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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.1 Santiago feb. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018000100118 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Reanimación con control de daños en el trauma grave pediátrico

Damage control resuscitation in pediatric severe trauma

Adriana Wegner ArayaA 

A Unidad de Paciente Crítico Pediátrico, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Chile. Correspondencia: awegnera@gmail.com.

Resumen:

Introducción:

El trauma es una importante causa de morbimortalidad en la población pediátrica, alcanzando el primer lugar en mortalidad en nuestro país, sin considerar las patologías perinatales y las malformaciones congénitas. Un porcentaje importante de las muertes precoces y tardías secunda rias a esta causa, así como sus secuelas, podrían prevenirse con una óptima y oportuna reanimación.

Objetivos:

Revisar -a la luz de la evidencia existente- la atingencia de la reanimación con control de daños (RCD) en el trauma pediátrico grave, con énfasis en el manejo médico.

Material y Métodos:

Se usó la base de datos PubMed, Cochrane Library y Google académico, empleando como términos de búsqueda (MeSH): trauma, politrauma, reanimación, control de daños, líquidos de reanimación, hipotensión permisiva, coagulopatía, transfusión masiva y niños.

Resultados:

El concepto de RCD puede ser aplicado en el trauma grave en niños, teniendo en cuenta sus particularidades anatomo-fisiológicas. El principio se basa en el manejo de la tríada letal (coagulopatía, acidosis e hipotermia) asociado a una cirugía con control de daños. En este contexto se analiza la limitación de cristaloides, la hipotensión permisiva y la reanimación hemostática en el manejo inicial del trauma pediátrico gra ve.

Conclusiones:

Estudios futuros deberán establecer el verdadero rol de la hipotensión permisiva, la relación óptima de hemoderivados a transfundir y la mejor estrategia para predecir la activación de protocolos de transfusión masiva y su impacto en niños con trauma grave.

Palabras clave: Trauma; reanimación con control de daños; coagulopatía; niños

Abstract:

Introduction:

Trauma is an important cause of morbidity and mortality in the pediatric population. It has the first place in mortality in our country without considering perinatal pathologies and congenital malformations. An important percentage of early and late deaths secondary to this cau se, as well as its sequelae, could be prevented with optimal and timely resuscitation.

Objective:

To review the applicability of damage control resuscitation (DCR) in severe pediatric trauma, with emphasis on medical management.

Material and Methods:

The PubMed, the Cochrane Library and the Google academic database were used. Search terms (MeSH) were: trauma, polytrauma, resuscitation, damage-control, fluids, permissive hypotension, coagulopathy, massive transfusion and children.

Results:

The concept of DCR can be applied to severe pediatric trauma, taking into account their anatomical and physiological characteristics. The principle is based on the management of the lethal triad (coagulopathy, acidosis and hypothermia) associated with damage control surgery. Limitation of crystalloids, permissive hypotension and hemostatic resuscitation are reviewed in the initial treatment of severe pediatric trauma.

Conclusion:

Future studies should establish the true role of permissive hypotension, the optimal relationship between blood products and the best strategy to predict the activation of massive transfusion protocols and their impact on children with severe trauma.

Keywords: Trauma; damage control resuscitation; coagulopathy; children

Introducción

El trauma es una causa importante de morbimortalidad en pediatría. En Chile corresponde a la tercera causa de muerte entre los 0 y 19 años, después de la pa tología perinatal y de las malformaciones congénitas, representando el año 2014 el 20,5% de las muertes re gistradas, con una tasa de mortalidad de 12,5 x 100.000 habitantes1.

La principal causa de muerte por trauma en pedia tría es el traumatismo encefalocraneano (TEC) (aisla do o asociado) cuya frecuencia es mayor en lactantes. En segundo lugar le sigue el trauma torácico, general mente asociado a otras lesiones, y en tercer lugar el trauma abdominal el que en un 90% de los casos es cerrado y en el 85% es de manejo médico exclusivo. De importancia es destacar que la presencia de lesiones sin un mecanismo congruente, debe suponer fuertemente el diagnóstico de trauma no accidental, especialmente en los niños menores de 1 año2,3.

La mortalidad por trauma tiene tres picos: la muer te inmediata que responde a lesiones incompatibles con la vida, la precoz que en un 25-35% podría ser evi table con una asistencia inicial óptima y oportuna, y las muertes tardías que generalmente son consecuencia de un inadecuado manejo inicial (figura 1). Asimismo, aproximadamente un 32% de los pacientes que sobre viven a un trauma grave quedarán con algún grado de secuela, cuya magnitud en gran parte dependerá de la calidad del manejo instaurado4,5.

