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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.88 no.3 Santiago jun. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062017000300011 

Caso clínico

 

Tetania severa por uso de enemas fosfatados, reporte de caso

Tetany secondary to phosphate enema toxicity, case report

 

María José Núñez Sáncheza,b, Sofía Leighton Swaneckb,c, Franco Díazb,d

aBecada de Pediatra, Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile
bÁrea de Cuidados Críticos, Hospital Padre Hurtado, San Ramón, Chile
cInterna de Medicina, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo Clínica Alemana. Santiago, Chile
dUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Clínica Alemana. Santiago, Chile

Correspondencia a:


Introducción: Los enemas fosfatados son utilizados frecuentemente en el tratamiento de la constipación. Errores en la posología pueden producir complicaciones graves. Objetivo: Reportar un caso de toxicidad grave por enema fosfatado en un pre escolar sin factores de riesgo. Caso clínico: Paciente de 2 años con constipación funcional, evaluada en servicio de urgencia por dolor abdominal a quién se le diagnosticó un fecaloma impactado. Recibió 2 dosis de enema de fosfato, “medio frasco” de Fleet® adulto (Synthon, Chile) por vez, sin resolución de su fecaloma, decidiéndose hospitalización para proctoclisis. Posterior al ingreso presentó un cuadro clínico de tetania. Ingresó a la Unidad de Paciente Crítico donde se confirmó una hiperfosfemia e hipocalcemia secundaria. Se realizó corrección electrolítica progresiva, retiro de enema fosfatado residual del recto e hiperhidratación forzando diuresis. La tetania cedió 2 horas después del ingreso sin otras complicaciones. Se realizó proctoclisis y fue dada de alta a los 3 días. Conclusión: Los enemas fosfatados pueden presentar complicaciones graves en niños sin factores de riesgo. Errores en la posología son la causa más frecuente de toxicidad en este grupo, pero esta puede estar favorecida también por una administración y eliminación inadecuadas. Pediatras y personal de salud que atiende a niños deben conocer factores de riesgo, signos y síntomas de intoxicación por enemas fosfatados.

Palabras clave: Enema fosfatado; constipación; tetania; hiperfosfemia; hipocalcemia.


Background: Phosphate enemas are frequently used in the treatment of constipation. Errors in dosage and administration can lead to severe complications. Objective: To report a case of severe toxicity of phosphate enemas in a child with no risk factors. Case: 2 years old female, with functional constipation, was brought to emergency department because abdominal pain. She was diagnosed with fecal impaction and received half a bottle of Fleet Adult® (Laboratorio Synthon, Chile) two times, with no clinical resolution, deciding to start proctoclisis in pediatric ward. Soon after admission, she presented painful tetany, but alert and oriented. Patient was transferred to PICU where severe hyperphosphatemia and secondary hypocalcemia were confirmed. Her treatment included electrolyte correction; removal of residual phosphate enema and hyperhydration. Tetany resolved over 2 hours after admission and no other complications. Proctoclisis was performed and patient was discharged three days after admission with pharmacological management of constipation. Conclusion: Phosphate enemas may cause serious complications in children with no risk factors. Errors in dosage, administration and removal of the enema are causes of toxicity in this group. Pediatricians and health personnel must be aware of risks and signs of toxicity of phosphate enema.

Keywords: Phosphate enema; constipation; tetany; hyperphosphemia; hypocalcemia.


 

Introducción

La constipación es un problema frecuente en pediatría, con una incidencia en aumento debido al número creciente de niños con necesidades especiales de salud, pero también en niños sin factores de riesgo debido al estilo de vida occidental. Los enemas fosfatados son usados frecuentemente para el tratamiento de la constipación crónica y fecalomas en forma ambulatoria, en niños hospitalizados y en los servicios de urgencia. Los pacientes en edad pediátrica tienen riesgo de presentar toxicidad grave, potencialmente letal, por enemas de fosfato, debido a las particularidades de su composición, dosificación y administración. El objetivo de esta comunicación es reportar un caso de toxicidad grave por enema fosfatado en una preescolar con constipación funcional sin otros factores de riesgo.

