Pacientes y Método

Diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de revisión de fichas clínicas.

Criterios de inclusión

Niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad que consultaron por primera vez a médico nutrióloga infantil en los centros ambulatorios de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre enero de 2007 y junio de 2012, con estudio de función tiroidea (TSH y tiroxina plasmática libre [T4L]) realizado en el Laboratorio Central de la Red de Salud UC. Se incluyeron los exámenes realizados dentro de los 12 meses previos o posteriores a la consulta.

Criterios de exclusión

Co-morbilidades que afecten la función tiroidea, enfermedad tiroidea conocida o tratamiento actual con hormonas tiroideas. Se excluyeron 8 pacientes por: síndrome nefrótico (n = 1), insuficiencia renal crónica (n = 1) y enfermedad tiroidea previa o en tratamiento (n = 6).

Registro de datos

Se registró, número de paciente, fecha de nacimiento sexo, fecha y edad en la primera consulta.

Antropometría

Peso y talla fueron medidos según norma MINSAL, con balanza y estadiómetro de pared Seca®. El perímetro de cintura (PC) con huincha inextensible, sobre reborde de la cresta ilíaca en línea medio-axilar, al final de una espiración, con referencia internacional26. Se calculó IMC (Peso en k/talla en m2), expresado en percentiles y z-score, zIMC = [(IMC actual - IMC promedio)/1 DE], índice peso-talla, IPT = [(Peso actual/Peso ideal) x 100] e índice talla-edad (zT/E). Se utilizó la referencia CDC-NCHS 2000. Se definió obesidad según percentil de IMC (sobrepeso: p85-94 y obesidad: ≥ p95). Para determinar magnitud de la obesidad se usó IPT (sobrepeso: 110 a 119%, obesidad leve: 120 a 129%, moderada: 130 a 139%, severa: 140 a 149% y mórbida: ≥ 150%). El PC se expresó como valor absoluto (cm) y relativo al p50 de la referencia [PC% = (PC actual/p50 PC) x 100]. Se consideró obesidad central si PC > p90 según sexo y edad.

El desarrollo puberal se clasificó según etapas de Tanner, separando en pre-púberes (Tanner I), púberes (Etapas II a IV) y post-púberes (Etapa V)27.

Análisis de laboratorio

Los valores de TSH y/o T4 fueron medidos con técnica de inmunoensayo competitivo electroquímico luminiscente en el equipo Roche Elecsys® 170.

Se consideró rango de TSH normal niveles entre 0,7 y 5,97 μUI/mL para niños entre 1-6 años de edad, 0,6 y 4,84 μUI/mL entre 6-11 años y 0,51 y 4,3 μUI/mL entre 11-20 años. Para T4L se consideró rango normal entre 0,96 y 1,77 ng/dL para niños entre 1-6 años de edad, 0,97 y 1,67 ng/dL entre 6-11 años y 0,98 y 1,63 ng/dL entre 11-20 años28. Se diagnosticó hipotiroidismo subclínico con niveles de T4L en rango normal y TSH entre valor máximo y 10 μUI/mL. Pacientes con TSH > a 10 μUI/mL se consideraron con hipotiroidismo clínico.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa Minitab Statistical Software versión 16 (Minitab, Inc., Pennsylvania, EE.UU.). Se realizó estadística descriptiva, verificando normalidad con la prueba de Anderson-Darling. Para comparar variables que no distribuían en forma normal se utilizaron tests no paramétricos (Mann Whitney). Para análisis de correlación se transformó a base logarítmica natural los niveles de TSH para obtener una distribución normal. Para evaluar asociaciones univariadas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson o de Spearman, según correspondiera. Posteriormente, se realizó una regresión lineal múltiple con las variables que mostraron asociación significativa. Se consideró un p < 0,05 como significativo para la hipótesis alternativa.

Aspectos éticos

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en investigación de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (número de Proyecto 12-291). No se realizó el proceso de consentimiento informado por haberse recolectado la información del período previo a la vigencia de la ley 20.584 (octubre de 2012). Se respetó la confidencialidad y anonimato en la información y no se tomó contacto con los familiares para solicitud de nuevos datos.

