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Revista chilena de pediatría

versão impressa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.2 Santiago abr. 2018  Epub 06-Abr-2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0370-41062018000100173 

ARTÍCULO ORIGINAL

Lactancia materna, obesidad y síndrome metabólico en la edad escolar

María Fernanda OyarzúnA 

Salesa BarjaB 

María Angélica DomínguezC 

Luis VillarroelC 

Pilar ArnaizD 

Francisco MardonesC 

A Médico, tesista del Programa de Magíster en Nutrición, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

B Médico Magíster en Nutrición Pediátrica, Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, División de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

C Estadísticos, Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

D Médico, pediatra cardióloga, División de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

Resumen:

Introducción:

La lactancia materna (LM) puede ser un factor protector de la obesidad y sus complicaciones metabólicas.

Objetivo:

Determinar la asociación entre el antecedente de amamantamiento y la presencia de obesidad, síndrome metabólico (SM) y resistencia insulínica (RI).

Pacientes y Méto dos:

Estudio transversal en 20 escuelas públicas de Santiago, Chile. Se evaluó antropometría, presión arterial, perfil lipídico, glicemia, insulinemia e índice HOMA. Los padres respondieron una encuesta sobre el antecedente de LM. Se definió SM según criterios de Cook y RI como HOMA > percentil 90.

Resultados:

Se recibieron 3.278 encuestas válidas. La edad promedio fue de 11,4 ± 1 años, siendo 52,3% mujeres. La mayoría (98,2%) recibió LM, con una prevalencia de 15,9% de obesidad versus 18,6% en los que no la recibieron (p = 0,039). Hubo una tendencia no significativa a que SM y sus componentes, excepto RI, fueran más prevalentes en el grupo no amamantado. Los escolares que recibieron LM por 3-6 meses presentaron una menor prevalencia de obesidad y de algunos componentes de SM que los que recibieron menor tiempo o no la recibieron; el efecto fue inverso cuando la LM se prolongó por más de 9 meses.

Conclusiones:

La prevalencia de obesidad fue mayor en los escolares que no fueron amamantados. Durante el primer semestre, la LM de mayor duración se asoció a menor prevalencia de obesidad y complicaciones metabólicas.

Palabras clave: Lactancia materna; obesidad; pediatría; resistencia insulínica; riesgo cardiovascular; síndrome metabólico

Introducción

Chile vive una transición epidemiológica acelera da, caracterizada por una epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles, presentes en gran parte del mundo. La mayoría se inicia en la niñez y favorece la aterosclerosis temprana1,2,3,4,5, por lo que es fundamental potenciar estrategias preventivas, entre las cuales la lactancia materna (LM) surge como un factor protector6,7.

La LM es óptima para el recién nacido y lactante, una situación que ha llevado a la Organización Mun dial de la Salud a recomendarla como único alimento durante los seis primeros meses de vida y hasta los dos años o más, complementada con una alimentación saludable. Por su composición en nutrientes, factores tróficos e inmuno-moduladores pudiera además pro teger de la obesidad, enfermedades crónicas8,9,10 y del Síndrome Metabólico (SM). Este último se asocia a un alto riesgo cardiovascular y ha sido definido como la coincidencia de al menos tres de cinco componentes: obesidad abdominal, hipertensión arterial sistólica o diastólica, hipertrigliceridemia, bajo colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (CHDL) e hiperglicemia de ayuno11. Según estos criterios adaptados a la edad pediátrica, la prevalencia de SM en escolares chilenos de 10 a 14 años es de 7,3%12, cuyo factor etiopatogénico principal es la resistencia insulínica (RI), mediada por señales de los adipocitos y con mayor impacto en individuos genéticamente suceptibles13.

En Chile, la obesidad alcanzó en 2015 una preva lencia de 24,2% y el sobrepeso 26,9% en niños de pri mer año básico14. Su tratamiento requiere de cambios de estilo de vida permanente a nivel individual, fami liar y social de modo permanente y aunque el niño tie ne ventajas fisiológicas para una mejor respuesta que el adulto, el rendimiento de la terapia ha sido deficiente, asociado especialmente a la baja adherencia15,16.

