Introducción

El Síndrome de Lesch-Nyhan (SLN) fue descrito en 1964 por Lesch y Nyhan quienes reportaron un patrón de anomalías neurológicas (coreoatetosis, autoagresión, retardo mental y automutilación recurrente) en dos hermanos con hiperuricemia¹. En 1967 Seegmiller et al. asociaron este cuadro clínico al déficit de la enzima hipoxantina-guanina fosforibosil transferasa (HPRT) codificada por el gen HPRT1 localizado en el cromosoma Xq26^2,3,4,5. La prevalencia del Síndrome de Lesch-Nyhan (SLN) en recién nacidos es variable, con tasas que van desde 1/380.000, 1/235.000 y 1/2.000.000 en Canadá, España y Reino Unido respectivamente^2,6.

La enzima HPRT es responsable del metabolismo de las purinas y su deficiencia lleva a acumulación de ácido úrico cuyos cristales se depositan en diferentes órganos causando retraso pondoestatural, nefropatía obstructiva, gota y alteraciones musculoesqueléticas⁷. El fenotipo clínico es variable según actividad residual de la enzima HPRT. Con una actividad menor a 1,5% tenemos el SLN clásico (hiperuricemia y alteraciones neurológicas como trastornos motores y conducta automutilatoria); actividades enzimáticas entre 1,5 a 20% llevan a grados menores de afectación neurológi ca, manteniendo en común la hiperuricemia⁸. El com promiso neurológico ocurre sólo en hombres ya que las mujeres usualmente son portadoras asintomáticas.

El grado de afectación clínica se clasifica en Gra do 1 o sin manifestaciones neurológicas, son pacientes con independencia y autonomía en actividades de vida diaria, distonía durante el ejercicio, leve déficit atencional o comportamientos obsesivos; Grado 2 o sínto mas neurológicos leves como distonía leve a moderada con deambulación independiente, anemia macrocítica o leve retraso mental; Grado 3 o síntomas neurológicos severos con distonía generalizada grave pero sin con ducta automutilatoria; y Grado 4: “Síndrome de Lesch-Nyhan clásico” con un fenotipo más severo, deficiencia completa de HPRT, distonía generalizada severa aso ciado a coreoatetosis, balismo y alteraciones de com portamiento con conductas autoagresivas, deterioro cognitivo o anemia megaloblástica^9,10,11,12.

En el SLN clásico se han descrito reducciones en el volumen del estriado ventral y áreas prefrontales no presentes en las formas variantes. Esto podría explicar la conducta automutilatoria y la respuesta a la estimu lación cerebral profunda en algunos casos publicados recientemente¹³.

La autoagresión compulsiva y movimientos anor males ocurren precozmente (antes del primer año de edad) y se expresan como mordeduras persistentes de mucosa bucal, labios, lengua, dedos y hombros, resul tando en una destrucción parcial o total de los tejidos afectados. Estos pacientes tienen sensibilidad al dolor; sin embargo, a pesar de esta condición, no pueden controlar sus conductas autoagresivas^7,14,15.

El diagnóstico debe sospecharse en lactantes con retraso psicomotor asociado a litiasis renal o nefropa tía obstructiva temprana con hiperuricemia e hiperuricosuria^10,11. El estudio enzimático permite evaluar la actividad de HPRT y el aumento de la actividad de la adenina fosforibosil transferasa (APRT). A nivel mole cular se debe secuenciar la mutación del gen que codi fica para HPRT1^10,11.

El tratamiento va dirigido a disminuir la hiperuricemia pero no sirve para las manifestaciones neuropsiquiátricas¹⁶. El manejo de la hiperuricemia previene complicaciones renales y musculoesqueléticas. El alopurinol, inhibe la enzima xantina oxidasa y genera un bloqueo de la conversión de xantina e hipoxantina en ácido úrico previniendo la cristaluria por ácido úrico, litiasis renal y artritis gotosa^{4,7,11,15,16,17,18}.

