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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.1 Santiago feb. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018000100128 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Valores normales del test de marcha de 6 minutos en niños y adolescentes sanos: Una revisión sistemática y metaanálisis

Normal values of 6-minute walk test in healthy children and adolescents: A systematic review and meta-analysis

Iván Rodríguez-NúñezA 

Felipe MondacaB 

Bárbara CasasB 

Catalina FerreiraB 

Daniel ZentenoC 

A Laboratorio de Biología del Ejercicio, Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile. Correspondencia: ivan.rodriguez@uss.cl.

B Laboratorio de Biología del Ejercicio, Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile.

C Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.

Resumen:

Introducción:

El test de marcha de 6 minutos (TM6') es una prueba de ejercicio submáximo ampliamente utilizada en el contexto clínico, la cual, permite evaluar la capacidad física en niños sanos y con enfermedades asociadas. Para una adecuada interpretación del TM6' es necesario comparar el valor obtenido con un valor normal apropiado para la población de interés. El objetivo de este trabajo fue analizar los valores de normalidad del TM6', establecer valores de normalidad agrupados y evaluar su asociación con variables antropométricas y raciales en niños y adolescentes sanos.

Métodos:

Revisión sistemática de la literatura realizada en 6 bases de datos electrónicas. Se incluyeron estudios de corte transversal que reportaran valores normales del TM6' en niños y adolescentes sanos. Los valores nor males de la distancia recorrida (DR) fueron ponderados de acuerdo al tamaño muestral y se evaluó su asociación con el género, la edad y continente de procedencia del estudio. Los coeficientes de correla ción entre la distancia recorrida y las variables predictoras fueron metaanalizados mediante el modelo de efectos aleatorios.

Resultados:

A la revisión ingresaron 10 artículos que consideraron 5.352 indivi duos (51,9% hombres). El promedio ponderado de la DR fue de 619,8 m existiendo diferencia entre los grupos de edad, género y continente de procedencia. El metaanálisis de efectos aleatorios reveló una moderada asociación entre la DR y las variables estatura, peso y edad.

Conclusión:

El TM6' se asocia con el género, continente y variables antropométricas. Las variables predictoras determinan un bajo porcentaje de la DR normal en niños y adolescentes.

Palabras clave: Test de marcha de 6 minutos; Prueba de esfuerzo; Niños; Adolescentes; Valores de referencia

Abstract:

Introduction:

The 6-minute walk test (SMWT) is a submaximal exercise test widely used in the clinical setting, which allows the assessment of physical capacity in healthy and chronic children. For a proper interpretation of SMWT it is necessary to compare the value obtained by the patient with a normal value appropriate for the studied population. The aim of this study was to analyze the normal values of SMWT, in order to establish grouped normal values and to evaluate their association with anthropometric and racial variables in healthy children and adolescents.

Methods:

Systematic review performed in 6 electronic databases. We included studies aimed at determining normal values of SMWT in healthy children and adolescents. Normal values of the SMWT were weighted according to the sample size and their association with the gender, age and continent of origin of the study was evaluated. Additionally, the correlation coefficients between the distance during SMWT and the pre dictor variables were meta-analyzed using the random effects model.

Results:

The review included 10 articles that included 5352 individuals (51.9% men). The weighted average of the distance dur ing SMWT was 619.8 m, there being a difference between the age, gender and continent of origin groups. The meta-analysis of random effects revealed a moderate association between the distance and height, weight and age variables.

Conclusion:

SMWT is associated with gender, continent and anthropometric variables. However, the predictive variables determine a low percentage of normal walked distance in children and adolescents.

Keywords: Six minute walk test; Exercise test; Children; Adolescents; Reference values

Introducción

Los métodos de evaluación de la capacidad física son herramientas necesarias para la evaluación funcio nal cardiorrespiratoria en niños sanos y aquellos con enfermedades cardiorrespiratorias crónicas1,2.

Una de las pruebas más empleadas en el contexto clínico corresponde al test de marcha de 6 minutos (TM6'). El TM6' es un test de ejercicio submáximo sencillo, y de fácil acceso; en el cual, el individuo debe recorrer la mayor distancia posible en un período de 6 min3. El rendimiento durante el TM6' se asocia estre chamente con las actividades de la vida diaria, así como también, permite determinar el deterioro funcional del daño pulmonar en pacientes con enfermedades respi ratorias crónicas4,5.