Figura 1 Picos de mortalidad en trauma. TEC: traumatismo encefalocraneano, TRM: trauma raquimedular, HED: hematoma extradural, HSD: hematoma subdural, UPC: unidad de paciente crítico. 

Considerando la frecuencia y el impacto del trau ma en la población pediátrica, el objetivo de este ar tículo fue realizar una revisión descriptiva del trauma grave, analizando -a la luz de la evidencia existente- la atingencia de la reanimación con control de daños en la población pediátrica, con énfasis en el manejo mé dico inicial.

Material y Métodos

La búsqueda de la bibliografía se realizó utilizando la base de datos PubMed, Cochrane Library y Google académico. Los términos de búsqueda para los estudios (MeSH) fueron: trauma, politrauma, reanima ción, control de daños, líquidos de reanimación, hipo tensión permisiva, coagulopatía, transfusión masiva y niños, con los adjetivos booleanos “y” u “o” según co rrespondiera. Los artículos considerados para esta re visión debían referirse a humanos (niños y/o adultos), estar publicados en idioma inglés o español, idealmen te desde el año 2000 en adelante y debían estar dispo nibles a texto completo.

La información estadística nacional se extrajo des de la base de datos más reciente reportada por el Insti tuto Nacional de Estadísticas respecto a defunciones y mortalidad por causas y grupo etario.

Fisiopatología del trauma

La energía asociada al trauma provoca el primer golpe al organismo el cual determina un daño tisular local y la activación de una respuesta inflamatoria, cuya magnitud dependerá de la gravedad del traumatismo y de la calidad de la reanimación. Esta reacción inicial al trauma puede verse agravada por factores endóge nos y/o exógenos que actúan como segundos golpes, provocando una amplificación de la respuesta inicial y el desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con riesgo de disfunción de órganos y muerte secundaria. Segundos golpes conocidos son la acidosis, la coagulopatía, la hipotermia, el daño por isquemia-reperfusión, la hipoxia, la hipotensión, hemorragias no controladas, transfusiones masivas, cirugías inadecua das, entre otros, todos factores prevenibles mediante una reanimación óptima y oportuna.

Inmediatamente provocado el daño tisular inicial se producirá un aumento local y sistémico de citoquinas proinflamatorias, las que activarán el reclutamien to de leucocitos polimorfonucleares con liberación de proteasas y radicales libres. Se activarán también fac tores estimuladores de colonias los que potenciarán la producción de granulocitos/macrófagos y reducirán su apoptosis, favoreciendo la acumulación de polimorfo-nucleares en el tejido dañado. Producto del daño celu lar mecánico/hipóxico, aumentará el calcio intracelu lar activándose las fosfolipasas A2 y C que catalizarán el aumento de ácido araquidónico desde las membra nas de los fosfolípidos, el que mediante la acción de la ciclo-oxigenasa y la 5-lipooxigenasa producirá pros-taglandina E2, leucotrieno B4 y tromboxano A2, sus tancias comprometidas en el reclutamiento de células inflamatorias, en la regulación de la permeabilidad y motilidad vascular y en la agregación plaquetaria. Adi cionalmente, las citoquinas proinflamatorias activarán la vía del complemento, del sistema kinina-kalicreina y de la coagulación/anticoagulación, que se iniciará con la expresión del factor tisular en las células endoteliales dañadas y la activación del factor VII, del sistema fibrinolítico y la vía de la proteína C.

De acuerdo al grado de la respuesta inflamatoria se producirán mediadores anti-inflamatorios que contra rrestarán a las inflamatorias. Si las citoquinas proinfla matorias exceden a las antiinflamatorias, prevalecerá la inflamación con eventual progresión a una disfunción múltiple de órganos y muerte y si predominan las an tiinflamatorias aparecerá una inmunosupresión con alta susceptibilidad a infecciones y sus complicaciones (figura 2).