Las disfunciones neurológicas aún no son com prendidas en su totalidad, por lo tanto, no existen tera pias eficaces para tratar esta alteración. Las benzodiazepinas e inhibidores del ácido gamma aminobutírico (GABA) como el baclofeno pueden ayudar al manejo de la distonía y espasticidad^11,19. La ansiedad de los pa cientes con SLN se ha tratado con benzodiazepinas, inhibidores de la recaptación de serotonina y neurolépticos de segunda generación con resultados no replicables¹⁶. El uso de dispositivos especiales para restringir la movilización de las extremidades y evitar lesiones mutilantes, además de programas de corrección postu ral para prevenir deformidades, son alternativas tera péuticas complementarias¹¹. La estimulación cerebral profunda ha mostrado efectividad en el manejo de la distonía y conducta.

Desde el punto de vista odontológico, la interven ción quirúrgica más realizada en los pacientes con SLN es la extracción dental múltiple. De esta manera se pueden prevenir lesiones serias en mucosa oral, labios y manos¹⁶. Se ha propuesto el uso de dispositivos intraorales pero presentan una alta tasa de fracasos por sobrecarga excesiva, fatiga de material y fractura del dispositivo²⁰.

El objetivo del presente artículo es presentar un caso clínico de SLN y describir el manejo odontopediátrico en pacientes con conducta automutilatoria, lo cual es válido para otras patologías con conductas similares como insensibilidad congénita al dolor, re tardo mental severo, síndrome de Tourette, síndrome de Riley Day entre otros.

Caso clínico

Paciente de género masculino, 7 años de edad, con diagnóstico de Síndrome Lesch-Nyhan por actividad enzimática de HPRT menor de 1%. Como tratamiento se le administraba alopurinol para manejo de hiperuricemia, y trihexifenidilo, clonazepam y risperidona para el tratamiento de la distonía y conducta compulsiva autoagresiva con poca respuesta en el síntoma conductual, con graves lesiones periorales y en manos por lo que se derivó desde el Departamento de Neurología Infantil a la Unidad de Odontología para evaluación y manejo por heridas auto-infringidas en dedos, labios y mejillas.

Al examen físico general se observó un paciente con déficit cognitivo severo, ausencia de lenguaje ex presivo, disartria grave, distonía generalizada, coreoatetosis y comportamiento autoagresivo. Se encontraba malnutrido por ingesta deficitaria secundaria a las he ridas bucales auto infringidas (figura 1).

Figura 1 Examen físico general. Paciente con déficit cognitivo se vero y dispositivos especiales para restringir el movimiento. Heridas erosivas de mano, dedos y uñas. 

A nivel intraoral, las mucosas de la cara interna del labio inferior y de la mucosa yugal se observaron com prometidas con heridas contuso-cortantes que com prometían los planos mucoso y submucoso; las encías estaban inflamadas en forma generalizada, en ambos maxilares; la lengua se encontraba móvil y sin lesiones; el piso de boca era depresible e indoloro. La dentición era mixta de primera fase, con presencia de múltiples caries y destrucción coronaria de incisivos y molares bimaxilares, temporales y definitivos (figura 2). En dedos y uñas de sus extremidades superiores se apre ciaban heridas contuso-erosivas que comprometían el plano dérmico y subdérmico, levemente sangrantes.

Figura 2 Examen intraoral. Se observa una gingivitis generalizada en la boca con dentición mixta primera fase, además de múltiples cavidades y destruc ción coronaria severa de incisivos temporales y molares permanentes. 

El análisis de las diferentes opciones terapéuticas considerando las capacidades físicas, cognitivas, grado de independencia, capacidad de autocuidado, comu nicación y conducta compulsiva automutilatoria (que comprometía tejidos periorales, de manos, hombros y otras zonas asequibles) permitió al equipo tratante optar por la extracción quirúrgica de todos los dientes erupcionados deciduos y definitivos.

El procedimiento quirúrgico, consistió en exodoncias múltiples y plastía de rebordes alveolares residua les, que se realizó en pabellón, bajo anestesia general, sin incidentes (figura 3). En el control del 7° día po soperatorio se observaron mucosas gingivales en vías de cicatrización, sin signos de infección. Se indicaron controles periódicos para evaluar su progreso y reab sorción del material de sutura. Desde el posoperatorio inmediato el paciente fue capaz de alimentarse nueva mente y con el paso de las semanas hubo una mejo ría significativa en su calidad de vida, recuperándose ponderalmente, sin heridas intraorales autoinflingidas.