En el año 2002 la Sociedad Americana del Tórax (ATS) publicó una declaración que contenía las nor mas generales para la realización del TM6/3; lo que promovió su utilización y estandarización, permitien do su aplicación en diferentes poblaciones con resul tados comparables6. Así, el TM6' ha sido empleado en individuos con diversas entidades nosológicas, tanto adultos, como niños, en los cuales ha mostrado altos niveles de validez y confiabilidad1,7,10.

Para una adecuada interpretación del TM6' es ne cesario comparar los valores alcanzados por el indi viduo con valores de normalidad apropiados para la población de interés. Por este motivo, en los últimos años, se han desarrollado una plétora de estudios di rigidos a determinar los valores de normalidad de la distancia recorrida (DR) durante el TM6' en diversas poblaciones y grupos etarios11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21. Estos estudios han sido analizados en revisiones previamente realizadas, en las cuales, se destaca la amplia heterogeneidad entre los artículos y la inconsistente capacidad predictiva de las co-variables analizadas2,6. Los estudios publicados concuerdan en que las distintas modificaciones que se han realizado al protocolo de ejecución estandarizado de la prueba son una importante fuente de variabilidad entre los estudios, impidiendo establecer con certeza valores de normalidad globales y la real magnitud de asociación entre el TM6' y otras variables asociadas2,6. En consecuencia, la revisión y análisis de los valores de referencia de la DR durante el TM6' realizado exclusi vamente de acuerdo a la norma ATS es todavía materia de estudio.

La presente revisión sistemática tiene como objeti vo analizar los valores de normalidad durante el TM6' ejecutado bajo el estándar ATS, determinar valores de normalidad ponderados y evaluar su asociación con variables antropométricas y raciales en niños y adoles centes sanos.

Material y Método

El presente estudio corresponde a una revisión sis temática de la literatura.

Criterios de elegibilidad de los artículos primarios

Se consideró estudios de corte transversal, realiza dos en niños y adolescentes de ambos géneros entre 6 y 18 años, publicados en inglés, español, francés y portugués. Los estudios debían reportar los valores de normalidad de la DR durante el TM6', características antropométricas y el país de procedencia de la muestra.

El TM6' debía ser desarrollado de acuerdo a las normas publicadas por la ATS; las que establecen las directrices respecto a indicaciones, contraindicaciones y protocolo de ejecución, incluyendo la distancia esta blecida en el circuito (30 metros) y la metodología para estimular al individuo durante las pruebas3.

Como criterio de exclusión fueron considerados aquellos artículos que agruparon datos de sujetos ma yores de 18 años o menores de 6 años, sujetos con en fermedades crónicas u obesos sin análisis diferenciado de los individuos sanos y enfermos. Adicionalmente, fueron excluidos aquellos estudios en los cuales el TM6' se realizó considerando una distancia diferente de 30 metros y/o incorporando algún elemento adicio nal, no incluido en el consenso ATS, para el desarrollo del protocolo.

Búsqueda de artículos

La búsqueda de los artículos se realizó en 6 bases de datos: Medline (Pubmed); Scientific Electronic Library Online (SciELO); Academic Search Complete; Psycho logy and Behavioral Science Collection; Rehabilitation and Sports Medicine Source y CINAHL. Adicional mente, fueron considerados los textos atingentes de las listas de referencia de los artículos primarios. Para la búsqueda se emplearon los términos descriptores médicos (Medical Subject Heading; Mesh, por sus si glas en inglés), términos libres y términos booleano; los cuales fueron combinados mediante la siguiente estrategia de búsqueda: (Healthy[Title/Abstract]) OR children[Title/Abstract]) OR adolescents[Title/Abstract]) AND exercise test[Title/Abstract]) OR six minu te walk test[Title/Abstract]) AND normal values[Title/ Abstract]) OR reference values[Title/Abstract]. Solo fue empleado un filtro específico para la edad (Child: birth-18 years). En la búsqueda fueron considerados estudios desde su ingreso a la base de datos hasta el mes de junio de 2017.

Identificación de los artículos

Tres investigadores de forma independiente (F.M., B.C. y C.F) revisaron los títulos y los resúmenes de los artículos atingentes. Luego se obtuvieron los textos ex tensos de los resúmenes que cumplieron con los crite rios de elegibilidad.