Caso clínico

Paciente de 2 años 7 meses, sexo femenino, con antecedente de constipación crónica funcional sin tratamiento farmacológico. Su madre la llevó al servicio de urgencia por cuadro de 48 h de dolor abdominal tipo cólico, sin vómitos, sin fiebre, peso al ingreso 15 kg. La madre refirió ausencia de deposiciones en las últimas 72 horas. Su frecuencia cardíaca era 126 lpm, presión arterial 90/48 mmHg, saturación 96% con FiO2 ambiental. Al examen físico destacaba mucosas secas compatibles con deshidratación leve, sin dificultad respiratoria, orientada y atingente. Gran distensión abdominal y dolor en flanco izquierdo. La radiografía de abdomen simple evidenció distensión del segmento transverso del colon, asociado a importante material estercoráceo en marco colónico, sugerente de fecaloma (figura 1).

Figura 1. Radiografía de ingreso muestra distensión del segmento transverso del colon, asociado a importante material estercoráceo en marco colónico, sugerente de fecaloma.

Se indicó enema fosfatado, recibiendo aproximadamente 60 ml (medio frasco) de Fleet® adulto (Synthon, Chile). Ante la ausencia de deposiciones se repitió la misma dosis 2 horas después, no hubo registro respecto a la eliminación del enema. Ante el fracaso de la desimpactación del fecaloma con enemas fosfatados se decidió hospitalizar para manejo con proctoclisis.

A las 2 horas post ingreso a la Unidad de Pediatría, la paciente presentó hipertonía de extremidades superiores e inferiores, con dolor asociado, sin compromiso de conciencia objetivable. Se interpretó como convulsión focal, recibió midazolam 0,1 mg/kg/dosis ev y fue trasladada a la Unidad de Paciente Crítico.

Ingresó con taquicardia de 163 lpm, saturación de oxígeno 97%, sin requerimiento de oxígeno adicional, pero con persistencia de hipertonía dolorosa de extremidades, llorando, pero atingente, con Glasgow 15 (Material suplementario, Vídeo 1).

En concordancia con el examen físico, los exámenes de laboratorio mostraron una alteración electrolítica severa con hiperfosfemia, hipocalcemia e hipernatremia asociadas a acidosis metabólica leve (tabla 1, hora cero). Se indicó manejo con reposición electrolítica, gluconato de calcio 10% 50 mg/kg por 2 veces, cediendo la hipertonía severa. Además recibió hidratación ev con solución de glucosa al 2,5% con electrolitos (cloruro de sodio 4,5 g/l y cloruro de potasio 2 g/l) calculando un aporte de 1.800 ml/m2 y furosemida 5 mg endovenoso en una oportunidad, logrando una diuresis 6,4 cc/kg/h. No requirió analgesia una vez que cedió la tetania. Por el antecedente de uso de enemas fosfatados, se realizó proctoclisis de urgencia con 150 ml/h de SF 0,9% 1.000 cc + 10 ml vaselina líquida por 6 h, logrando la desimpactación del fecaloma. La suplementación posterior se realizó con gluconato de calcio al 10% 150 mg/kg/día hasta lograr normocalcemia.

Tabla 1. Evolución temporal de los principales exámenes de laboratorio

Hubo una rápida mejoría clínica luego del manejo de la hipocalcemia, cediendo la hipertonía completamente a las 2 horas de ingreso. No hubo desarrollo de insuficiencia renal, inestabilidad hemodinámica ni otras alteraciones electrolíticas secundarias. La tabla 1 muestra los resultados de laboratorio más importantes durante su estadía en UCI. Fue dada de alta a los 3 días a su domicilio, con resolución del fecaloma y tratamiento farmacológico de mantención.

