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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.88 no.4 Santiago  2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062017000400009 

Caso Clínico

 

Osteomielitis crónica multifocal recurrente en paciente pediátrico, reporte de caso

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in a pediatric patient, a case report

 

Catalina Mesa Muñoza, Sara Elena Cardona Correaa, Carlos Garcés Samudiob, Jaime Toro Uribec

aPediatra, Universidad CES, Medellín, Colombia
bPediatra Infectólogo Hospital Pablo Tobón Uribe. Universidad de Antioquia, Colombia
cPediatra, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia

Correspondencia a:


Introducción: La osteomielitis crónica multifocal recurrente (OCMR) es una enfermedad rara de causa desconocida, que afecta principalmente la metáfisis de los huesos largos; se caracteriza por un cuadro clínico insidioso de exacerbaciones y remisiones; la cronicidad de los síntomas, los hallazgos imagenológicos y la falta de respuesta al manejo con antibióticos, orientan al diagnóstico. Objetivo: Presentar los datos clínicos, resultados de laboratorio, imagenológicos y estudios histo- patológicos que permiten realizar el diagnóstico de OCMR. Caso clínico: Paciente de sexo femenino de 9 años, con artralgias en ambas rodillas y tobillo izquierdo de 1 mes de duración. Los estudios de gammagrafía ósea y resonancia corporal total evidenciaron compromiso óseo multifocal; con estos hallazgos, se realizó biopsia que fue negativa para infección y malignidad. Por la evolución, estudios de laboratorio, radiológicos e histo-patológicos se diagnosticó OCMR. Se inició tratamiento con anti-inflamatorios no esteroides con adecuada respuesta. Conclusiones: La OCMR es una patología poco frecuente de difícil diagnóstico, por lo que se requiere de una alta sospecha clínica para realizar un adecuado enfoque y tratamiento oportuno.

Palabras clave: Osteomielitis crónica multifocal recurrente, niños


Introduction: Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) is a very rare disease, of unknown origin that affects primarily the metaphysis of long bones. It is characterized by an insidious onset of symptoms and multiple remissions. The chronicity of symptoms, the diagnostic imaging and the lack of response to first line antibiotic treatment, should be helpful for diagnostic. Objective: Present a clinical case, based on clinical, laboratory, radiologic imaging and histopathological results, that ultimately led to the diagnostic of CRMO. Case report: 9 year old, female patient, with one month of bilateral knee and left ankle arthralgia. Bone Gammagraphy and full body MRI, showed multifocal bone inflammation. These findings led to a biopsy, that turned negative for malignancy and infection. Given all the information available from the laboratory test results, radiologic imaging and histopathological findings, CRMO diagnosis was made. NSAID treatment was order, with good results. Conclusions: CRMO is a rare disease that even to date and with cutting edge technology, still represents a diagnostic challenge that primarily relies on a high level of suspicion, for a timely and correct treatment.

Keywords: Chronic recurrent multifocal osteomyelitis, children


 

Introducción

La osteomielitis crónica multifocal recurrente (OCMR) es una enfermedad poco frecuente, que afecta principalmente a niños y adolescentes y predomina en el sexo femenino. Fue descrita por primera vez en 1972 como una osteomielitis subaguda a crónica y simétrica, en 1986 se aplicó el nombre de OCMR1,2. Aunque es de etiología desconocida, se ha propuesto que puede tener un origen autoinmune, infeccioso o genético.

Es una enfermedad de comienzo insidioso, con exacerbaciones y recaídas frecuentes. Dentro de las manifestaciones clínicas predominan síntomas inflamatorios como dolor óseo, parestesias, eritema, edema y limitación funcional local, compromete con mayor frecuencia la metáfisis de los huesos largos principalmente fémur y tibia, se han descrito otros sitios como la clavícula, mandíbula, el esternón y las vértebras3,4. En algunos casos se puede presentar fiebre y acompañarse de desórdenes cutáneos1,2.

A nivel de laboratorio es común encontrar velocidad de sedimentación globular elevada, el hemograma puede ser normal o tener leucocitosis. Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo son negativos y algunos pacientes pueden ser positivos para el antígeno HLA-B275.

En la radiografía se suelen observar lesiones líticas con esclerosis progresiva, la resonancia magnética y la gamagrafía ósea ayudan a caracterizar mejor las lesiones focales y determinar su extensión, además que se pueden identificar lesiones ocultas en las radiografías2.