Los datos fueron extraídos y registrado en una pla nilla ad-hoc de manera independiente por 3 autores de la revisión (F.M., B.C. y C.F). Se registró año y lenguaje de publicación, nacionalidad de los sujetos de estudio, tamaño de la muestra, edad y género de los participantes, distancia recorrida durante el TM6' y, cuando se efectuó análisis de regresión, se registró la magnitud de la correlación entre la DR con las variables predictivas.

Calidad metodológica de los artículos primarios

La calidad metodológica fue evaluada por dos in vestigadores de forma independiente (FM y BC), a través de la verificación del cumplimiento de los ítems de la iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)22. Este ins trumento fue construido para establecer las secciones que deben ser consideradas en el reporte de un estudio con diseño observacional. Si bien es cierto la iniciati va STORBE no fue creada para determinar el riesgo de sesgo, ha sido empleada para evaluar este atributo en otras revisiones sistemáticas de estudios observacionales del área de la rehabilitación y medicina física23.

Análisis estadístico

Los promedios de los valores normales de la DR durante el TM6' y las desviaciones estándar fueron ponderadas de acuerdo al tamaño muestral con el fin de estimar la DR global ponderada. Por su parte, las variables cualitativas fueron expresadas en valores ab solutos y porcentajes.

Mediante análisis de varianza (ANOVA) de un factor se evaluó la significancia de la diferencia en la DR ponderada entre grupos etarios, así como también, entre los continentes de procedencia. Este análisis fue realizado en el software estadístico GraphPad Prism version 5.00, (GraphPad Software, San Diego Califor nia USA).

Finalmente, los coeficientes de correlación (CC) entre la distancia caminada durante el test de camina ta de 6 min y las co-variables: edad, peso y estatura; fueron metaanalizados de acuerdo al método de Hedges-Olkin24, en el cual, son calculados los intervalos de confianza de los CC a través de la transformación z de Fisher. Por su parte, la inconsistencia fue calculada a través del estadístico I2 como I2 = 100%(Q-df)/Q en el que Q es el índice de heterogeneidad de Cochran y df, grados le libertad. Un valor de 0% indica la inexisten cia de heterogeneidad y valores mayores indican exis tencia de heterogeneidad. El metaanálisis fue realizado utilizando el modelo de efectos aleatorios en el soft ware MedCalc Statistical Software version 16.8.4 (Me- dCalc Software bvba, Ostend, Belgium).

En todos los análisis fue considerado un valor de p < 0,05 como significativo.

Resultado

Selección de los estudios

La búsqueda arrojó 11.341 artículos desde las 6 ba ses de datos. En la figura 1, se describe la secuencia de búsqueda sistemática y las razones de la exclusión. Un total de 10 artículos se consideraron para la revisión (figura 1).

Figura 1 Secuen cia de búsqueda sistemática de los artículos atingentes. 

Características de los estudios

Nueve artículos fueron escritos en inglés7,11,12,13,14,15,16,18,19 y 1 artículo fue escrito en español17. El rango de años de publicación fue 2007 y 2015. El tamaño muestral encontrado en los estudios fue entre 100 y 1.445; un total de 5.352 completaron el TM6' en los 10 estudios; 2.783 (51,9%) fueron hombres y 2.569 (48,0%) fue ron mujeres. En 7 artículos la muestra provino de Asia (n = 4.514; 84,3%)7,12,14,15,16,18,19, en 2 de América del Sur (n = 380; 7,1%)13,17 y en 1 de Europa (n = 458; 8,5%)11. En 3 estudios la edad mínima considerada fue 6 años (n = 838; 15,6%)11,13,17, 4 estudios 7 años (n = 2.726; 50,9%)14,15,18,19, 2 estudios 9 años (n = 839; 15,6%)7,12 y 1 estudio 12 años (n = 949; 17,7%)16. Por su parte, en 4 estudios la edad máxima estudiada fue 12 años (n = 1427; 26,6%)7,12,13,18, 1 estudio 14 años (n = 192; 3,6%)17, 3 estudios 16 años (n = 2022; 37,7%)11,14,15, 1 estudio 17 años (n = 762; 14,2%)19 y 1 estudio 18 años (n = 949; 17,7%)16.

En 6 estudios fue reportada una ecuación y/o una curva predictiva para la estimación del valor normal de la distancia caminada durante el TM6/11,13,15,16,17,19. En la tabla 1 se muestran las características generales de los artículos primarios.

