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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.1 Santiago feb. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018000100113 

CASOS CLÍNICOS

Enfermedad injerto contra huésped cutánea crónica tipo vitiligo. Caso clínico

Karla GálvezA 

Paula MuñozB 

Valentina VeraC 

Claudio ArceD 

A Residente Dermatología. Servicio de Dermatología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile. Correspondencia: kgalvezr@gmail.com.

B Dermatóloga Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.

C Médico general. Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile.

D Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

La enfermedad injerto contra huésped (EICH) se produce por una respuesta patoló gica y destructiva del organismo, como resultado de la interacción entre linfocitos T inmunocompetentes del donante y los antígenos del tejido receptor. Se considera la complicación más grave del trasplante de células madres hematopoyéticas, descrito con mayor frecuencia posterior al trasplante de médula ósea (TMO). La piel suele ser el primer órgano y el más comúnmente afectado, tanto en su forma aguda como crónica, con un espectro clínico de presentación variable.

Objetivo:

Reportar un caso de vitiligo como manifestación de EICH cutánea crónica, signo de baja prevalencia, cuyo reconocimiento podría ayudar a la sospecha de esta grave complicación.

Caso clínico:

Escolar de sexo masculino de 8 años de edad, con antecedente de leucemia linfoblástica aguda (LLA) diagnosticada a los 3 años de edad, con recaída combinada medular y del sistema nervioso central (SNC) con enfer medad mínima positiva en los 3 años siguientes. Cuatro años posterior al diagnóstico de LLA, recibió TMO alogénico y siete meses después presentó múltiples nevos melanocíticos con hipopigmentación perilesional y máculas acrómicas en cara, tronco y extremidades, asintomáticas. La biopsia de piel fue compatible con EICH crónica tipo vitiligo y esclerodermiforme. Recibió tratamiento tópico con Tacrolimus, logrando estabilización del cuadro.

Conclusiones:

La EICH conlleva a la aparición de autoanticuerpos que podrían actuar como un factor desencadenante en la aparición de enfermedades autoinmunes, como lo es el vitiligo. En consecuencia podría explicar esta manifestación, poco descri ta en la literatura, de la EICH cutánea crónica.

Palabras clave: Enfermedad injerto contra huésped cutánea crónica; Trasplante de células madres hematopoyéticas; Vitiligo

Introducción

La enfermedad injerto contra huésped (EICH), es una de las principales complicaciones del trasplante de células madres hematopoyéticas (TCMH), con ta sas que varían entre 25 y 80%1. Es responsable de gran parte de la morbi-mortalidad post-terapéutica y de la disminución de la calidad de vida de estos pacientes2.

Las células madre hematopoyéticas pueden ser ob tenidas desde la médula ósea, la sangre periférica o el cordón umbilical. Estas son trasplantadas a los pacien tes a través de sangre venosa periférica, alojándose en la médula ósea y produciendo nuevas células sanguíneas capaces de combatir las células tumorales. El trasplante de médula ósea (TMO) alogénico, es decir aquel de cé lulas progenitoras periféricas de un donante genética mente similar, pero no idéntico al paciente, es la causa más frecuente de EICH3.

Clásicamente la EICH ha sido dividida en forma aguda y crónica, en que los síntomas ocurren durante o después de 100 días posterior al TCMH, respectivamente3. No obstante, el uso de terapias inmunosupresoras previas puede cambiar la línea temporal de pre sentación de la enfermedad, resultando en una enfer medad aguda tardía que se presenta posterior a los 100 días del trasplante, al igual que pueden existir cuadros sobrepuestos3. El espectro de presentación clínica y grado de severidad en la EICH crónica ha sido revisa do recientemente por el grupo de trabajo del Instituto Nacional de EEUU. Estos criterios diferencian la EICH aguda de la crónica por hallazgos mucocutáneos carac terísticos, independiente del momento de inicio de la enfermedad después del TCMH4. Entre las caracterís ticas cutáneas diagnósticas de EICH cutánea crónica se encuentran la poiquiloderma, erupción tipo liquen plano, lesiones esclerodermiformes, tipo morfea o tipo liquen escleroso, mientras que entre las características distintivas se describen las lesiones hipopigmentadas y acrómicas del vitiligo4. Sin embargo la literatura lo des cribe como una manifestación poco frecuente con una incidencia aproximada del 5%5.

El objetivo de este manuscrito es reportar un caso de vitiligo como manifestación de EICH cutánea cró nica, signo de baja prevalencia, cuyo reconocimiento podría ayudar a la sospecha diagnóstica de esta grave complicación.

Caso clínico

Escolar, sexo masculino de 8 años y 8 meses de edad, con antecedentes de leucemia linfoblástica agu da (LLA) diagnosticada a los 3 años de edad. Presen tó recaída combinada medular y del sistema nervioso central (SNC) con enfermedad mínima positiva a los 3 años y medio de evolución, por lo que después de 1 año recibió TMO de donante familiar (hermana), previo acondicionamiento con: irradiación del SNC y total, quimioterapia con Etopósido y profilaxis de EICH con Ciclosporina. Sin antecedentes personales ni familiares de vitiligo.

Consultó por cuadro iniciado 7 meses posterior al TMO, caracterizado por múltiples nevos melanocíticos asociados a hipopigmentación periférica y máculas acrómicas en cara, tronco y extremidades, asintomáti cas. Recibió tratamiento tópico con crema de fluticasona al 0,05% aplicada 1 vez por la noche por un mes, con atenuación de algunas lesiones. Siendo derivado a dermatólogo para su evaluación.