Discusión

La constipación es un problema frecuente en pediatría, representa alrededor del 3% de las consultas en pediatría general y el 25% de las gastroenterológicas, con una prevalencia aproximada del 10%1. Se estima que 1 de cada 3 niños con constipación funcional2 presenta a lo largo de su vida al menos un episodio de fecaloma. El manejo de la desimpactación se puede realizar con laxantes osmóticos vía oral o enteral, enemas osmóticos, lubricantes y supositorios de glicerina3-5.

Dentro de las múltiples opciones de desimpactación de fecalomas, los enemas de fosfato sódico son utilizados frecuentemente en los Servicios de Urgencia3. A modo de ejemplo, en el servicio de urgencia pediátrico de nuestro centro se realizan 885 enemas fosfatados al año como parte del tratamiento de distintas patologías. No existe en la literatura un reporte específico de la cantidad de eventos adversos asociados al uso de enemas fosfatados, pero si hay numerosos casos clínicos reportados. Los enemas de fosfato son compuestos hiperosmolares debido a la alta concentración de sodio y fósforo (tabla 2), por lo que producen un gran movimiento de fluidos hacia el lumen intestinal, formando un tercer espacio que permite el vaciamiento del contenido fecal sigmoideo-rectal. La deshidratación secundaria al efecto hiperosmolar intraluminal de la solución6 e hipocalcemia secundaria a la absorción del alto contenido de fósforo5-7, son los principales efectos adversos de errores en la posología, administración y eliminación del enema. Desde el punto de vista fisiopatológico es importante notar que el fósforo es generalmente absorbido en duodeno y yeyuno, pero la absorción colónica es posible secundaria a las altas concentraciones en el recto8. Un aumento rápido del fósforo produce precipitación de sales de fosfato cálcico en tejidos blandos, precipitación a nivel renal y la sintomatología en el ascenso agudo está asociada a la hipocalcemia propiamente tal. Otros mecanismos como la disminución en la producción de 1,25-dehidroxicolecalciferol y la disminución de la absorción de calcio a nivel intestinal, son de más lenta instauración, por lo que jugarían un rol secundario en casos de intoxicación aguda, pero pudieran ser importantes en los casos de exposición crónica6,8,9. A su vez, el exceso de fósforo como ácido inorgánico y la pérdida de bicarbonato en el lumen intestinal producen acidosis metabólica6.

Tabla 2. Composición de enema fosfatado, Fleet® (Laboratorio Synthon, Chile) presentación adulto y pediátrico

La intoxicación por enemas fosfatados es más frecuente en pediatría, en especial en niños menores de 5 años y con factores de riesgo, tales como insuficiencia renal (eliminación de fósforo disminuida), alteraciones de la motilidad intestinal (íleo paralítico, enfermedad de Hirschsprung, mielomeningocele, colostomía), pero es excepcional en niños sin patologías de base. En este último grupo el error en la posología es la causa más frecuente5-7,10.

Los síntomas de intoxicación por enemas fosfatados son muy variados, reportándose desde síntomas digestivos leves, hasta compromiso cardiorrespiratorio con resultado letal, los más frecuentes son distensión abdominal, vómitos, deposiciones explosivas líquidas o sanguinolentas, deshidratación hipernatrémica, arritmias por hipocalcemia como prolongación del QT y, en los casos más severos, síntomas neurológicos asociados a hipocalcemia grave, como irritabilidad, parestesias, tetania, laringoespasmo, compromiso de conciencia progresivo, coma e hipertermia por disfunción hipotalámica. Los síntomas descritos pueden presentarse en forma súbita entre 30 min hasta 4 horas posterior a la administración del enema5-7.