Debido a la gran variedad de enfermedades que pueden dar lesiones multifocales óseas, la realización de cultivo y la biopsia son una herramienta necesaria ya que los hallazgos histopatológicos juegan un papel determinante en el diagnóstico1.

En cuanto a las opciones de tratamiento los medicamentos de elección son los anti inflamatorios no esteroideos, los cuales han demostrado tasas de respuesta hasta del 80%, otras opciones descritas son los corticoides, interferón, calcitonina, azitromicina, sulfasalazina y bifosfonatos entre otros1.

El propósito de este artículo es reportar un caso clínico de osteomielitis crónica multifocal recurrente, conocer las manifestaciones clínicas, los hallazgos de laboratorio, radiológicos y el estudio histopatológico que llevaron al diagnóstico.

Caso clínico

Paciente femenina de 9 años, con historia de 1 mes de evolución de artralgias en ambas rodillas y en tobillo izquierdo acompañado de un alza térmica de 39 ºC, sin otros síntomas. Al examen físico no se encontró compromiso del estado general, presentaba claudicación, tobillo izquierdo con edema, ligero eritema y dolor a la palpación, sin limitación en los arcos de movimiento, además dolor para la flexión de la rodilla izquierda, pero sin signos inflamatorios ni compromiso en la movilidad.

Al ingreso tenía hemograma normal y proteína C reactiva (PCR) negativa, velocidad de sedimentación globular (VSG) ligeramente elevada; en la radiografía comparativa de tobillos se encontró edema de tejidos blandos, levantamiento perióstico y compromiso medular con posible lesión quística, a nivel del peroné distal izquierdo.

Inicialmente se hizo diagnóstico de osteomielitis subaguda y se inició tratamiento con clindamicina el cual recibió por 21 días, se tomaron hemocultivos de los cuales no se obtuvo ningún aislamiento microbiológico.

Dado el compromiso en otras articulaciones se solicitó gammagrafía ósea total que mostró proceso hipercaptante en fémur distal derecho, ambas rodillas, tibia- peroné distal izquierdo con componente inflamatorio (figura 1) y con este resultado se decidió ampliar estudios con una resonancia magnética corporal total, que reportó cambios infiltrativos o inflamatorios óseos multifocales, con alteración en la intensidad de la señal, comprometiendo la región metafisiaria distal del fémur derecho, imagen lobulada, de bordes relativamente bien definidos con reacción perióstica continua de aproximadamente 14 mm de diámetro (figura 2), comprometiendo la región metafisiaria con extensión a la fisis de la tibia distal izquierda; igualmente se demostró lesión en la metáfisis del peroné izquierdo de 10 mm de diámetro de características similares e imagen hiperintensa en la región metafisiaria distal del cúbito en el lado derecho, sin compromiso de la columna, pelvis ni otras estructuras óseas.

Figura 1. Proceso hipercaptante en fémur distal derecho (flecha azul), ambas rodillas (flechas verdes) y tibia-peroné distal izquierdo con componente inflamatorio (flecha naranja).

Figura 2. Cambios infiltrativos óseos comprometiendo la región metafisiaria distal del fémur derecho, lesión lobulada, de bordes relativamente bien definidos y reacción perióstica continúa (flecha azul).

Con estos hallazgos la paciente se llevó a cirugía con el fin de descartar etiología neoplásica o histiocitosis, se tomó biopsia de hueso de fémur derecho y peroné izquierdo; el estudio histopatológico reportó en ambas muestras similares características histológicas, siendo los hallazgos más acentuados en la muestra obtenida de peroné. Los diferentes cortes evidenciaron la presencia de estroma fibroconectivo denso con infiltrado inflamatorio mixto, con predominio linfoplasmocitario y polimorfonuclear neutrófilo; dentro del estroma fibroconectivo se identificaron pequeños fragmentos óseos, algunos de ellos necróticos; en la muestra de peroné se observaron además agregados de histiocitos epitelioides con focos de necrosis central (figura 3).

Figura 3. Espícula ósea necrótica (flechas azules) rodeada de tejido fibroconectivo con infiltrado inflamatorio (flecha verde).

