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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.88 no.2 Santiago abr. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062017000200006 

Artículo original

 

Poligrafía en menores de 3 meses hospitalizados

Polygraphy in hospitalized children under 3 months

 

Daniel Zentenoa, Iván Rodríguez-Núñezb, Ignacio Molinac, Rubén Peñad, Carla Rivase, Jaime Tapiaf, Pablo Brockmanng

aPediatra Broncopulmonar. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile
bLaboratorio de Biología del Ejercicio, Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile
cInterno de Medicina. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile
dBecado de Pediatría. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile
eEnfermera Universitaria. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile
fPediatra Cardiólogo. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile
gPedíatra Broncopulmonar. Profesor Asistente, Departamento de Cardiología y Respiratorio Pediátrico, Centro del Sueño, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Correspondencia a:


Introducción: La apnea y eventos aparentemente letales poseen una gran diversidad etiológica por tanto exámenes complementarios podrían contribuir a su diagnóstico. El objetivo del presente estudio fue describir los resultados de estudios poligráficos de niños menores de 3 meses hospitalizados con sospecha de apnea. Pacientes y Método: Serie retrospectiva de casos. Se consideraron niños menores de 3 meses con sospecha de apnea y en quienes se realizó una poligrafía (PG) durante su hospitalización. Se registraron datos generales, así como también, el índice de apnea/hipopnea (IAH), índice de apnea central, índice de apnea obstructiva, saturación promedio y mínima. Como criterios de trastornos respiratorios del sueño (TRS) fueron considerados: índice de desaturaciones (ID) por debajo de 80% mayor 1 por hora; uno o más eventos de desaturaciones por debajo de 80% por más de 20 segundos; o un IAH mayor o igual 1. Se realizó estadística descriptiva y se determinó la posible asociación entre el IAH y parámetros de saturación. Resultados: Ingresaron 51 pacientes, 32 varones. 8 (15,6%) presento PG alteradas, de ellos, en 5 coexistió más de un criterio diagnóstico. En el 15,6% se observó un IAH mayor o igual a 1, en el 7,8% se observó un índice de desaturación bajo 80% y en el 11,8% un índice de desaturación bajo 80% por más de 20 segundos. El IAH se asoció con los parámetros de saturación. Conclusión: La mayoría de los pacientes presentó PG normales y entre los pacientes con TRS predominó un patrón poligráfico sugerente de inmadurez respiratoria, lo cual, es característico de esta edad.

Palabras clave: Poligrafía; Lactante; Apnea; Trastorno respiratorio del sueño


 

Introduction: Apnea and apparently lethal events have great etiological diversity thus complementary tests may help diagnosis. The aim of this study was to describe the results of polygraph studies of children under 3 months hospitalized with suspected apnea. Patients and Methods: Retrospective case series. Children under 3 months with suspected apnea were considered and in whom a polygraphy (PG) was performed during hospitalization. General data, the apnea/hypopnea index (AHI), index of central. apnea, obstructive apnea index, average and minimum saturation were recorded. Desaturation index (ID) below 80% higher 1 per hour, one or more events of desaturation below 80% for more than 20 seconds or an AHI greater than or equal 1 were considered as criteria of sleep disorder breathing (SLB). Descriptive analysis was performed and the associations between AHI and saturation parameters were determined. Results: 51 patients, 32 males, entered the study. 15,6% had altered PG. In 5 of them coexisted more than one diagnostic criterion. Iin 15,6% of the patients was observed an IAH greater 1, in 7.8% a desaturation index below 80% and in 11,8% a desaturation index under 80% for 20 seconds greater than 1. The AHI was associated with the parameters of saturation. Conclusion: Most of the patients had normal PG and among patients with a suggestive SLB a pattern of respiratory immaturity prevailed, which is characteristic of this age.

Keywords: Poligraphy; Infant; Apnea; Sleep disorder breathing


 

Introducción

Los recién nacidos y lactantes menores de 3 meses pueden presentar sintomatología difícil de evaluar y, a menudo, inespecífica. Por lo tanto, una anamnesis apropiada, examen físico exhaustivo y en ocasiones estudios complementarios son fundamentales para una correcta aproximación diagnóstica1.

En este grupo etario las apneas y los eventos aparentemente letales (EAL), constituyen un desafío, por su diversidad etiológica y alto estrés generado a los padres y/o cuidadores al presenciar un evento que potencialmente podría requerir reanimación cardiopulmonar2,3. Estos episodios, pueden presentarse tanto en el medio hospitalario como domiciliario; siendo más frecuentes en prematuros y lactantes menores de 43 semanas4.