Resultados

Características generales

La muestra estuvo constituida por 210 niños (86 [41%] hombres y 124 [59%] mujeres) entre 2 y 18 años (mediana 10,75). En la tabla 1 se muestran los índices antropométricos. Se encontró 23,9% de pacientes con sobrepeso y un 76,1% obesos. Según grado de obesidad: 12,3% eran leves, 20,7% moderados, 23,7% estaban en rango severo y 43,5% en obesidad mórbida. Según grado puberal, 51,4% de los niños eran pre-púberes y 48,6% púberes. El PC fue 82,9 ± 11,1 cm, con mediana de PC% de 128,6% (rango: 91,8 a 182,3). Con respecto a la distribución de la obesidad, 70,8% fue de tipo central. Al comparar hombres y mujeres, los primeros tuvieron mayor zIMC, PC y PC% y las mujeres presentaron desarrollo puberal más avanzado.

Tabla 1. Características de 210 niños obesos, según sexo
 
2. &Test de Student o Mann Whitney (p < 0,05). IMC: Índice de Masa Corporal. zIMC: z score de IMC. zT/E: z score de índice Talla-Edad, IPT: Índice Peso-Talla. PC: Perímetro de Cintura. PC%: Porcentaje del promedio de PC. PC > p90: PC mayor al percentil 90 según sexo y edad. Los valores se expresan como Mediana y rango o como promedio ± 1DE, según corresponda.

La mediana de TSH fue 2,31 μUI/mL (rango 0,69 a 8,07) (tabla 2). Al clasificar los niveles de TSH según rangos de normalidad corregidos por edad, se encontró un 10% de pacientes con TSH aumentada (figura 1). El promedio de T4L fue 1,29 ± 0,17 ng/dL (tabla 2). Al clasificar los niveles de T4L, se encontró 3,1% de pacientes con niveles alterados (uno con T4L elevado y 5 con T4L en rango normal bajo). No se encontró diferencia por sexo para TSH ni T4L. Se excluyó para los análisis posteriores un paciente con hipotiroidismo clínico, por presentar valores extremos (TSH: 49,65 μUI/mL y T4L: 0,92 ng/dL).

Tabla 2. Niveles de hormona tiro-estimulante (TSH) y tiroxina plasmática libre (T4L) en 210 niños obesos, según sexo
 
#χ2. &Test de Student o Mann Whitney. Los valores se expresan como Mediana y rango o como promedio ± 1DE, según corresponda.

 
Figura 1. Frecuencia de hipotiroidismo subclínico y clínico en 210 pacientes pediátricos obesos.

 

Niveles de TSH y factores analizados

Se encontró una correlación inversa entre LogTSH y edad (figura 2) y directa entre LogTSH y zIMC (figura 3). No se encontró asociación en el grupo total con zT/E, PC ni PC%. Al separar de acuerdo a sexo, persistieron las asociaciones iniciales en las mujeres.

 
Figura 2. Asociación entre LogTSH y edad en 210 pacientes pediátricos obesos, según sexo. Log TSH: logaritmo natural de Hormona Tiroestimulante. Correlación de Correlación de Pearson, p = 0,711 en niños, p = 0,002 en niñas.

 
Figura 3. Asociación entre LogTSH y zIMC en 210 pacientes pediátricos obesos, según sexo. zIMC: z score índice de Masa Corporal, Log TSH: logaritmo natural de Hormona Tiroestimulante. Correlación de Correlación de Pearson, p = 0,968 en niños, p = 0,000 en niñas.

Los pacientes con obesidad central presentaron mayor promedio de LogTSH: 0,99 ± 0,52 vs 0,74 ± 0,53 (p = 0,005), pero nuevamente al analizarlo según sexo, esta diferencia persistió solamente en las mujeres. No se encontró diferencia según pubertad.

En la regresión múltiple, zIMC permaneció como única variable explicatoria significativa en el grupo total (p < 0,001, R2 ajustado 8,2%, β 0,19;). Esto se cumplió en las mujeres (p = 0,000, R2 ajustado 16,4%, β 0,22) pero no en los hombres.