Figura 2 Fisiopatología del trauma. TNFa: Factor de necrosis tumoral alfa; IL: interleu- quina; MMF: Factor migratorio de macrófa- gos; HMG-1: proteína de alta motilidad-1; G-CFS: factor estimular de granulocitos; GM-CFS: factor estimular de granulocitos y macrófagos; PG: prostaglandina; LT: leucotrieno: TX: tromboxano; PAF: factor estimulador de plaquetas; TH: linfocitos T helper; IFNy: interferón gama, TGB-p: factor de crecimiento transformador-p. SIRS: sín drome de respuesta inflamatoria sistémica; CARS: síndrome de respuesta compensa toria antiinflamatoria; SDOM: síndrome de disfunción orgánica múltiple; FOM: falla multiorgánica. Adaptado de: Keel M, Trentz O. Injury. 2005. 36:691-709. 

La respuesta ideal de defensa del huésped es al canzar un equilibrio inflamación/anti-inflamación de manera tal de inducir mecanismos reparativos, limitar la entrada o sobrecarga de microorganismos y evitar la inflamación autoagresiva, con daño secundario del tejido y susceptibilidad a las infecciones. Alcanzar este equilibrio dependerá de una adecuada reanimación inicial y de evitar la concurrencia de segundos golpes, los que de no controlarse inclinarán la balanza hacia alguno de esos dos lados, con los resultados ominosos descritos6.

La triada letal

La acidosis metabólica, la hipotermia y la coagulopatía se consideran segundos golpes críticos en la evolución del trauma pues su asociación y persistencia -conocida como tríada letal- generará un círculo vi cioso que impedirá el control de la hemorragia, situa ción que suele ser fatal ya sea precoz (exanguinación) o tardíamente (disfunción de múltiples órganos)7,8.

La acidosis metabólica resultará de la hipoperfusión producida por el aumento de la permeabilidad capilar de la respuesta inflamatoria sistémica, lo que provocará una menor entrega de oxígeno tisular y un aumento del metabolismo anaeróbico con producción de lactato y acidosis secundaria8,9.

La hipotermia, por otro lado, es causada por la ad ministración de líquidos/hemoderivados fríos y tam bién por la exposición corporal, la que en niños es más gravitante respecto al adulto dado su mayor relación superficie corporal versus peso que determina una ma yor pérdida de calor. Adicionalmente, el metabolismo anaeróbico provocado por la hipoperfusión tisular limitará la producción endógena de calor contribuyen do también a exacerbar la hipotermia inicial8,9,10.

La coagulopatía es la complicación más frecuente durante la fase de reanimación, ya que es provoca da por el mismo trauma (coagulopatía inducida por trauma). Su persistencia determina el desarrollo de un shock hemorrágico descontrolado, principal causa de muerte potencialmente prevenible post trauma grave. La coagulopatía inducida por trauma se caracteriza por disfunción del sistema de la coagulación/anticoagulación y fibrinolisis, estableciéndose un estado hipocoagulante. Esta puede instalarse desde un inicio, como parte de un proceso endógeno precoz (Acute Coagulo pathy Traumatic-Shock, ACoT) desencadenado por la combinación del daño tisular traumático y el shock y, además, puede perpetuarse de manera iatrogénica por hemodilución de factores de coagulación, hipotermia y acidosis metabólica11. La incidencia de la coagulopatía inducida por trauma se reporta entre el 27 a 77% de los pacientes pediátricos post trauma y su presencia se asocia a la gravedad de las lesiones, a la existencia de un TEC grave y a un mayor riesgo de morbi-mortalidad, considerándose por esto su presencia un marcador de gravedad12,13,14.

La ACoT es multifactorial, pero su principal gatillante es el daño endotelial producido directamente por un trauma de alta energía (varios sitios de lesión) el que activará localmente el sistema de la coagulación. Posteriormente la hipoperfusión secundaria al sangra do masivo y al shock, enlentecerá el aclaramiento de la trombina aumentando su unión a la trombomodulina en el endotelio adyacente, lo que activará a la Proteína C produciéndose anticoagulación y fibrinolisis. Condi ciones como acidosis, hipotermia, hipoxia, hemodilución por fluidos, consumo de factores y altos niveles de catecolaminas endógenas, perpetuarán esta respuesta si estos no se corrigen oportunamente. Adicional mente, pacientes no expuestos a los desencadenantes tradicionales podrían desarrollar una coagulopatía endógena mediante la degradación de los cuerpos de Weibel-Palade (gránulos de almacenamiento presentes en las células endoteliales y que almacenan factor von Willebrand y P-selectina) y al desprendimiento del glicocálix endotelial. Sin embargo, son los factores clási cos (acidosis metabólica, hipotermia, hemodilución y depleción de factores de coagulación) los considerados como los principales mecanismos perpetuadores de la ACoT (figura 3)11,15,16.