Los hallazgos observados consistían en un proceso inflamatorio crónico activo, morfológicamente compatibles con una osteomielitis. Los cultivos de hueso y las coloraciones especiales para bacilos ácido alcohol resistentes, hongos, y bacterias aerobias así como el estudio para malignidad fueron negativos. No se identificaron células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans ni los marcadores de inmunohistoquímica S100 y CD1a con lo que se descartó una histiocitosis de células de Langerhans.

Por la evolución, los hallazgos de laboratorio, radiológicos y el estudio histo-patológico se diagnosticó OCMR. Se inició tratamiento con naproxeno y rehabilitación física con adecuada respuesta clínica a las 2 semanas de seguimiento.

Discusión

La OCMR es una enfermedad inflamatoria aséptica de los huesos, con múltiples exacerbaciones y episodios de remisión. Afecta principalmente a la población pediátrica; más del 85% de los casos se manifiestan en el sexo femenino y se presenta entre los 5 y 10 años de edad5; en una cohorte de niños noruegos con OCMR el 28% de los pacientes incluidos fueron caucásicos, 79% fueron mujeres y la edad media del comienzo de la enfermedad fue de 10,3 ± 2,2 años6, coincidiendo con la paciente de nuestro estudio.

Su etiología es desconocida, pero la evidencia soporta un fuerte componente genético e inmunológico; datos clínicos recientes han mostrado el papel de la IL-1 como una importante vía en el desarrollo de inflamación ósea estéril, además se cree que hay un desequilibrio entre las citoquinas pro-inflamatorias (IL-6 y FNT-) y las citoquinas anti-inflamatorias (IL-10)7-9.

Afecta principalmente la metáfisis de huesos largos como el fémur y la tibia, seguido de la clavícula y la columna vertebral, también puede comprometer mandíbula, calcáneo y con menos frecuencia se detectan lesiones en las costillas, el esternón, la pelvis y el cráneo10; Barrani y cols, reportaron una paciente femenina de 12 años que inició con episodios recurrentes de cefalea supraorbitaria izquierda, seguido de discromía periorbitaria, la resonancia magnética cerebral y de órbita mostró un proceso inflamatorio subagudo, los hallazgos histológicos de la biopsia de las lesiones osteolíticas de la clavícula, permitieron establecer el diagnóstico11; la OCMR puede afectar cualquier hueso de forma multifocal y el compromiso simétrico es común5,12,13. La paciente tenía compromiso de la metáfisis distal del fémur derecho, tobillo izquierdo, peroné distal izquierdo y cúbito derecho, uno de los sitios más reportados en la literatura.

Su presentación es insidiosa, con promedio de retraso en el diagnóstico hasta de 12 meses , inicialmente se presentan síntomas locales como dolor, impotencia funcional, eritema y calambres por lo que puede ser confundida con osteomielitis bacteriana; la mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico presentan más de una lesión ósea, en promedio 5 y algunas de ellas pueden ser asintomáticas; en una cohorte de 178 pacientes pediátricos con OCMR, en Francia, 70% presentó al momento del diagnóstico con localización ósea multifocal, con promedio de 2-9 lesiones por paciente y 30% presentaron lesiones óseas únicas14,15; la paciente del caso presentaba síntomas y signos inflamatorios en ambas rodillas y tobillo izquierdo, sin embargo la resonancia magnética corporal reportó cambios infiltrativos óseos multifocales en 4 articulaciones.

Hasta el 25% de los pacientes pueden presentar lesiones cutáneas como la pustulosis palmo-plantar, acné, psoriasis, pioderma gangrenoso y el síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis)2,16 que es la forma más grave de inflamación estéril de los huesos17. Además se ha reportado compromiso extra óseo como enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, síndrome de Sweet, uveítis anterior y afectación del sistema respiratorio1,4,9,13,14.

El hemograma puede mostrar leucocitosis, elevación de la VSG, en los cultivos de tejido óseo no se encuentra ningún aislamiento microbiológico; desde el punto de vista inmunológico, los ANAS y el factor reumatoideo son negativos, aunque algunos pacientes pueden ser positivos para el antígeno HLA B272. En la cohorte de Francia, los análisis en el laboratorio evidenciaron respuesta inflamatoria en el 67%, el antígeno HLA-B27 fue detectado en el 7% y los ANAS fueron positivos en el 12% de los pacientes15.