En el caso reportado, el principal factor de riesgo para intoxicación por enemas fosfatados fue la edad. La indicación de un volumen total aproximado de 118 ml de enema fosfatado Fleet® adulto, desencadenó un cuadro clínico de tetania secundario a hipocalcemia. Es importante recalcar que la permanencia de la solución en la ampolla rectal puede haber sido un factor que favoreció la absorción de fósforo. Todo pediatra y médico que atiende a niños debe estar al tanto de los riesgos asociados al uso de estos fármacos. Además de confirmar la dosis adecuada, el médico y/o personal de salud debe verificar la eliminación del enema, aunque no se logre la desimpactación efectiva del fecaloma.

La recomendación del fabricante para el uso en niños entre 2-5 años es la administración de 1/2 Fleet pediátrico, y de un Fleet completo recién a partir de los 5 años. El fabricante y la literatura no recomiendan su utilización en menores de 2 años, por haber una absorción intestinal aumentada7. No existen contraindicaciones absolutas, pero su uso debiera ser restringido en pacientes de riesgo y menores de 2 años, y no se recomienda el uso por los padres o cuidadores de forma intradomiciliaria7. En este grupo de pacientes una opción es el uso de lubricantes de glicerol, como por ejemplo Babylax® (Synthon, Chile), que no tiene fosfato y no posee efecto osmótico11.

La presentación pediátrica de los enemas fosfatados tiene una composición similar a la de adultos, pero sólo la mitad del volumen. Al llamarse en forma similar la presentación adulta y la pediátrica, un error frecuente es indicar medio frasco o medio envase, que puede duplicar el volumen y la cantidad de fosfato monobásico y fosfato dibásico que recibe el paciente (tabla 2). La recomendación de los especialistas es indicar 2-5 ml/kg de la solución11, el uso correcto debiera ser a través de una sonda rectal y jeringa, para tener precisión en la dosis, especialmente en pacientes de riesgo y menores de 5 años. Por estas razones, la FDA en agosto de 2014 emitió una alerta en relación al uso de enemas fosfatados en el tratamiento de la constipación, por su libre comercialización sin prescripción médica y posibles efectos adversos graves, potencialmente fatales12.

El pilar del tratamiento para la hiperfosfemia secundaria a enemas fosfatados consiste en remover el fósforo del lumen intestinal (por ejemplo con enemas de agua)13, se debe asegurar una buena función renal para determinar los pasos siguientes. Con una función renal adecuada se debe hiperhidratar y forzar diuresis (la eliminación de fósforo es principalmente renal)5,6. El uso de quelantes del fósforo para favorecer la eliminación digestiva, como carbonato de calcio o acetato de calcio se puede realizar por vía enteral, para disminuir la reabsorción de fósforo desde el lumen intestinal6 y se debe aportar calcio en caso de hipocalcemia sintomática7. La reposición de calcio debe ser cuidadosa, buscando aliviar la sintomatología (calambres, convulsiones, arritmias), y no buscando corregir los valores de calcio sérico a límites normales, ya que en presencia de hiperfosfemia puede provocar depósitos de calcio a nivel renal8. En caso de una función renal comprometida se debe suspender cualquier aporte exógeno y considerar la terapia de reemplazo renal, lo mismo en casos de refractariedad con manejo habitual u oliguria o anuria persistente.

Conclusión

El uso de enemas fosfatados puede producir toxicidad grave, potencialmente letal, en niños sin factores de riesgo. En este grupo de niños un error en la posología es la principal causa de la toxicidad. Los síntomas de hipocalcemia, como por ejemplo la tetania secundaria a la hiperfosfemia, requieren un tratamiento de emergencia agresivo, para evitar complicaciones asociadas. Todos los médicos y personal de salud que atienden niños deben conocer la posología, la correcta administración y verificar la eliminación del medicamento, además de saber reconocer precozmente los síntomas y signos de intoxicación por enemas fosfatados.

 

Referencias

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Recibido el 30 de abril de 2016; aceptado el 17 de diciembre de 2016

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Correspondencia a:

Franco Díaz R.

francodiazr@gmail.com

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