Figura 3 Coagulopatía inducida por trauma en pediatría. TM: Trombomodu- lina, TPA: factor activador del plasminógeno, PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno. Adaptado de: Christiaans S., Duhachek-Stapelman L., Russell R., Lisco S., Kerby J., Pittet J. Coagulopathy after severe pediatric trauma: A review. Shock. 2014; 41:476-90. 

Reanimación con control de daños

La reanimación con control de daños (RCD) tie ne por objetivo prevenir el desarrollo de un shock he morrágico descontrolado evitando la amplificación de procesos fisiopatológicos desencadenados por el pri mer golpe del trauma. Esta aproximación terapéutica -iniciada desde el momento del rescate- se focaliza en el restablecimiento precoz de la perfusión, la oportu na y balanceada administración de hemoderivados y el control de la hemorragia. La RCD difiere de la reani mación tradicional en que no sólo aporta cristaloides isotónicos y glóbulos rojos, sino que además trata de corregir agresiva y precozmente la coagulopatía indu cida por trauma mediante la administración de hemo-derivados de manera balanceada evitando activamente la instalación de la triada letal. Los pilares que susten tan la RCD son: la limitación del uso de cristaloides, la hipotensión permisiva, la reanimación hemostática, la corrección de acidosis/hipotermia y la cirugía con control de daños7,17,18,19.

La implementación de la RCD implica el reconoci miento precoz de aquellos pacientes en alto riesgo de desarrollar un sangramiento masivo, por lo que todos los pacientes con traumatismo grave y puntajes de gra vedad elevados (lesión visceral abdominal/torácica importante, trauma pélvico severo, amputación significa tiva, múltiples fracturas de huesos largos, TEC grave) debiesen enfocarse con esta estrategia, la que además podría disminuir los requerimientos de hemoderiva- dos y la cirugía con control de daños7,17,18.

a. Limitación de cristaloides

Múltiples estudios en adultos muestran los efectos deletéreos de la reanimación agresiva con cristaloides, mencionándose entre ellos la dilución de factores de coagulación, la disrupción del trombo hemostático, la hipotermia secundaria a su administración, la pro ducción de edema celular, la alteración de mecanismos inflamatorios y procesos metabólicos, la depresión miocárdica, el desarrollo de síndrome de distress res piratorio agudo, la disfunción de órganos, el desarro llo de un síndrome compartamental abdominal, entre otros, todos los cuales aumentan el riesgo de morbi-mortalidad19,20,21.

En niños con trauma grave también se han repor tado complicaciones posteriores a una reanimación agresiva con volumen22. Así, un estudio evaluando las prácticas de reanimación en 139 niños con trauma cerrado e ISS ≥ 12, se observó que 12% presentaban complicaciones atribuibles a la reanimación con flui dos tales como ascitis y derrame pleural23. Por otro lado, Hussmann y cols., reportaron que en niños con trauma severo y shock hemorrágico, la administración de altos volúmenes de cristaloides durante la reanima ción influía negativamente el curso clínico, pudiendo implicar una mayor mortalidad, además de causar coa-gulopatía precoz24. Asimismo, en una serie de 907 ni ños politraumatizados por causa bélica se observó que la administración de altos volúmenes de cristaloides en las primeras 24 h se asociaba de manera indepen diente a más días de ventilación mecánica, estadía en UCI y estadía hospitalaria y que, además, un volumen ≥ 150 ml/kg de cristaloides se asociaba a una mayor mortalidad (18% versus 10%, p = 0,011) cuando se analizaban todos los pacientes transfundidos, inde pendiente de la cantidad de hemoderivados administrados25.

Intentando optimizar el manejo de fluidos con el uso de coloides, un estudio randomizado controlado comparó el uso de hydroxyethyl starch (HES) versus solución salina durante la reanimación de pacientes críticos adultos, encontrando que HES se asociaba a un mayor requerimiento de terapia de reemplazo renal y mortalidad26. Del mismo modo, una revisión sistemá tica de estudios randomizados controlados realizados en adultos, concluyó que no existía evidencia suficiente para determinar que la reanimación con coloides ver sus cristaloides isotónicos redujera el riesgo de muer te en trauma, quemaduras o post-cirugía, además de que HES aumentaría la mortalidad, no justificándose su uso en esos contextos27. En pediatría, un estudio comparando HES versus albúmina y sus efectos sobre la coagulación, encontró que la administración de HES deterioraba de manera significativa la coagulación al evaluarla mediante tromboelastografía28 y un análisis post-hoc del clásico estudio que comparó la reanima ción con solución salina versus albúmina en adultos29, encontró que la reanimación con albúmina en pacien tes con TEC (patología de alta frecuencia y mortalidad en la población pediátrica) se asociaba a una mortali dad mayor al compararse con solución salina.