Niveles de T4L y factores analizados

En el análisis univariado, se encontró correlación inversa entre T4L y edad (r = -0,310, p = 0,000) y entre T4L y PC (r = -0,194, p = 0,015). Al separar los niños por sexo, estas asociaciones nuevamente persistieron sólo en las mujeres. Los pre-púberes presentaron mayor T4L; 1,41 ± 0,89 vs 1,36 ± 0,96 ng/dL (p = 0,009) que los púberes.

En la regresión múltiple no se encontraron variables significativas en el grupo total, pero en las mujeres lo fue la edad (p < 0,001, R2 ajustado 14,2%, β -0,02), sin encontrarse variables significativas en los hombres.

Hipotiroidismo y estado nutricional

Al comparar los pacientes eutiroideos (n = 187; 89,9%) con los hipotiroideos (n = 21; 10,1%), no se encontró diferencia en sexo, grado puberal, zIMC, zT/E, PC, PM%, grado de obesidad ni obesidad central (tabla 3).

Tabla 3. Características de 194 niños, según función tiroidea
 
2. &Test de Student o Mann Whitney, con significación (p < 0,05). IMC: Índice de Masa Corporal, zIMC: z score Índice de Masa Corporal, zT/E: z score Índice Talla-Edad, IPT: Índice Peso-Talla, PC: Perímetro de Cintura, PC %: Percentil de la Media de PC, PC > p90: PC mayor al percentil 90 según sexo y edad. Los valores se expresan como Mediana y rango o como promedio ± 1DE, según corresponda.

Discusión

El presente estudio describe los niveles y la alteración de las hormonas tiroideas en una muestra de 210 niños obesos y analiza su relación especialmente con el estado nutricional. El porcentaje encontrado en nuestro estudio de niños con TSH sobre rango normal (10%) es superior al descrito en población infantil general14 y similar al reportado en niños obesos en estudios internacionales6,7,16,29. No se encontró cifras al respecto en estudios nacionales, sólo de prevalencia de bocio30,31.

Si bien no existe una referencia internacional estandarizada, estudios previos han sugerido diferenciar rango de normalidad de hormonas tiroideas según grado puberal32. En niños, el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides va progresivamente madurando, lo que se refleja en una continua disminución de la relación TSH/T4L desde la gestación hasta completar la pubertad. Se ha descrito que sería la edad más que el estado puberal lo que explicaría los niveles elevados de TSH encontrados en edades tempranas22,33. Es por esto que la Academia Nacional de Bioquímica Clínica de EEUU recomienda usar límites de referencia específicos para la edad de los pacientes, en las pruebas de función tiroidea34. En nuestro estudio encontramos una asociación inversa entre edad y TSH y T4L, sin diferencias por grado puberal, lo que estaría en concordancia con lo descrito.

Se ha demostrado la asociación entre niveles de TSH y exceso de peso corporal7,8,16,19,21,29,35-37, con los cuales concuerda la correlación directa e independiente entre TSH y zIMC encontrada en el presente estudio. Esta relación no se encontró en otra publicación nacional, probablemente debido a que ésta incluyó solamente pacientes eutiroideos con una muestra de menor tamaño38. Si bien el hipotiroidismo pudiera favorecer la obesidad, múltiples teorías apuntan a que es la obesidad en sí la que produce aumento de los niveles de TSH6,9,35. La teoría adaptativa establece que las hormonas tiroideas aumentan para incrementar el gasto energético y así disminuir la obesidad. Se plantea que este proceso podría estar mediado por leptina, ya que se ha visto que los obesos tienen niveles más elevados de esta hormona, la cual podría estimular directamente la secreción de TSH15,39. Por otra parte, la leptina podría estimular la conversión de T4 a T340, lo que también podría ser interpretado como un mecanismo para favorecer la pérdida de peso, ya que la disminución de T4 estimularía la producción de TSH. La teoría inflamatoria plantea que las citoquinas pro-inflamatorias producidas por el tejido adiposo podrían disminuir la producción periférica de hormonas tiroideas35. Se ha demostrado que dichas citoquinas bloquean la captación de yodo por parte de la tiroides41,42, provocando un aumento compensatorio de TSH. Otras teorías (resistencia a nivel central, disfunción mitocondrial) se encuentran aún en investigación6.