Ante este escenario, la prevención constituye el mejor enfrentamiento y la LM puede ser una excelente estrategia costo-efectiva. Un estudio chileno demostró previamente que la LM predominante los primeros 6 meses de vida es un factor protector contra la mal- nutrición por exceso en una cohorte retrospectiva de preescolares12. Sin embargo, en nuestro país faltan estudios extrapolables a la población general que con sideren las complicaciones metabólicas asociadas a la obesidad. El objetivo de esta investigación fue estudiar en una muestra poblacional de escolares la asociación entre el antecedente y la duración de LM y el estado nutricional, el SM, sus componentes y la RI.

Pacientes y Métodos

El presente corresponde a un análisis secundario de un estudio transversal que investigó los orígenes tem pranos del SM13. Los participantes se reclutaron entre los años 2009 y 2011 en 20 escuelas públicas de la co muna de Puente Alto en Santiago de Chile. Se incluye ron los niños que cursaban 5° y 6° básico y se excluye ron aquellos con condiciones de salud que afectara los resultados, durante los 15 días precedentes.

Una enfermera y una nutricionista visitaron cada escuela para realizar las mediciones y la toma de mues tras. Se determinó el peso y la estatura utilizando una balanza con estadiómetro Seca®, los niños se midieron descalzos y vestidos con ropa ligera, restada posterior mente. Cada medición se realizó en duplicado, prome diándose los valores obtenidos. Se calculó el índice de masa corporal (IMC = peso en k/estatura en metros2) para determinar el estado nutricional, con referencia NCHS-CDC 2000, expresándose en percentiles (p) Normal: p5 a p84; sobrepeso: p85 a p94; obesidad: ≥ p95; y bajo peso: < p5. Mediante el programa Anthro® se calculó el zIMC17,18. La circunferencia de cintura (CC) se midió de pie, con cinta métrica inextensible alrededor de la cintura, sobre la cresta ilíaca y al final de una espiración normal. Se promediaron 3 mediciones y se consideró anormal si ≥ p9019. Se midió la presión arterial con monitor de presión Critikon® Dinamap Pro 100, con tres determinaciones promediadas. Se consideró anormal si ≥ p90 de la referencia20.

Se solicitó a cada niño un autoreporte privado del estado puberal, con fotografías de desarrollo mamario en mujeres, desarrollo genital en varones y vello púbi co en ambos.

Se extrajeron muestras de sangre venosa con 12 ho ras de ayuno para medir glicemia (GLI) (método Gluco-quant, Glucosa/Hexoquinasa, Roche Diagnostics GmbH, Manheim) e insulinemia (inmunoensayo quimio-luminométrico directo, ADVIA Centaur® XP. Ba yer HealthCare LLC, Kyowa Medex Co, Japón). Se cal culó el índice HOMA (Homeostasis Model Assessment) y se definió RI como > p90 de una referencia chilena21. Los triglicéridos (TG), colesterol HDL (CHDL) y colesterol total (Ctotal) se obtuvieron mediante un méto do enzimático-colorimétrico (Modular P-800, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany). El coleste rol LDL (CLDL) se calculó con fórmula de Friedewald. Se definió SM según criterio modificado de Cook12, como la presencia tres o más de cinco componentes: Circuferencia de cintura (CC) ≥ p90, presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD) ≥ p90, CHDL ≤ 40 mg/dL, TG ≥ 110 mg/dL22 y GLI ≥ 100 mg/dL23.

Los padres y/o apoderados contestaron una encues ta sobre lactancia materna (autoaplicada) que incluyó las siguientes preguntas: 1. ¿Su hijo fue amamantado? (Respuesta Sí/No); 2. ¿Cuánto tiempo recibió sólo pe cho, sin relleno y sin comida? (Respuesta en número de meses); 3. ¿Cuánto tiempo recibió pecho en total? (Alternativas: a) Menos de 3 meses; b) Entre 3 y 6 me ses; c) Entre 6 y 9 meses y e) Más de 9 meses).

El nivel socioeconómico (NSE) fue estimado me diante el nivel educacional materno, indicador que ha sido asociado al NSE de la familia y al acceso a los ser vicios de salud en estudios chilenos y extranjeros24,25,26.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 17. La distribución de las variables se evaluó mediante el Test de Shapiro-Wilk, para descripción se utilizaron promedios y desviación estándar (DE). Para evaluar la asociación entre LM y obesidad, SM, sus componentes, RI u otros, se utilizó Test de Student (promedios) o Test de Chi-cuadrado (proporciones). Se consideró significativo todo valor p < 0,05.