Con el objetivo de disminuir la cantidad de fluidos a administrar, también se ha evaluado el uso de solu ción salina hipertónica (SSH) la que, además, tendría teóricos efectos antiinflamatorios/inmunomoduladores que podrían contribuir a disminuir las disfun ciones orgánicas y la mortalidad19,30. Sin embargo, el estudio randomizado y controlado realizado por The Resuscitation Outcomes Consortium, no mostró bene ficios entre la reanimación con cristaloides versus SSH y un análisis posterior evidenció, además, que podría generar mayor coagulopatía respecto a los cristaloides31, hallazgo que ha sido recientemente apoyado por un metaanálisis que evaluó 9 estudios randomizados controlados y que concluyó que no existiría efecto be neficioso de la SSH -asociada o no a coloides-respecto a cristaloides en la reanimación de pacientes con trau ma en general32.

De esta manera y considerando la evidencia exis tente, la reanimación con fluidos en el trauma grave pediátrico debiera realizarse sólo con cristaloides isotónicos utilizando no más de 100-150 ml/kg durante las primeras 24 h, volumen que sólo estaría justificado en aquellos pacientes que además de cristaloides re quieren de la administración de hemoderivados para estabilizar adecuadamente su hemodinamia.

b. Hipotensión permisiva

El objetivo de la hipotensión permisiva en la RCD es minimizar la cantidad de fluidos a administrar me diante la mantención de una presión sistólica inferior al valor normal, pero capaz de sostener una presión de perfusión suficiente a los órganos vitales, mientras se alcanza el control definitivo de la hemorragia7.

La hipotensión permisiva parece beneficiosa, parti cularmente en pacientes con hemorragia grave de ori gen arterial. Sin embargo, esta estrategia tiene algunas limitaciones en la población de adultos: no se ha defi nido claramente cuál es la presión sistólica ideal para la reanimación inicial del shock antes del control de la hemorragia, ni cuánto tiempo podría tolerarse esta presión antes de que el daño sea mayor que el benefi cio. Otra consideración son los pacientes con TEC, en quienes se ha demostrado que basta sólo un episodio de hipotensión para aumentar su morbimortalidad. De esta manera, en adultos se recomienda controvertidamente utilizar la hipotensión permisiva durante la re animación del trauma por períodos cortos de tiempo, mientras se alcanza el control definitivo de la hemorra gia, siempre y cuando no exista un TEC asociado7,33.

En pediatría la hipotensión permisiva no está sufi cientemente evaluada y su rol es aún menos claro que en adultos, dadas algunas particularidades fisiológicas en el niño. A diferencia de los adultos, los niños poseen una elevada reserva fisiológica que les permite mante ner su presión arterial dentro de rangos normales con pérdidas de sangre de hasta 25-45% de su volemia, siendo la presencia de taquicardia, extremidades frías, disminución de pulsos periféricos y mala perfusión cu tánea los primeros signos de un shock ya instaurado. A pesar de que el consumo basal de O2 de los niños puede llegar a duplicar al de un adulto, durante este período de “shock compensado” la función de los ór ganos vitales se logra sustentar a través de mecanismos compensatorios intrínsecos tales como la taquicardia refleja, venoconstricción y vasoconstricción periférica, todos los cuales permiten mantener un adecuado gasto cardíaco, una presión arterial normal y una presión de perfusión suficiente para los órganos nobles. Sin em bargo, si el estado de shock persiste la frecuencia car díaca continuará aumentando hasta un punto en que esta comprometerá el llenado ventricular diastólico y la perfusión coronaria, determinando la brusca caída del volumen expulsivo, gasto cardíaco y presión arte rial (figura 4). Así, cuando los mecanismos de com pensación son sobrepasados y aparece la hipotensión (shock descompensado) los órganos vitales verán com prometida su perfusión determinando inevitablemen te la disfunción de ellos10,18,34. Lo anterior es particu larmente relevante a nivel del sistema nervioso central pediátrico, donde además de existir un flujo sanguíneo cerebral basal mayor respecto a los adultos (alcanza un peak entre los 6 y 9 años), hay una resistencia vascu lar cerebral basal menor y una vasorreactividad al CO2 mayor, otorgándole a este cerebro una mayor suscepti bilidad a noxas como la hipoxia y la hipotensión, más aún si existe un TEC asociado el cual tiene una alta fre cuencia en la población pediátrica3,35,36,37.