Tabla 1 Características de los artículos primarios. 

Riesgo de sesgo de los estudios

Todos los artículos primarios cumplieron entre 14 y 20 ítems de la declaración STROBE. La mediana de cumplimiento fue de 17,0 (77,3%) (tabla 2).

Tabla 2 Lista de verificación STROBE. 

Valores normales de la DR durante el TM6'

En 6 estudios fue reportado el promedio general de la DR para ambos géneros separadamente (n = 3.638; 56,0%) y en 8 fue reportada la DR de forma agrupada (n = 3.945; 73,7%). El promedio ponderado de la DR en los hombres fue de 672,8 ± 66,1 m y en las mujeres fue de 623,4 ± 53,2 m (p < 0,0001)7,12,14,15,17,18. Por su parte, el promedio ponderado de la DR considerando los valores de ambos géneros agrupados fue de 619,8 ± 58,3 m7,12,13,14,15,17,18,19.

En la figura 2, se grafican los valores normales de la DR según edad. En los hombres el análisis de varianza determinó que los niños de 6 años caminaron significativamente menos distancia que aquellos de edades entre 10 y 13 años. Los niños de 10, 11 y 12 años caminaron una mayor distancia comparado a aquellos entre 15 a 18 años (p < 0,0001). Por su parte, en las mujeres, el análisis de varianza determinó que las niñas de 7 años caminaron una menor distancia que aquellas de 10 a 12 años y las niñas de 10, 11 y 12 años caminaron una mayor distancia comparado a aquellas entre 14 y 17 años. Adicionalmente, existió diferencia significativa de la DR entre las niñas de 8, 9, 15 y 16 años (p < 0,0001).

Figura 2 Valores normales del test de marcha de 6 min en función de la edad. TM6': Test de marcha de 6 minutos. Resultados se expresan en prome dio ponderado según tamaño muestral. 

Por otra parte, se observó diferencia significativa de la DR ponderada entre los continentes de procedencia de los estudios analizados. Así, mientras que en Sudamérica la DR ponderada fue de 593,1 ± 64,3; en Asia y Europa fue de 603,7 ± 78,9 y 627,2 ± 61,1 respectiva mente (p < 0,0001) (figura 3).

Figura 3 Valores normales del test de marcha de 6 min en función del continente de procedencia de los valores predictivos. TM6': Test de marcha de 6 minutos. 

Correlación entre la DR durante el TM6' y variables asociadas

La figura 4 (A, B y C) muestra los gráficos de bos que de los coeficientes agrupados de la correlación en tre la DR con la edad, estatura y peso. El metaanálisis de efectos aleatorios reveló la existencia de correlación positiva significativa entre el rendimiento durante el TM6' y la edad (r = 44; 0,28-0,58), estatura (0,47; 0,33 0,60) y peso (0,40; 0,17-0,60) de los sujetos estudiados (tabla 3).

Figura 4 Gráficos de bos que de los estudios que reportan el metaanálisis de la correlación entre la distancia recorrida durante el TM6' y las variables predictoras. En A correlación con la edad, en B correla ción con la estatura y en C correlación con el peso de los sujetos estudiados. 

Tabla 3 Metaanálisis de efectos aleatorios de la correlación entre la distancia caminada durante el TM6' y variables predictoras. 

Discusión

El presente estudio pretendió analizar los valores de referencia de la DR durante el TM6' ejecutado bajo el estándar ATS, con el fin de establecer un rango de normalidad global, así como también, determinar las variables asociadas al rendimiento durante esta prueba en niños y adolescentes sanos. A diferencia de revisio nes sistemáticas previamente publicadas2,6, en nuestro estudio solo se consideró estudios donde el TM6' se realizó bajo las normas ATS; no obstante, la magni tud de la heterogeneidad entre los estudios no permi tió establecer valores predictivos agrupados para cada grupo etario. En este contexto, pese a que el análisis de varianza reveló que la DR muestra diferencias significativas entre los grupos de edad, estas diferencias no fueron apreciadas entre edades consecutivas. Vale la pena destacar que la DR mostró un incremento gradual hasta los 10 y 12 años en hombres y las mu jeres respectivamente, para luego revelar un compor tamiento independiente de la edad hasta los 18 años. Estas observaciones concuerdan con lo reportado en el estudio de Ulrich y cols, en el cual observaron patro nes de asociación diferenciados entre preadolescentes y adolescentes, lo cual, fue refrendado con la generación de ecuaciones predictivas independientes para ambos grupos de edad11.

