Introducción

Las bolsas para agua caliente de uso doméstico fabricadas con goma o policloruro de vinilo (PVC), denominadas "guateros" en Chile, son utilizadas en muchos países durante la temporada de invierno como fuente tradicional para calentar una cama, como com plemento o en ausencia de sistemas de calefacción dentro del hogar. Pueden ocasionarse quemaduras por derrame de líquido en el momento del llenado o por contacto prolongado en un mismo sitio de la piel. Sin embargo, es poco conocida la situación de daño secun dario a rotura por defectos de calidad en el producto.

En el Centro de Rehabilitación del Niño Quemado en Santiago (COANIQUEM) se atiende pacientes en forma ambulatoria en la etapa aguda de sus lesiones, en la medida que la superficie corporal total compro metida sea menor de 5%, efectuándose injertos cuando es necesario por la profundidad de la lesión. También se reciben pacientes que estuvieron hospitalizados en otros establecimientos por quemaduras más extensas y que son derivados de todo el país para la rehabilita ción de sus cicatrices por lo que el número de ingresos supera los 3.000 por año. Esto permite tener una apre ciación general de la epidemiología de las quemaduras infantiles y detectar la aparición o variación de diversos mecanismos productores de quemaduras habiéndose realizado estudios en relación a quemaduras por fue gos artificiales, por volcamiento de cocinas y por vol-camiento de taza de té entre otros^1,2,3. En 2001 en una revisión de registros de los niños ingresados de la co muna de Pudahuel se identificaron varios mecanismos que provocaron las quemaduras como volcamiento de taza, cocina, hervidor, y contacto con plancha y con calefactores, pero no se detectaron quemaduras por bolsas de agua caliente⁴. Sin embargo, ya en 1999, en el mismo establecimiento, se constató que de otros lugares de la Región Metropolitana ingresaban niños con lesiones secundarias a la rotura de bolsas de agua caliente lo que sucedía poco después de haberse acosta do. Esto se provocaba al mover el niño el elemento con los pies o presionarlo con el tronco. Llamó la atención que las bolsas se habían comprado pocos días antes, lo que era inusual hasta entonces, lo que llevó a iden tificar y registrar este mecanismo en los ingresos para hacer un seguimiento de esta situación. Posteriormen te, al constatar que la tendencia era al alza sostenida y que coincidía con importación masiva de productos del extranjero, aprovechando nuevas políticas con rebajas de aranceles, se comunicó el hecho a autorida des del Ministerio de Salud y al Servicio Nacional del Consumidor (SERNAC), al igual que a importadores y distribuidores de este tipo de productos, para que se intentara vigilar la calidad de los elementos que se es taban comercializando. Simultáneamente se difundió este riesgo por los medios de comunicación para ad vertir a la población.

En julio 2004, SERNAC informó que en una evalua ción efectuada en estos productos se encontró defectos de resistencia de las uniones de los bordes de las bolsas y de la rotulación en un 50% de las marcas analizadas de elementos que se vendían en la Región Metropoli tana. El análisis técnico del laboratorio, consideró en sus ensayos una serie de variables físicas y mecánicas al momento de analizar las muestras de los guateros, entre ellas, espesor, tracción, deformación, cierres, rup tura, filtración, presión, entre otras⁵. El potencial que tiene la bolsa para agua caliente como fuente de quema duras graves en la población, fue reconocido por una comisión técnica convocada por el Instituto Nacional de Normalización donde participó COANIQUEM. Como consecuencia se dictó la resolución exenta 445 del Ministerio de Economía, Fomento y Reconstruc ción promulgada en 2005, donde se estableció la norma NCh2953.Of2005, que fijó los requisitos de fabricación y seguridad de las bolsas para agua caliente de caucho y PVC⁶. Estas normas, si bien son de acatamiento vo luntario, son seguidas por la mayoría de los fabricantes e importadores de productos para evitarse reclamos del público usuario por defectos luego de su venta.

Habiéndose identificado entonces este nuevo me canismo específico productor de quemaduras en ni ños, y establecidas normas de calidad mínima para dar más seguridad en el uso de estos elementos de calefac ción, se estimó conveniente conocer la variación de su impacto en el tiempo y sus características. Conside rando los antecedentes expuestos, se estableció como objetivo del estudio determinar el impacto de medidas preventivas y de certificación de calidad de las bolsas de agua caliente en las quemaduras por rotura del pro ducto en niños.

Figura 1 Niños con quemaduras por rotura de bolsa de agua caliente. COANIQUEM. Años 2000-2014. Fuente: COANIQUEM. Base de datos años 2000-2014. 

Tabla 1 Características demográficas de niños con quemaduras por rotura de bolsa de agua caliente. Comparación períodos 2001-2004 y 2011-2014 

Pacientes y Método

Pacientes

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, ba sado en revisión de base de datos de ingresos de 795 niños con quemaduras por rotura de bolsa de agua ca liente, entre los años 2000 y 2014, proporcionada por el Departamento de Atención y Coordinación de Pa cientes del Centro de Rehabilitación del Niño Quema do de COANIQUEM en Santiago de Chile⁷.