Figura 4 Respuesta fisiológica al shock. Adaptado de: Kua J, Ong Y, Ng K. Ann Acad Med Singapore. 2014; 43:595-604. 

Considerando lo anterior, es que no parece fisio lógicamente sustentable permitir la hipotensión en la reanimación del trauma grave pediátrico, puesto que en este escenario su presencia significaría riesgo de hipoperfusión, disfunción de órganos y aumento de la

morbimortalidad18,34,38,39.

c. Reanimación hemostática

La reanimación hemostática tiene por objetivo re poner oportuna y balanceadamente los componentes sanguíneos perdidos durante la hemorragia para con trolar la coagulopatía inducida por trauma y el shock hemorrágico secundario. La reanimación hemostática requiere de un enfoque proactivo y no reactivo frente a un sangrado traumático, lo que implica el reconoci miento de aquellos pacientes en riesgo de evolucionar con un sangrado masivo y, por tanto, de requerir una transfusión masiva7,34,40.

En adultos se estima que 10% de los pacientes con trauma bélico grave y 3-5% de los con trauma civil grave requerirá de una transfusión masiva, asocián dose en ambos casos a mortalidades descritas de hasta un 80%41. En niños si bien esta parece ser menos fre cuente, la mortalidad asociada a ella también es alta, reportándose en una serie de más de 3.000 pacientes pediátricos una prevalencia de 0,04%, con una morta lidad de 50,6%42.

En adultos se han diseñado diversas escalas dirigi das a identificar a aquellos pacientes en riesgo de de sarrollar un sangrado masivo. Estas escalas permiten determinar cuándo activar los denominados “proto colos de transfusión masiva”, los que tienen por ob jetivo estandarizar la estrategia de administración de hemoderivados para evitar un aporte desmedido y las complicaciones derivadas de ello. Estos protocolos es tablecen como estrategia el aporte de hemoderivados (plasma, plaquetas y glóbulos rojos) en una propor ción suficiente entre ellos que semeje la sangre total y han sido asociados a una disminución de la mortalidad en la población de adultos con trauma grave43,44,45.

Varios estudios en adultos habían reportado que protocolos de transfusión masiva con estrategia de administración de hemoderivados en una relación de 1:1:1 (plasma:plaquetas:glóbulos rojos) tenían los mejores resultados clínicos7,18,19,45. Sin embargo, un reciente estudio randomizado controlado realizado en pacientes > 15 años, no encontró una diferencia sig nificativa en la mortalidad a las 24 h ni a los 30 días al transfundir hemoderivados en una relación 1:1:1 ver sus 1:1:2, si bien es cierto que se observaba una tenden cia hacia una mejor hemostasia y una menor mortali dad por exanguinación en las primeras 24 h en aque llos pacientes transfundidos con una relación 1:1:146. De esta manera, la recomendación actual en adultos es realizar la reanimación hemostática en el trauma gra ve, utilizando escalas que determinen la pertinencia de la activación de protocolos de transfusión masiva cuya estrategia de administración de hemoderivados contemple una relación de 1:1:1 a 1:1:2 entre ellos (plasma:plaquetas:glóbulos rojos).

En pediatría, sin embargo, la aplicación de la rea nimación hemostática en el trauma grave no está del todo clara, producto de la menor frecuencia de san grado masivo, de la falta de consenso respecto a cómo definir la transfusión masiva (sangrado masivo) y de cuál sería la mejor estrategia para administrar los hemoderivados. Así, se han diseñado estudios utilizando diversas definiciones de transfusión masiva, tales como necesidad de > 50% de la volemia en 3 h; transfusión > 100% de la volemia en 24 h; necesidad de transfu sión para reemplazar pérdidas > 10% por minuto de la volemia y ≥ 40 ml/kg de hemoderivados administra dos en las primeras 24 h, esta última aparentemente las más aceptada47,48,49.