En un porcentaje significativo de pacientes no es posible identificar una causa atribuible a los EAL. Por consiguiente la implementación de estudios dirigidos a evaluar de manera directa la existencia de un trastorno cardiorrespiratorio durante el sueño resulta necesario en este grupo de pacientes2,5.

La saturometría nocturna continua corresponde al examen más utilizado en nuestro medio, no obstante, posee evidentes limitaciones técnicas al permitir sólo el registro de los parámetros: saturación y frecuencia cardiaca. En consecuencia su capacidad se limita al diagnóstico de hipoxemia persistente e intermitente, y no de apneas; para lo cual, es indispensable el registro del flujo respiratorio6-8.

Si bien es cierto, la polisomnnografía es el gold standard para estudiar el sueño, existen alternativas simplificadas como la poligrafía (PG). Este examen permite evaluar, además de parámetros de oxigenación y frecuencia cardiaca; la presencia de apnea obstructiva o central, al disponer de canales adicionales para el registro del flujo nasal y movimiento torácico. La PG, ha demostrado tener un buen rendimiento diagnóstico en pacientes pediátricos, permitiendo su recomendación tanto en el escenario hospitalario como domiciliario10.

Estudios recientes sugieren que la evaluación de menores de 3 meses mediante PG, proporcionaría información de utilidad clínica. Brockmann y cols, propuso valores de referencia para apneas, índices de desaturación bajo 80% y respiración periódica; sugiriendo considerar este examen para la evaluación de estos pacientes11. En algunos lactantes de esta edad, especialmente en más pequeños, se ha descrito un patrón sugerente de inmadurez respiratoria, donde las apneas centrales son más frecuentes y la respiración periódica incluye un mayor porcentaje del tiempo de sueño11.

Son escasos los centros que utilizan la PG para la evaluación del sueño en niños menores de 3 meses y con alto riesgo de apnea de sueño. Por este motivo, y con el fin de evaluar la aplicabilidad de uso de esta herramienta diagnóstica, el objetivo del presente estudio fue describir los resultados de estudios poligráficos en una muestra de niños menores de 3 meses con sospecha de apnea en un hospital público de Chile.

Metodología

El presente estudio corresponde a una serie retrospectiva de casos.

Muestra

Al estudio ingresaron niños menores de 3 meses hospitalizados por sospecha de apnea en el servicio de pediatría y neonatología del Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente de Concepción (Chile), entre diciembre de 2011 a abril de 2015. Con el fin de obtener una muestra más homogénea, de aquellos niños que presentaban más de una PG sólo fue considerado el primer examen. Fueron excluidas las PG de pacientes con patología cardiaca y aquellos usuarios de oxigenoterapia. El registro de los datos fue realizado por el mismo examinador.

Protocolo de estudios de sueño

Los exámenes fueron realizados de acuerdo a la metodología publicada por Zenteno y cols12. Así, se utilizó polígrafo Apnea Link Plus (Resmed), de 6 canales: flujo nasal (transductor nasal de presión), saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, micrófono, banda torácica y posición. Los padres acompañaron a los recién nacidos y lactantes durante el examen, los cuales, registraron en una hoja de registro ad-hoc: inicio y fin de sueño, despertares, alimentación, controles, vómitos, tos llanto y salida de sensores12.

Las PG fueron analizadas e informadas por un pediatra broncopulmonar según recomendaciones de Academia Americana de Sueño8, considerando además las adaptaciones sugeridas por Brockmann y cols11. Como apnea obstructiva fue considerado el cese del flujo aéreo por al menos 2 ciclos respiratorios y mantención de esfuerzo torácico, como hipopnea la reducción del flujo aéreo por al menos 2 ciclos mayor de un 30%, con esfuerzo torácico, asociado a desaturación ≤ 3% y como apnea central al cese de flujo aéreo por al menos 2 ciclos respiratorios, sin esfuerzo torácico y asociado a desaturaciones ≤ 80%, o apneas superiores a 20 segundos de duración.

Variables

Fueron registrados los datos demográficos, antecedentes mórbidos y clínicos. Por su parte, de las PG fue registrado: el índice de apnea/hipopnea (IAH), índice de apneas centrales, índice de apneas obstructivas, saturación promedio y mínima; además del índice de desaturaciones ≤ 80% por hora. Como criterios de trastornos respiratorios del sueño (TRS) fueron considerados cualquiera de los siguientes criterios: índice de desaturaciones (ID) por debajo de 80% mayor 1 por hora; uno o más eventos de desaturaciones por debajo de 80% por más de 20 segundos; o un IAH mayor o igual 1.

La severidad del síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva de Sueño (SAHOS) fue definida de acuerdo al IAH: Normal menor a 1, Leve 1-5, Moderado 5-10 y Severo mayor a 1011.