Análisis de datos

La base de datos se trasladó a planilla Excel, reem plazando el nombre de los pacientes por un código, sin incluir datos personales de identificación. En estas condiciones, el trabajo contó con la autorización de los directivos de la institución.

Los datos se procesaron con SPSS v16.0. Se selec cionaron los períodos 2001-2004 y 2011-2014, como una manera de reducir variaciones aleatorias anuales del número de ingresos y comparar variables demográ ficas y epidemiológicas entre ambos períodos, bajo el supuesto de posibles cambios en el perfil de los niños que usaron bolsa de agua caliente en estos períodos ex tremos de la serie. Para determinar la significancia es tadística de los cambios, se usó la prueba de diferencia de proporciones basado en distribución normal, con p < 0,05.

Resultados

En la Figura 1, se muestra la evolución de 795 in gresos por quemaduras secundarias a rotura de bolsa de agua caliente en los 15 años del período estudiado. Considerando el año 2000 como basal, se distingue un gran incremento entre los años 2000-2004 (+272,7%) y luego un descenso pronunciado desde año 2005 hasta 2014 (-81,3%), con una estabilización posterior.

Las características demográficas, no presentaron variación significativa en la comparación de ambos períodos; existe mayor proporción de población feme nina consultante, el grupo de 5 a 9 años de edad es el de mayor concentración de quemaduras por rotura de bolsa con agua caliente y mayoritariamente los pacien tes atendidos en COANIQUEM residen en la Región Metropolitana (Tabla 1).

Se observa que los meses fríos desde mayo a agosto, concentra la mayor ocurrencia de las quemaduras por rotura de bolsa de agua caliente en niños (80% y más) y el período horario de mayor frecuencia es al acostarse entre las 19 y 24 h. Ha disminuido la proporción de localizaciones de la quemadura en los períodos com parados, concentrándose mayoritariamente en una sola lesión (77,8%), lo que resulta estadísticamente significativo. La extremidad inferior, ya sea, izquierda o derecha, es la que mayormente se quema con este ac cesorio, pero, ha habido un aumento de 3,6% a 19,4% para abdomen y pelvis, cambio significativo para esta localización de la lesión. 1/7 de los afectados requirió algún tipo de cirugía (Tabla 2).

Tabla 2 Características epidemiológicas de niños con quemaduras por rotura de bolsa de agua caliente. Compara ción períodos 2001-2004 y 2011-2014 

Discusión

El empleo de bolsas de agua caliente tiene el riesgo de provocar quemaduras secundarias al calor. Además de su uso como elemento de calefacción se emplean como analgesia de molestias abdominales, lumbares o de extremidades. Es sabido que, el mantenerlas en la cama, puede llevar implícito un riesgo de quemaduras por contacto en pacientes con trastornos de la sensi bilidad por lesiones medulares o neuropatías periféri cas, en neonatos que no pueden moverse, e incluso en niños que duermen con un sueño profundo y que no perciben el dolor al contacto sostenido con un envase que puede mantener temperaturas mayores de 50°C por tiempo prolongado. También pueden producirse lesiones por descuido al verter el líquido a la bolsa o por dejar mal puesto el tapón de cierre.

Son escasas las investigaciones sobre la incidencia, causalidad y resultados de quemaduras de cualquier tipo por uso de bolsa para agua caliente. A nivel mun dial, el mayor número de casos publicados corres ponde a un estudio retrospectivo en Shangai China⁸, que contabilizó 294 casos hospitalizados entre 1991 y 2001 de los cuales 39 (13,3%) fueron en menores de 15 años. De los 294 pacientes el 79,6% fue por contac to, el 18,4% se debió a quemadura por el líquido de la bolsa, y el 2,0% por el vapor al llenar el elemento. En un centro terciario en Inglaterra, entre enero de 2004 y marzo de 2013, se identificó a 85 hospitalizados por quemaduras debido al uso de bolsa de agua caliente, de los cuales 39 (45,9%) eran menores de 18 años. En el 48,2% de los ingresos se pesquisó rotura de la bolsa es pontáneamente o por mal uso⁹. En Australia, dos es tudios retrospectivos entre enero de 1998 y septiembre de 2009 y entre julio 2005 y junio 2013, reportaron 33 y 155 casos de pacientes hospitalizados por quemaduras por bolsa de agua caliente respectivamente sin haber encontrado niños menores de 13 años. Entre el 60,9 y el 75,4% fueron lesiones producidas por líquido derra mado por rotura del artefacto o escurrimiento al llenar la bolsa^10,11. Como consecuencia de estos antecedentes en Nueva Zelandia, y luego en Australia, se dictaron normativas para mejorar la calidad de las bolsas de agua caliente que se comercializarían para disminuir la incidencia de este mecanismo de quemaduras¹⁰.

Contar con una base de datos sistemática en el tiempo, es una fuente de información importante para los especialistas del área. El número de pacientes detec tados en COANIQUEM es mayor al de otros estudios publicados, lo que podría explicarse porque contabili za casos de atención ambulatoria con lesiones de me nor profundidad.