Los padres o apoderados firmaron un consenti miento informado y los niños un asentimiento infor mado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Medicina de la Ponti ficia Universidad Católica de Chile y del Fondo Nacio nal de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT # 1090594), Chile.

Resultados

El número total de alumnos que cursaban 5° y 6°año en las 20 escuelas básicas fue de 5.614 niños, 2.616 (46,6%) mujeres y 2.998 varones (53,4%). Acep taron participar 3.523 y rechazaron participar: 2.289 (38,5% mujeres y 61,5% hombres, p < 0,0001), sin diferencia en edad ni educación materna entre ambos grupos. Respondieron la encuesta 3.521 familias, con tasa de retorno de 99,9%, 243 (4,3%) encuestas fue ron excluidas por estar incompletas y finalmente 3.278 fueron incluidas. De éstas, 31,5% eran niñas y 68,5% niños (p < 0,0001).

Las características generales, antropometría y me diciones principales aparecen descritas en la tabla 1, para el grupo total y según el antecedente de haber re cibido (o no) LM.

Tabla 1 Características generales, antropometría y factores de riesgo cardiovascular# según el antecedente de lactancia materna, en escolares de la Comuna de Puente Alto (2009-2012) 

Las niñas presentaron mayor zT/E: 0,041 ± 0,9 vs -0,43 ± 0,9 (p = 0,01); CC: 73,7 ± 10,2 vs 72,9 ± 10,7 cm (p = 0,044); TG: 99,5 ± 61,3 vs 85,4 ± 57 mg/dl (p = 0,000); insulinemia: 16,5 ± 9,9 vs 12,7 ± 9,3 uU/mL (p = 0,000), HOMA: 3,6 ± 2,2 vs 2,8 ± 2,2 (p = 0,000) y proporción de SM: 8,6% vs 5,7% (p = 0,0001) que los hombres. A la inversa, las niñas tuvieron menor CHDL: 50,7 ± 11,9 mg/dl vs 53,4 ± 12,2 mg/dl (p = 0,000), glicemia: 88,8 ± 6,5 mg/dl vs 91 ± 6,5 mg/dl (p = 0,000) y proporción de prepúberes: 11,1% vs 31,8% (p = 0,000). No hubo diferencia en zIMC, zP/E, PAS, PAD, ColT ni CLDL según sexo.

Prevalencia y duración de la lactancia materna

Se observó que en la muestra total (n = 3.278), un 98,2% (n = 3.219) recibió LM alguna vez y un 1,8% (n = 59) nunca fue amamantado, sin diferencia según género o educación materna.

En cuanto a la duración de LM, un 14,5% recibió LM entre 1 día y 2,9 meses, un 20,9% entre 3 y 5,9 me ses, un 29,7% entre 6 y 8,9 meses y un 34,7% por ≥ 9 meses.

Con respecto a la pregunta sobre LME, un 83,5% respondió haberla recibido alguna vez, con una dura ción de 6,6 ± 7,5 meses (Rango 1 día a 72 meses). Estas respuestas son discordantes con las prácticas habitua les de alimentación del lactante, ya que la indicación de iniciar la alimentación complementaria se realiza entre el 5° y 6° mes y su cumplimiento excepcionalmente excede los 7 meses. Por esta razón, en los análisis poste riores se excluyó esta pregunta.

Prevalencia de malnutrición por exceso según el antecedente de LM

En la tabla 2 se describen las prevalencias de obesi dad y sobrepeso para la muestra total y según género. Se observa menor prevalencia de obesidad y mayor de sobrepeso en el grupo que fue amamantado. Los hom bres (amamantados o no) tuvieron mayor obesidad que las mujeres, pero en el grupo con sobrepeso ello sólo ocurrió en los no amamantados.