Bajo las definiciones descritas, se ha intentado es tablecer en niños factores predictivos que permitan pesquisar a aquellos en riesgo de sangrado masivo y re querimiento de transfusión masiva. Así, un estudio en contró que niños mayores, hipotérmicos y con varias lesiones graves -medidas por puntaje de severidad de trauma- tenían mayor riesgo de requerir una transfu sión masiva49. Smith y cols., evaluando retrospectiva mente a 96 pacientes pediátricos con trauma grave, en contraron que un 43% tenía al ingreso uno o más sig nos de coagulopatía y 81% tenía acidosis metabólica, asociándose ambas variables a la cantidad de glóbulos rojos administrados50. Borgman y cols., por otro lado, reportaron que un exceso de base > 8 y un INR > 1,8 se asociaban independientemente a mortalidad51. Si bien los índices de severidad de trauma permiten discrimi nar a aquellos pacientes más graves y con mayor riesgo de mortalidad, no incorporan las variables de acidosis y coagulopatía en sus modelos predictivos. Asimis mo, las escalas de predicción de transfusión masiva de adultos no son reproducibles en pediatría por los cor tes de las variables fisiológicas evaluadas, además de no considerar la coagulación52. En este contexto, Borgman y cols., desarrollaron el puntaje de trauma pediátrico BIG (Base deficit, International normalized ratio, Glas gow Coma Scale) el cual podría representar en niños una mejor aproximación para predecir el riesgo de mortalidad por sangrado masivo y transfusión masiva, al incorporar en su modelo la coagulación y acidosis, además del compromiso neurológico, frecuentemente presente y relacionado a alta mortalidad y coagulopatía en el trauma pediátrico (puntaje BIG = exceso de base + [2,5 x INR] + [15 - GCS])51. Este puntaje po dría asimilarse en pediatría a las escalas utilizadas en adultos para definir el nivel de riesgo de sangrado y la pertinencia de la activación de protocolos de transfu sión masiva.

Pero, ¿existe consenso respecto a los protocolos de transfusión masiva en niños?. A la fecha el nivel de evidencia existente en niños no permite establecer con certeza si estos protocolos tienen algún impacto en los resultados, dada la heterogeneidad observada entre ellos. Así, un reciente estudio analizó vía en cuestas los protocolos de transfusión masiva de 46 centros que disponían de estos, observándose una amplia variabilidad en el tipo y relación de hemoderivados a administrar y en la forma de activación de estos protocolo, la mayoría más a discreción médica que a criterios clínicos y/o de laboratorio establecidos53. Adicionalmente, importantes estudios pediá tricos prospectivos no han logrado demostrar que re laciones equivalentes de plasma y plaquetas respecto a glóbulos rojos impacte en la mortalidad del trauma grave por shock hemorrágico como en adultos54,55. En este sentido, Edwards y cols., reportaron que de to dos los pacientes que se transfundían con hemoderivados en las primeras 24 h, aquellos que recibían una relación de plasma:glóbulos rojos > 0,8:1 tenían una mortalidad mayor (18% versus 8%, p < 0,0001), aun cuando se ajustara por edad, sexo, puntaje de severidad de trauma, mecanismo de lesión, puntaje de coma de Glasgow, INR, exceso de base y volumen de cristaloides, sugiriendo que transfusiones ricas en plasma en pacientes que no requieren verdadera mente de una transfusión masiva podrían ser fran camente deletéreas25. Asimismo, un reciente estudio retrospectivo que analizó a 352 niños con transfu sión masiva (> 40 ml/kg) reportó que una relación de plasma:glóbulos rojos ≥ 1:2 no se asociaba a una mejor sobrevida respecto a una relación < 1:256.

De esta manera, mientras no se disponga de evi dencia de mejor calidad y, conociendo que la presen cia de coagulopatía inducida por trauma es frecuente en el trauma pediátrico, la reanimación hemostática debiera efectuarse en aquellos pacientes cuya hemodinamia no logra estabilizarse con 40-60 ml/kg de cristaloides y en quienes además existe un alto riesgo de mortalidad según los puntajes de trauma conocidos y/o se evidencie alteración de la coagulación, acidosis y/o exista un TEC grave asociado. Los hemoderivados a administrar deben considerar gló bulos rojos, plasma y plaquetas en una relación en que plasma y plaquetas no superen la cantidad de los primeros.