Se consideró respiración periódica aumentada sobre el 20% en menores de 37 semanas y 10% en mayores de 37 semanas de edad gestacional corregida.

Un examen fue considerado valido, cuando presentó al menos 5 horas de registro, con menos del 20% del tiempo de registro ocupado por desconexiones y/o artefactos.

Consideraciones éticas

Cada padre firmó consentimiento informado para la realización del examen y autorizaron explícitamente la utilización de los resultados con fines científicos. El estudio fue aprobado por el comité ético científico del Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente de Concepción. Chile.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis exploratorio de los datos y evaluación de normalidad de cada una de las variables mediante el test de Kormogorov Smirnov. Posteriormente se realizó estadística descriptiva con calculo de promedio y desviación estándar para las variables cuantitativas, así como porcentajes para las variables cualitativas.

Se determinó la asociación entre los indices diagnósticos de TRS (IAH, indice de saturación menor a 80% e indice de saturación menor a 80% por más de 20 segundos) mediante los cálculos de correlación parcial entre ellos (r de Pearson), considerando como covariables la existencia de prematuridad (variable dicotómica) y edad (variable cuantitativa). Adicionalmente se realizó analisis de regresión lineal para establecer la correlación entre el IAH y saturación promedio y mínima. Finalmente, se realizó análisis de regresión logistica para determinar la influencia de la edad y prematuridad sobre variables poligraficas evaluadas. Para este análisis fueron consideradas como variables dependientes las siguientes: IAH, desaturaciones menores a 80%, desaturaciones menores a 80% por 20 segundos, respiración periódica y saturación promedio; y como variables independientes la edad y la prematuridad. Cada una de las variables independientes fueron ingresadas al modelo mediante el método Enter; y posteriormente el modelo fue verificado mediante el método Forward. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Durante el período del estudio se realizaron 65 poligrafías en menores de 3 meses con sospecha de apneas hospitalizados en el centro asistencial; 8 excluidas por ser controles, 1 cardiopatía congénita y 1 DBP O2 dependiente. De los 55 casos que cumplían criterios de inclusión, 4 no se consideraron validas según criterios preestablecidos. En el estudio se analizaron 51 pacientes, 32 varones. El promedio de edad fue 39,8 ± 22,8 días. En la tabla 1 se muestran las características demográficas y clínicas de la muestra.

Tabla 1. Características generales de los pacientes considerados en el estudio

En relación a los resultados generales de los estudios de sueño se observó un IAH promedio de 1,0 ± 3,1, índice de desaturación menor de 80% de 0,2 ± 0,6 y un índice de desaturación menor a 80% por más de 20 segundos de 0,6 ± 2,5. En la tabla 2 se muestran los resultados generales de las poligrafías realizadas en la muestra de estudio. 8 pacientes (15,6%) presentaron PG alteradas, y en 5 de ellos (63%) coexistió más de un criterio diagnóstico. Así, en 4 pacientes se observaron los 3 criterios diagnósticos, en sólo un paciente 2 criterios y en tres pacientes 1 criterio. Adicionalmente, fue observado que el 15,6% de la muestra de estudio mostró un IAH mayor o igual a 1, un 7,8% presentó un índice de desaturación bajo 80% y 11,8% un índice de desaturación bajo 80% por más de 20 segundos mayor a 1 (tabla 3). En relación a la severidad del TRS, 2 pacientes presentaron SAHOS en grado leve y 2 moderado.

Tabla 2. Resultados generales de las poligrafías

Tabla 3. Proporción de estudios alterados de acuerdo a los criterios establecidos

Por otra parte, se observó correlación positiva significativa entre los índices diagnósticos de TRS (tabla 4). Adicionalmente, los modelos de regresión generados para establecer la asociación entre la saturación promedio y mínima con el índice de apnea hipopnea fueron estadísticamente significativos (figuras 1 y 2).

Tabla 4. Correlación entre los criterios diagnósticos de TRS

Figura 1. Análisis de regresión entre el índice de apnea/hipopnea y la saturación mínima.

Figura 2. Análisis de regresión entre el índice de apnea/hipopnea y la saturación promedio.

Finalmente, en el análisis de regresión logística no existió asociación significativa entre la edad y la prematuridad, con los resultados de las variables que determinaron los criterios diagnósticos de TRS.

Discusión

En nuestro estudio un 93% de las PG fueron considerados validas, lo cual concuerda con lo publicado en niños de mayor edad. Estos resultados sugieren que estos exámenes pueden ser realizados bajo altos estándares de calidad en niños, independiente de su edad13.