Con el fin de detectar otras lesiones clínicamente ocultas se debe considerar la resonancia magnética corporal total la cual tiene una sensibilidad reportada entre 82-100% y una especificidad hasta del 96% y tiene la ventaja de evitar radiación y detectar lesiones confinadas a la médula, además de que sirve como estudio de vigilancia; o la gammagrafía ósea total que tiene una sensibilidad entre 73-100% cuando se realizan 3 fases utilizando 99mTc-MDP (metilen difosfonato)18. En el caso presentado, ambos exámenes mostraron cambios infiltrativos óseos multifocales.

Se pueden encontrar lesiones blásticas, en la enfermedad crónica usualmente aparece esclerosis asociada a hiperostosis2, y aunque es raro el compromiso epifisiario y en general no se afecta el cartílago de crecimiento; la paciente tuvo afectación del núcleo de crecimiento y levantamiento del periostio del fémur derecho, y de la tibia y el peroné distales izquierdos. En la fase aguda el estudio histológico muestra polimorfonucleares y reabsorción ósea, puede haber células gigantes multinucleadas y en la fase crónica predominan los linfocitos y las células plasmáticas con grados variables de fibrosis8.

Dentro del diagnóstico diferencial se incluyen la osteomielitis infecciosa, fracturas, artritis relacionada a entesitis o artritis psoriática, lesiones óseas tumorales benignas, malignidades, osteonecrosis, osteoporosis, histiocitosis de las células de langerhans, entre otros. Teniendo en cuenta la historia clínica, exámenes de laboratorio, imágenes y el estudio histo-patológico, la OCMR es un diagnóstico de exclusión13.

Tlougan MD y cols.1, propusieron como criterios mayores, encontrar en las radiografías una lesión osteo-lítica o esclerótica, lesiones óseas multifocales, pustulosis palmopantar o psoriasis y la biopsia ósea estéril con signos de inflamación y/o fibrosis; dentro de los criterios menores: hemograma normal y buen estado general, PCR o VSG elevada, curso mayor de 6 meses, hiperostosis, enfermedades autoinmunes asociadas diferentes a la pustulosis palmoplantar o psoriasis, o antecedente familiar cercano con osteítis no bacteriana, desorden autoinmune o auto-inflamatorio. Además sugieren establcer el diagnóstico de OCMR con 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 3 criterios menores. La paciente del caso tenía 2 criterios mayores y 2 menores.

El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos, los cuales muestran tasas de respuesta hasta del 80%12. Otras de las opciones descritas son los corticoides, interferón, calcitonina, azitromicina, sulfasalazina y bifosfonatos. En casos graves se pueden utilizar los bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa3,17.

El pronóstico de la enfermedad es relativamente benigno; aunque la mayoría de los casos se resuelven de manera espontánea, pueden presentarse recaídas después de meses o varios años, con intervalos asintomáticos y una duración media de la enfermedad de 5 años. Se han visto mayores tasas de remisión en pacientes que han recibido un tratamiento agresivo temprano, mejorando la historia natural en aquellos en los que puede llegar a ser recurrente. Recientemente se ha propuesto que esta condición puede persistir en la edad adulta, con posibles efectos a largo plazo, además de las complicaciones y secuelas como las infecciones, la fusión epifisiaria temprana que lleva al compromiso de la talla, deformidades óseas, cifosis espinal y la persistencia de esclerosis ósea que se han reportado en una minoría de pacientes1,2,3,14.

Conclusión

La OCMR es una patología poco frecuente que continúa siendo de difícil diagnóstico. Su detección temprana suele retrasarse debido a que puede confundirse con osteomielitis infecciosa aguda. Se requiere de una alta sospecha clínica ante un paciente con signos y síntomas articulares crónicos en varias localizaciones que no responde de manera adecuada al manejo antibiótico. La falta de aislamiento microbiológico, los hallazgos histo-patológicos e imagenológicos, sumado a una adecuada respuesta a antiinflamatorios no esteroideos, ayudan a orientar hacia esta patología.

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Recibido el 13 de junio de 2016; aceptado el 30 de noviembre de 2016

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a Alfredo Enrique Martelo Román. Especialista en Patología. Clínica las Américas.

Correspondencia a: Catalina Mesa Muñoz

catam430@hotmail.com

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