Por otra parte, el metaanálisis de efectos aleato rios reveló tan solo una moderada correlación entre las co-variables edad, peso y estatura con la DR du rante el TM6L Indicando que estas variables (amplia mente consideradas como variables predictoras en las ecuaciones de regresión) determinan escasamente la DR durante esta prueba (entre 16,0% y 22,1%). Este comportamiento ha sido observado en otras pruebas funcionales como la fuerza muscular inspiratoria, en la cual, se ha cuestionado la asociación entre la mag nitud de las variaciones inducidas por el crecimiento en los parámetros antropométricos y los cambios en la presión inspiratoria máxima en niños y adolescentes25.

En relación al análisis por género, fue posible es tablecer una diferencia ponderada de 51,0 m, siendo superior en hombres respecto a las mujeres. Esto con cuerda con los resultados observados en otras pruebas de campo26,27 y es respaldado fuertemente por las dife rencias de composición corporal existentes entre géneros28, lo que condiciona la brecha de capacidad física entre hombres y mujeres29.

De manera interesante fue posible establecer di ferencias significativas entre los continentes de pro cedencia de los artículos primarios. Esta observación confirma lo que han sugerido otros estudios, en los cuales, se menciona el posible impacto de las caracte rísticas raciales de los habitantes de los distintos con tinentes sobre el rendimiento durante el TM6/2. La variabilidad en la DR asociada al país de procedencia probablemente se asocia a las diferencias en las caracte rísticas antropométricas entre los habitantes de los dis tintos continentes30. En este sentido, algunos estudios sugieren que la longitud de las extremidades inferiores y la estatura son las variables que mejor determinan la DR normal en niños31, lo que concuerda con lo obser vado en el metaanálisis de efectos aleatorios realizado en nuestro estudio (tabla 3). Por lo tanto, es probable que la diferencia en la estatura entre los habitantes de los distintos continentes haya afectado los valores nor males de la DR durante el TM6´.

Vale la pena destacar que en las revisiones sistemá ticas previamente realizadas se desarrolló una meto dología de análisis y reporte de los resultados basado en un enfoque cualitativo, lo cual, solo le confirió un alcance descriptivo a sus conclusiones2,6. Por el contra rio, en nuestro estudio fue posible analizar los valores normales de la DR durante el TM6' y su asociación con otras variables predictores mediante un abordaje metaanalítico, permitiendo la verificación de algunas hipótesis con una confianza de magnitud conocida.

Nuestro estudio posee ciertas debilidades que de ben ser discutidas. El metaanálisis de efectos aleatorios arrojó un elevado nivel de heterogeneidad, lo cual, no permite descartar que la magnitud de asociación esti mada haya sido influenciada por la existencia de error aleatorio y los sesgos observados en los estudios. Vale la pena destacar que, para evitar acrecentar la variabili dad entre los artículos primarios, en el presente trabajo no fueron considerados estudios en que el protocolo del TM6' no fuera ajustado a las recomendaciones es tablecidas por la ATS, sugiriendo que las diferencias entre las características poblacionales, así como posibles diferencias metodológicas en el registro de datos, pudieron haber sido los principales factores asociados con la alta heterogeneidad observada en el metaanálisis.

Finalmente es posible concluir que la DR durante el TM6' muestra asociación significativa con el género y continente de procedencia del estudio. Por su parte, la estatura, el peso y la edad muestran una moderada asociación con la DR determinando un bajo porcentaje de la DR normal ideal en niños y adolescentes sanos, lo cual, debe ser considerado para la construcción de va lores de referencia. Por su parte, futuros estudios lon gitudinales deben ser ejecutados para confirmar estos resultados.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación: Este estudio fue financiado por la escuela de Kine- siología de la Universidad San Sebastián, Concepción, Chile.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos:

En memoria del kinesiólogo Darwin Gatica Solís (Q.E.P.D) por su valiosa contribución al desarrollo de este artículo y a la rehabilitación cardiopulmonar in fantil de Chile.

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Recibido: 10 de Junio de 2017; Aprobado: 08 de Septiembre de 2017

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