Tabla 2 Prevalencia de malnutrición por exceso según el antecedente de lactancia materna y género, en 3.278 escolares de la comuna de Puente Alto 

Factores de riesgo cardiovascular según el antecedente de LM

Los promedios de las mediciones de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se describen en la tabla 1, según el antecedente de haber recibido o no LM; los amamantados solamente tuvieron menor PAS, con sig nificación límite. Sin embargo, como muestra la figura 1, se observó una tendencia no significativa a mayor prevalencia de todos los FRCV en los no amamantados (excepto RI). La prevalencia de SM fue de un 8,5% en los no amamantados vs 7,3% en los que recibieron LM (p = 0,71). No hubo diferencia según género.

Figura 1 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y del sín drome metabólico, según el ante cedente de haber recibido lactancia materna. LM: Lactancia materna (sí/no). GLI: Glicemia > 100 mg/dL; TG: Triglicéridos plasmáticos > 110 mg/dL; CHDL: Colesterol HDL < 40 (mg/dL); CC: Circunferencia de cintura > percentil 90; PA: Presión arterial (sistólica o diastó- lica) > percentil 90; CT: Colesterol total > 200; C-LDL: Colesterol LDL > 130 mg/dl; RI: HOMA > percentil 90; SM: Síndrome metabólico. Sin diferencias significativas entre ambos grupos. Test c2 de Pearson (p > 0,05). 

Malnutrición por exceso y su asociación a la duración de la LM

Como muestra la figura 2, se observó menor pre valencia de obesidad en el grupo que recibió LM por 3 a 5,9 meses versus los amamantados por menos de 3 meses y también menor que los amamantados por más de 9 meses (p = 0,046). Por último, la prevalencia conjunta de sobrepeso y obesidad fue mayor en este último grupo que en el resto (p > 0,05).

Figura 2 Prevalencia de obesidad y sobrepeso según duración de la lactancia materna en meses. Sobrepeso y Obesidad según percentil de IMC, con referencia NCHS-CDC 2000, donde sobrepeso: p85 a 94; obeso: > p95; exceso de peso > p85. *p = 0,046. Test c2 de Pearson. 

Asociación entre duración de LM y factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 3 se muestra la prevalencia de los FRCV y SM, según la duración de la LM, encontrándose una tendencia a menor prevalencia de CC, TG, PA, GLI, SM e insulinemia elevados, así como de RI y obesidad en el grupo que recibió LM entre 3 y 6 meses, en com paración a los que recibieron LM por menor tiempo. Esta diferencia fue significativa para CC, GLI y CLDL elevados. Los niños amamantados por más de 6 meses presentaron una mayor prevalencia de la mayoría de los FRCV.

Tabla 3 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y SM, según la duración de la lactancia materna en 3.278 escolares de la comuna de Puente Alto, Santiago, Chile 

Discusión

El presente estudio demuestra una asociación entre el antecedente de haber recibido LM y menor preva lencia de obesidad, así como una tendencia a menor presentación de SM, sus componentes y otros FRCV. A nuestro entender, este es el primer trabajo que es tudia esta interacción en una muestra poblacional de escolares chilenos.

La tasa de LM (98,2%) encontrada fue mayor a la esperada; según datos del Ministerio de Salud el por centaje de LME al sexto mes es de 46% a nivel nacional y de 28,5% para la comuna de Puente Alto, de donde procede la muestra27,28. Esta alta tasa de LM pudiera estar influida por el predominio del nivel socioeconó mico bajo o medio bajo, segmento en que el amamantamiento es mayor29,30. Históricamente, la duración de la LME fue muy baja en Chile entre la década del 30 y 80. A partir de la década del 90, gracias a la promoción y a la Declaración de Innocenti que promueve, prote ge y apoya la LM, se observó un aumentó la duración de la LME tal como lo indican las encuestas naciona les de 1993 a 2005. Ello ha sido apoyado por el reposo postnatal materno, un factor protector cuya duración ha aumentado desde 1,5 meses en 1925 a 3 meses en la década de 1950 y hasta 6 meses en 2011. El efecto protector de la LM frente a obesidad futura encontrado concuerda con otros estudios epidemiológicos internacionales8,11,31,32. Ello fue abordado en una revisión siste mática en el año 2010 que incluyó más de 69.000 suje tos y demostró una reducción del riesgo de obesidad33. Finalmente, en el año 2015 otra extensa revisión que incluyó 20 metaanálisis demostró un rol consistente de la LM en la prevención de la obesidad infantil34. A di ferencia de nuestro trabajo, estos estudios realizados en su mayoría en países anglosajones, el grupo que había recibido LM era de tamaño comparable al no amaman tado, lo cual favorecía demostrar diferencias.