En nuestro estudio la asociación entre TSH y zIMC ocurrió en forma independiente solamente en las niñas, lo cual no ha sido reportado en otros estudios en población pediátrica. Aunque las niñas presentaban un menor zIMC promedio, tenían mayor dispersión de éste, en cambio, en los niños la menor dispersión pudiera no haber permitido que esta asociación entre TSH y zIMC se expresara. Qtra posible explicación es una acción sinérgica de leptina (dependiente del zIMC) con niveles de estrógenos, capaz de elevar directamente TSH en el sexo femenino. La medición de niveles de leptina y estradiol, que no fue posible de realizar en nuestro trabajo, ayudaría a confirmar esta hipótesis.

Dado que la frecuencia de hipotiroidismo en nuestro estudio fue superior a la descrita en población infantil general10-13, comparamos a los pacientes eutiroideos con los hipotiroideos en busca de diferencias en las características clínicas: no se encontró diferencia significativa en peso, IMC, zIMC, zT/E ni presencia de obesidad central. Creemos que esto se explicaría porque el zIMC tiene bajo poder para predecir niveles de TSH (R2 ajustado = 8,2%), aunque su influencia es significativa e independiente de las otras variables estudiadas. Probablemente otros factores que no hemos estudiado podrían tener mayor influencia sobre TSH, por ejemplo: adiponectina, leptina o insulina15,19,29. La presencia de mayores niveles de TSH en las niñas con obesidad central podría sugerir la influencia de los últimos tres.

Es interesante notar que los niveles elevados de TSH podrían corregirse tras la baja de peso6,17,35,43, lo que apoya la teoría de que la obesidad favorece las alteraciones hormonales. Sin embargo, en otros estudios se ha descrito la presencia de anticuerpos anti-tiroideos en 12-20% de los obesos36,43. Esto último, junto a la alta prevalencia de Tiroiditis Crónica Linfocitaria o de Hashimoto en mujeres adultas en Chile, podría explicar que ambos factores pueden coexistir, siendo ello más probable en las mujeres, como ocurrió en nuestro estudio, en que se encontró asociación directa entre estado nutricional en niñas y TSH plasmática44,45.

Por esta razón se recomienda complementar el estudio con anticuerpos anti-tiroideos y con ecografía tiroidea10,46; lo cual no fue posible realizar en nuestro trabajo por el diseño restrospectivo del estudio. En ausencia de antecedentes personales o familiares de patología autoinmune y con exámenes complementarios normales se recomienda seguir a los pacientes en espera de corrección de TSH tras la mejoría del exceso de peso10.

Aunque nuestro estudio tiene limitaciones por su carácter retrospectivo, carencia de un grupo control de niños eutróficos y un tamaño muestral que entrega un bajo número de pacientes con hipotiroidismo (n = 21), posee importantes fortalezas; constituye una muestra espontánea, representativa de los pacientes obesos que consultan por primera vez a una misma médico nutrióloga infantil47 y cuyo procesamiento para el estudio de hormonas tiroideas se realizó con una misma técnica y equipo.

En conclusión, nuestro estudio encontró una frecuencia significativa de hipotiroidismo subclínico en niños obesos, comparable a la descrita a nivel internacional, lo cual justifica el tamizaje de hormonas de tiroideas en ellos, especialmente en las niñas, quienes pueden tener mayor riesgo a desarrollar alteraciones tiroideas funcionales.

Creemos que se requieren más estudios que develen la relación entre adiposidad y función tiroidea, en especial con seguimiento de muestras poblacionales por tiempo prolongado, para conocer la evolución de estas alteraciones aparentemente reversibles. En la práctica clínica es necesario realizar estudio complementario a los pacientes con hormonas tiroideas alteradas (anticuerpos anti-tiroideos y ecografía), especialmente en aquellos de sexo femenino y/o con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o autoinmune. De este modo, se podrá definir si solamente se requiere de seguimiento y tratamiento efectivo de la obesidad para que dichas alteraciones tiroideas se resuelvan.

 

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Recibido el 01 de agosto de 2013, devuelto para corregir el 28 de noviembre de 2013, segunda versión 02 de enero de 2014, aceptado para publicación el 25 de febrero de 2014.

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.

Correspondencia a: Dra. Salesa Barja Y.
E-mail: sbarja@uc.cl