Figura 3 Dientes extraídos en el procedimiento quirúrgico. 

Al control un mes después, la erupción del inci sivo central izquierdo permanente llevó nuevamente a episodios de automutilación en labio inferior y de dos, además de trastornos alimentarios. La decisión del equipo fue la eliminación de dicha pieza dentaria, dando como resultado una evolución satisfactoria, con mejoramiento significativo del estado general del paciente, alimentación, sin automutilación. Al segundo mes posquirúrgico el paciente fue dado de alta definitivamente, con un adecuado estado nutricional y sin signos de automutilación en manos ni en cavidad oral (figura 4).

Figura 4 Control postoperatorio (2 meses). Rebordes alveolares sanos des pués de extracciones dentales. 

Discusión

El SLN es una enfermedad neurodegenerativa, li gado al cromosoma X de carácter recesivo, que aún no tiene un tratamiento específico para los síntomas neuropsiquiátricos, los que evolucionan con un curso progresivo, sin posibilidad de una terapia psicológica en etapas tardías y cuya conducta automutilatoria es persistente^7,14,15.

Nuestro paciente presentaba una actividad de enzi ma residual de HPRT escasa (menor al 1%), por lo que se clasifica dentro del Grado 4 o “Síndrome de Lesch-Nyhan clásico” el cual se expresa con un fenotipo más severo en relación a las conductas autoagresivas y el deterioro cognitivo.

La mordedura, es la forma más común de herida autoinfringida. Involucra regiones orales principal mente labio inferior y lengua y se acompaña en el 20% de los casos con lesiones en otras partes del cuerpo como manos, hombros, rodillas²¹. En este caso, pudi mos evidenciar este tipo de conductas, las cuales fueron persistentes a pesar de estar en tratamiento triasociado.

El comportamiento de autoagresión oral es un pro blema difícil de manejar. La revisión de la literatura muestra que la gran mayoría es reporte de casos, lo que hace difícil establecer protocolos clínicos generalizables.

El enfoque terapéutico actual se basa en el manejo multidisciplinario, donde el odontólogo puede cola borar significativamente para evitar la progresión del daño tisular. En nuestro caso, el equipo multidisciplinario consideró que la extracción dental de dientes deciduos y permanentes, era un tratamiento adecuado y definitivo, que finalmente llevó a la recuperación de los tejidos dañados y del estado nutritivo del pacien te, con gran alivio de la carga psicológica en familias y cuidadores.

En el caso reportado, se intentó un tratamiento farmacológico como primera línea con la intención de modificar la conducta y actividad muscular, pero los resultados no fueron favorables, con falla persistente y progresivo deterioro de salud, nutrición, además de infecciones sobreagregadas lo que llevó a la opción de exodoncias múltiples²².

La eliminación de dientes erupcionados es una alternativa efectiva para prevenir futuras lesiones; sin embargo, es necesario considerar que el edentulismo genera una discapacidad para alimentarse. Por lo tan to, cada caso debe ser estudiado detenidamente, de manera personalizada, considerando la opinión de los padres y del equipo multidisciplinario. La decisión debe tomarse cuando han fracasado los métodos psi cológicos, terapéuticos y esta debe ser oportuna ya que en ocasiones en que este método se ha pospuesto, se han desarrollado mutilaciones deformantes difíciles de corregir²².

En la actualidad no existen métodos estandarizados para la prevención de la automutilación orofacial, por lo que deben desarrollarse nuevas técnicas que permi tan evitar este tipo de lesiones. Se ha descrito el uso de férulas de acrílico pero han tenido bajo éxito además que interfieren con la higiene oral, favorece la apari ción de infecciones fúngicas y puede provocar nuevas lesiones o fracturas de ellas con el consiguiente riesgo de aspiración²³.

Conclusión

Si bien el SLN es infrecuente, es esencial que todo el equipo de salud conozca esta enfermedad y entienda la angustia que la automutilación provoca en la familia, para saber cómo y cuándo proceder; y otorgar así a los pacientes y sus familias la mejor calidad de vida posi ble. Las extracciones dentarias tempranas, como fase inicial en casos severos y con la intención de minimizar los daños por automutilación y el dolor, parecen ser una alternativa de utilidad.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.