Adicionalmente no se observó asociación entre la prematuridad y los criterios diagnósticos de TRS. Probablemente debido que los pacientes prematuros incluidos tenían una edad gestacional corregida similar a aquellos pacientes no prematuros.

Estudios recientemente publicados revelan que los lactantes menores de 3 meses, además de ser pacientes con un mayor riesgo, poseen características específicas en su patrón respiratorio de sueño que los diferencian de otros grupos de edad. Por este motivo la muestra estudiada fue conformada específicamente por menores de 3 meses4,11,14. En este estudio, la edad de realización de PG fue 1,3 meses con un rango de entre 3 a 80 días; no obstante, el mayor porcentaje de los pacientes fueron menores de 2 meses (76%).

En relación a los antecedentes de los pacientes derivados por sospecha de apneas, un 33,3% de los niños presentaban diagnóstico de EAL, sin causa aparente, o eran considerados de alto riesgo según recomendaciones nacionales2,3; un 50,1% eran prematuros, de los cuales el 15,6% poseían antecedentes de displasia broncopulmonar en el momento del examen sin utilización de oxigenoterapia y 4 menores tenían antecedentes de hermanos fallecidos por síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

Una de las debilidades de estudio fue que la muestra de pacientes fue heterogénea, puesto que el 24% de ellos presentaba alguna patología asociada; sin embargo consideramos relevante que incluyeran estos casos, pues forman parte de las evaluaciones solicitada por “apneas” a un especialista.

Si bien los estudios de sueño no han sido recomendados para establecer riesgo de SMSL, en el contexto clínico en el que se presentaron estos lactantes con sospecha de apneas y antecedentes de hermanos con SMSL sumado a la incertidumbre y angustia que genera el nacimiento de un nuevo hijo, nuestro equipo determino realizar la PG como otros estudios complementarios14.

El 84,4% de las PG fueron normales, lo cual, concuerda con la literatura, al establecerse que la mayoría de los casos constituyen episodios únicos y escasamente presentan complicaciones durante el sueño1,5. Por su parte, en los pacientes con exámenes alterados fueron adoptadas medidas específicas dirigidas a evitar complicaciones posteriores, tales como: tratamiento médico específico, seguimiento acucioso, estudio de posibles causas, educación a los padres en aspectos de contingencia y prevención de SMSL2.

En 4 pacientes se realizó el diagnóstico de SAHOS, en 2 se categorizó como moderado y en 2 como leve. Específicamente aquellos pacientes con SAHOS moderado correspondían a pacientes con Síndrome de Pierre Robín en quienes se realizó una distracción mandibular precoz. Por otra parte, cinco pacientes presentaron un índice de apnea central aumentado; lo cual fue atribuido a la inmadurez del centro respiratorio. Esos pacientes se mantuvieron monitorizados y el cuadro se resolvió espontáneamente, situación constatada en estudios ulteriores.

En la mayoría de los exámenes anormales existió más de dos variables poligráficas comprometidas, siendo el AHÍ mayor a 1 por hora la alteración más frecuente. El segundo criterio más prevalente fue la desaturación bajo 80% por más de 20 segundos, encontrándose en un 75,0% de las PG alteradas. De manera interesante, la asociación entre el IAH y los parámetros de saturación confirma la existencia de interdependencia entre ambos abordajes diagnósticos. Sin embargo, si la integración de ambas pruebas (PG y saturometría nocturna) incrementa la exactitud diagnóstica en este grupo de edad, debe ser estudiado en investigaciones futuras.

Vale la pena reconocer que la definición de apneas centrales significativas en menores de 3 meses (desaturación de oxígeno menor o igual a 80%) debe ser considerado con precaución. Si bien es cierto, este criterio ha sido recientemente sugerido en estudios internacionales para PG y saturometría nocturna continua, aún no ha sido incluido en los consensos vigentes8,11,15. En consecuencia, pudiese ser adecuado considerarlo en las guías de recomendación futuras.

Finalmente, es posible concluir que, en la muestra estudiada, la mayoría de los pacientes presentaban PG normales y entre los pacientes con TRS predominó un patrón poligráfico sugerente de inmadurez respiratoria, lo cual, es característico de esta edad.

Por otra parte, la PG podría ser un examen útil para evaluar los trastornos respiratorios del sueño en menores de 3 meses, sin embargo, futuros estudios deben ser realizados para establecer sus propiedades de medición en este grupo etario.

 

Referencias

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Recibido el 4 de febrero de 2016; aceptado el 27 de septiembre de 2016

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Queremos agradecer a las enfermeras, matronas y auxiliares paramédicos de nuestro Servicio de Pediatría, Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción.

Correspondencia a:

Dr. Daniel Zenteno A.

danielzenteno@gmail.com

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