El uso de este elemento de calefacción es dispuesto habitualmente por un adulto a cargo quien también es quien vierte el agua y coloca el artefacto en la cama.

La atención de pacientes que incluye a derivados desde diversas zonas de la ciudad y regiones vecinas, y que contempla quemaduras de diversa gravedad, fue lo que permitió advertir que había un mecanismo emer gente que antes no causaba tal cantidad de lesionados.

La identificación de este mecanismo específico y su registro al ingreso de los enfermos del establecimien to, proporcionó el respaldo estadístico del aumento que se iba produciendo por este mecanismo causal, el que llegó a 272% en 5 años. Con esta evidencia se pudo alertar a las autoridades, comerciantes y usua rios sobre el riesgo de rotura de las bolsas para tomar medidas que revirtieran la situación. La investigación complementaria efectuada por el Servicio Nacional del Consumidor (SERNAC)⁵ comprobó que se estaban comercializando elementos de calidad muy diferente y justificó la dictación de normativas que garantizaran la seguridad de las bolsas que se vendieran al público. El descenso brusco y sostenido del número de casos des pués de 2005, estaría en directa relación a la certifica ción recomendada para los elementos comercializados posteriormente.

Los datos epidemiológicos recogidos son concor dantes con el uso preferente que se otorga a la bolsa de agua caliente en los meses fríos y al hecho que la ma yoría de los consultantes en el establecimiento son de la Región Metropolitana, lugar del país que tiene muy marcadas las diferentes estaciones del año.

La importancia clínica de las lesiones originadas por la rotura de bolsas de agua queda en evidencia por la necesidad de efectuar curaciones por personal espe cializado para tratar a los consultantes y que 1/7 de los casos requirieron cirugía para obtener una adecuada cobertura de la piel afectada necesitando seguir en re habilitación de sus cicatrices.

No hubo cambios de importancia en la edad ni sexo de los consultantes en los períodos estudiados. En los pacientes del período final hubo un menor número de lesiones en el episodio lo que podría estar relaciona do a que las roturas de las bolsas hayan sido de menor tamaño, derramando menos líquido, debido a su me jor calidad. Esto también podría explicar el aumento relativo de localizaciones en abdomen y pelvis pues el aplastamiento de la bolsa por el cuerpo en estos casos produce una mayor presión interna que la que provoca colocar una extremidad inferior encima de una bolsa, o el golpearla con un movimiento no intencional de un pie, y por tanto es más factible la rotura del elemento.

La disminución del predominio del horario noctur no en este tipo de quemaduras en el segundo período, también podría explicarse porque obtiene una mayor importancia relativa el uso de calor para objetivos te rapéuticos diferentes a la mera calefacción de la cama.

Estimamos exitosas las acciones realizadas para disminuir este mecanismo de quemaduras que, por la rapidez del efecto logrado, atribuimos principalmente a la mejoría de las condiciones de seguridad del am biente dado por la mejor calidad de las bolsas de agua comercializadas. En el período 2005-2014 hubo una disminución del total de admisiones por todo tipo de quemaduras al establecimiento desde 3.608 a 3.100, un 14,1%⁷. Parte de esta disminución fue por haber una menor población infantil estimada para ese período de un 7,3%¹². Estas cifras son muy inferiores al 81,4% constatado en las admisiones por el mecanismo espe cífico. La posibilidad que otros factores hayan influido como un cambio de preferencia en el uso de bolsas de agua calientes por otros elementos como calefactores de cama eléctricos, o bolsas rellenas con semillas que se calientan en un horno microonda, se estiman de poca relevancia pues no ha habido campañas comerciales ni preventivas en ese sentido.

Es posible que el número de niños que aún se si gue quemando con este mecanismo corresponda a ele mentos que se venden en comercio formal de modo ocasional¹³ o claramente informal y que no cumplen la normativa. Por eso es conveniente mantener vigen te la recomendación de comprobar que tengan el sello de certificación de que cumple estándares, y renovarlas cada 2 años. Así mismo es aconsejable llenar sólo 2/3 del continente, con agua que no esté recién hervida, vaciar el aire antes de colocar el tapón, y colocar la bol sa de preferencia entre las frazadas para que no esté en contacto directo con la piel ni exista la posibilidad de aplastamiento del elemento por el cuerpo.

Conclusión

Este estudio verifica un importante descenso de las quemaduras secundarias a rotura de bolsa de agua ca liente en niños entre años 2005-2014, y cambios signi ficativos en sus características epidemiológicas. La exi gencia de certificación de resistencia a productos co mercializados, por su simultaneidad, sería un factor de influencia directa en este logro. La detección y registro de mecanismos de quemaduras permite fundamentar y diseñar estrategias de prevención especialmente de las que buscan proporcionar mayor seguridad en el ambiente.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores declaran que la información ha sido obtenida de datos previos en forma anonimizada, por lo cual el Comité de Ética de Investigación en uso de sus facultades, ha eximido de la obtención de un con sentimiento informado, lo cual consta en el acta res pectiva.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.