Al examen físico presentaba un fototipo IV (piel morena clara, cabello castaño y ojos marrones), múlti ples máculas hipopigmentadas en los bordes del labio superior y en comisura labial izquierda. Aproximada mente 30 máculas y manchas hipopigmentadas y acró micas en tronco anterior y posterior, brazos, antebra zos y piernas, de diferentes tamaños, con bordes bien delimitados. Algunas asociadas a nevo en su interior, sin signos de atipia (figuras 1 y 2). Destacaba al exa men una placa única acrómica, esclerodermiforme, en la cara posterior de la pierna derecha (figura 3). No presentaba lesiones en manos, pies, mucosas ni cuero cabelludo.

Figura 1 Máculas y manchas hipopigmentadas y acrómicas múltiples en tórax anterior. 

Figura 2 Máculas y manchas hipopigmentadas y acrómicas múltiples en tórax posterior. 

Figura 3 Máculas hipopigmentadas en extremidades inferiores y placa esclerodermiforme en cara posterior de pierna derecha (flecha). 

Entre los exámenes solicitados destacaba: TSH nor mal, anticuerpos antitiroideos negativos y ANA 1/160 patrón moteado. Se realizó biopsia de piel de la lesión esclerodermiforme de la pierna derecha, la cual mostró hallazgos compatibles con enfermedad injerto contra huésped crónica, variedad esclerodermiforme. El tipo de lesiones, ubicación y tiempo de evolución posterior al TMO sugieren el diagnóstico de EICH cutánea cró nica tipo vitíligo y esclerodermiforme.

Se inició tratamiento tópico con Tacrolimus al 0,03% por un mes, evidenciándose disminución de al gunas máculas, sin aparición de nuevas lesiones. Pos teriormente se indicó Tacrolimus al 0,1% por 6 meses, con estabilización del cuadro, sin progresión en 6 me ses de control.

Discusión

El vitiligo es un trastorno adquirido en el cual la pérdida de melanocitos resulta en máculas acrómicas. La principal hipótesis respecto a su etiología lo con sidera como una enfermedad autoinmune debido a la destrucción de los melanocitos mediada por una respuesta dependiente de linfocitos T citotóxicos6. La EICH cutánea crónica conlleva la aparición de autoanticuerpos que podrían actuar como un factor desen cadenante para desarrollar enfermedades autoinmunes y en este caso iniciar una respuesta inmune dirigida selectivamente contra la destrucción de los melanocitos, manifestándose como vitiligo6. La asociación de la EICH con múltiples otras enfermedades autoinmunes, como por ejemplo: síndrome de Sjogren, esclerosis sis têmica, tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Gra ves, apoyaría esta teoría7.

En el caso de nuestro paciente, los exámenes de la boratorio resultaron normales en cuanto a la función tiroidea, pero presentó un ANA 1/160 patrón motea do sin clínica de lupus, por lo cual se debe reevaluar en cada control síntomas y signos asociados. La eva luación dermatológica temprana permitió realizar un diagnóstico oportuno, a pesar que es una presentación clínica poco frecuente.

En un estudio de cohorte prospectivo desarrolla do el año 2016 en Croacia, se realizó seguimiento a 50 pacientes adultos y pediátricos con EICH cutánea crónica8; al aplicar los criterios del conceso del Instituto Nacional de Salud de EEUU, se concluyó que un 8% de los pacientes presentó vitiligo, cifra mayor a la re portada en estudios anteriores5,7. Al considerar que el diagnóstico de EICH cutánea crónica es esencialmente clínico, es fundamental la evaluación dermatológica desde su sospecha para confirmar el diagnóstico. Se necesitan más estudios para determinar la verdadera prevalencia de vitiligo en estos pacientes.

Respecto a la histopatología en EICH, su utilidad es discutida ya que no existen hallazgos patognomónicos2 y según un consenso publicado el 2015 sobre la biopsia cutánea en EICH cutánea, esta se recomienda en EICH cutánea crónica cuando no existen lesiones diagnósti cas, aunque también es frecuente su solicitud para ex cluir otros diagnósticos diferenciales, especialmente en EICH cutánea aguda9. En nuestro caso se realizó una biopsia de la única lesión esclerodermiforme pesqui sada al examen físico, la cual resultó compatible con EICH esclerodermiforme.

Una vez establecido el diagnóstico de EICH cutá nea crónica el manejo terapéutico para las lesiones hipopigmentadas y acrómicas incluye esteroides tópicos, inhibidores tópicos de la calcineurina y fototerapia10. En nuestro paciente se aplicó tratamiento tópico con Tacrolimus al 0,03% por un mes, con una respuesta parcial y posteriormente tacrolimus al 0,1% el cual mantuvo posteriormente por 6 meses, con estabiliza ción del cuadro.

Conclusión

La piel es el órgano más comúnmente afectado en la EICH, presentándose con baja frecuencia lesiones hipopigmentadas y acrómicas del vitiligo. De acuerdo al reciente consenso del Instituto Nacional de Salud de EEUU sobre EICH crónica4, si bien estas lesiones son distintivas de EICH cutánea crónica, por sí solas son insuficientes para establecer el diagnóstico, por lo que se requiere de evaluación dermatológica y con firmación con biopsia para descartar otras enferme dades.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias:

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4. Jagasia M, Greinix H, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21(3):389-401. [ Links ]

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9. Hilen U, Hausermann P, Massi D, et al. Consensus on performing skin biopsies, laboratory workup, evaluation of tissue samples and reporting of the results in patients with suspected cutaneous graft-versus-host disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(5):948-54. [ Links ]

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Recibido: 03 de Agosto de 2017; Aprobado: 02 de Noviembre de 2017

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