Terapias coadyuvantes

Extrapolando la experiencia de adultos, en niños se han utilizado algunas terapias coadyuvantes para con trolar el sangrado. Una de ellas es el ácido tranexámico, cuya utilidad en adultos ha sido demostrada en varios escenarios clínicos incluido el trauma grave57. En pe diatría este fármaco fue incorporado inicialmente en la cardiocirugía, cuyo uso actualmente es muy frecuente en ese contexto. También se ha utilizado en otras ciru gías mayores tales como la cirugía de columna, cirugías craneofaciales, etc., extendiéndose también a la hemorragia traumática aunque en una menor proporción58. Su seguridad y eficacia en el sangramiento traumático pediátrico está actualmente bajo evaluación en una re visión sistemática en curso, cuya metodología fue pu blicada recientemente59.

Respecto al Factor VIIa Recombinante existe ma yor controversia acerca de su utilidad en contextos diferentes a la hemofilia, por lo que su uso debiera evaluar el riesgo de eventos tromboembólicos y su costo-efectividad, planteándose sólo como una me dida de salvataje. Los concentrados de fibrinógeno (o en su defecto crioprecipitado) estarían recomendados cuando el sangramiento se asocia a hipofibrinogenemia, dada su asociación con mayor morbi-mortalidad. El Concentrado de complejos de protrombina (25-30 veces la concentración de factores respecto al plasma fresco congelado) asociado a plasma fresco congelado se ha recomendado en algunas guías extranjeras para el manejo de sangramientos masivos con evidencia 2C17,18,36,54.

Cirugía con control de daños

El objetivo de la cirugía con control de daños es establecer un manejo quirúrgico dirigido a controlar de manera puntual el sangrado quirúrgico que no res ponde a la terapia médica. El fin es evitar las cirugías prolongadas y sus complicaciones, para en un segun do, tercer o más tiempos resolver de manera definitiva las lesiones de resorte quirúrgico. Actualmente existen alternativas a la cirugía abierta como la radiología in tervencionista que permite la embolización selectiva de vasos sanguíneos y órganos, y el injerto de stents en lesiones vasculares mayores y periféricas sin los riesgos asociados a los procedimientos abiertos8,19. La profundización específica de este tema, sin embargo, escapa al objetivo de esta revisión cuya focalización está en la terapia médica y no en las técnicas quirúrgicas actual mente en uso.

La RCD es atingente en el trauma pediátrico grave, aunque con algunas consideraciones. Los cristaloides isotónicos deben utilizarse como primera línea, limi tando su uso a no más de 100 a 150 ml/kg durante las primeras 24 h y sólo en aquellos pacientes que habiendo recibido hemoderivados aun requieren de fluidos para estabilizar su hemodinamia. Dada las particularidades fisiológicas de los niños y la poca evidencia existente en esta población, la hipotensión permisiva no debe apli carse en este escenario. Considerando la frecuencia de coagulopatía inducida por trauma en pediatría, la rea nimación hemostática debe realizarse frente a alto ries go de sangrado masivo (puntajes de gravedad elevados, presencia de coagulopatía, acidosis metabólica y TEC grave) y que no logran estabilizar su hemodinamia con 40-60 ml/kg de cristaloides, debiendo aportarse plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una proporción en que los dos primeros no superen a los últimos (tabla 1).

Tabla 1 Reanimación con control de daños. 

Conclusión

El trauma es una importante causa de morbi-mortalidad en la población pediátrica. Un porcentaje importante de las muertes por esta causa pueden pre venirse con una adecuada y oportuna reanimación du rante la fase precoz de su evolución.

En la evolución del trauma es vital la detección y manejo precoz de segundos golpes. La acidosis, hipo termia y coagulopatía (triada letal) son los promotores críticos de una inflamación / antiinflamación sistémica descontrolados, cuyo riesgo es la exanguinación, dis función de órganos, inmunosupresión y muerte.

La RCD -estrategia de manejo originada en la po blación de adultos con trauma grave- tiene por obje tivo prevenir el establecimiento de la triada letal, me diante la limitación del uso de cristaloides isotónicos, hipotensión permisiva, reanimación hemostática y ci rugía con control de daños.

Estudios futuros de buen diseño metodológico deberán establecer en niños el verdadero rol de la hi potensión permisiva, la relación óptima de hemoderivados a transfundir, la mejor estrategia para predecir la activación de protocolos de transfusión masiva y si estos tienen algún impacto en los resultados en esta población.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 27 de Marzo de 2017; Aprobado: 17 de Agosto de 2017

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