Otros estudios no han podido demostrar este efec to protector de la LM sobre obesidad o FRCV y repor tan factores de riesgo como la edad materna, el peso al nacer, la obesidad en los padres, el tabaquismo ma terno, el mayor aumento de peso y/o la diabetes gestacional35,36,37. Debe considerarse el efecto confundente de otros factores protectores, ya que las madres que amamantan además tendrían mayor conciencia sobre la salud y promoción de hábitos saludables. Más aún, la importancia que la madre asigna al amamantamien to y la duración de éste, modulan el efecto del peso materno, constituyendo puntos clave para políticas que favorezcan la LM y el menor uso de alimentación artificial en el niño38.

Respecto a la protección de la LM para FRCV, una revisión sistemática del año 2013 demostró un efecto protector moderado para PAS y PAD. Para colesterol elevado no se encontró un efecto y en diabetes tipo 2, se observó un efecto protector en adolescentes7. En nuestra muestra, la tendencia del efecto protector de LM existió para casi todos los FRCV, pero no alcanzó significación posiblemente por la baja proporción de niños que no amamantados.

En cuanto a la duración de la lactancia, encontra mos un efecto protector de la LM frente a la obesidad para el período entre 3-6 meses, en relación con la de menor duración. Sin embargo, el efecto fue inverso para aquellos amamantados por mayor tiempo; pensa mos que este efecto paradojal podría explicarse porque después de la introducción de la alimentación comple mentaria a los 6 meses, pueden agregarse otros factores de riesgo de obesidad como son: el inicio de fórmulas lácteas hipercalóricas, mayor ingesta proteica, de so dio, bebidas azucaradas y/o jugos, así como la incor poración a hábitos familiares menos saludables. En la literatura, la evidencia con respecto al efecto de la du ración es discordante: si bien se ha encontrado un ma yor beneficio de la LM que se prolonga más allá de los 6 meses y hasta los dos años39,40, también se ha planteado que la LM, aún por tiempo breve, es eficaz en prevenir la obesidad41. Otros reportan un efecto protector con LME de 4-6 meses o LM por más de 12 meses42 y re cientemente, dos revisiones sistemáticas demostraron que la LM disminuye en 15% el riesgo de sobrepeso en niños que la han recibido alguna vez en comparación a niños no amamantados, con efecto protector si la reci bieron por más de 7 meses43.

El análisis del efecto a largo plazo de la LM presenta otras dificultades que podrían explicar la disparidad en los resultados; no hay unanimidad en definir la dura ción ni exclusividad de la LM y la mayoría considera la duración de la LM total o de LME durante 6 me ses, más aún, frecuentemente se reduce el estudio de la LME a 4 meses, para disminuir confundentes.

Junto a los factores antes analizados, al igual que el nuestro, la mayoría de los estudios poblacionales son transversales y con el antecedente de LM retrospectivo, de modo que demuestran asociación y no causalidad. Presentan además posibles fallas en la recopilación de la información, junto al importante sesgo de memoria que genera dificultades no siempre consideradas. Es tudios prospectivos superan estas limitaciones, como la cohorte recientemente publicada en Chile, pero se basan en muestras de menor tamaño difíciles de pro yectar a la población general16.

Los mecanismos mediante los cuales la LM pue de proteger de la obesidad y FRCV no están del todo claros; existen diversas hipótesis y probablemente su efecto sobre el apetito y saciedad a través de una mo dulación en la liberación de grhelina y leptina sean la principal44. Es así como los niños con LME a libre de manda autorregulan mejor su ingesta, lo cual es difícil de lograr en aquellos con lactancia artificial. También la LME se ha relacionado a un menor ritmo de aumen to ponderal del niño, pudiendo asociarse al menor tenor proteico de la LM, ya que el consumo más alto de proteínas a través de las fórmulas artificiales puede aumentar el riesgo de obesidad futura.

Las principales fortalezas de este estudio es el ta maño muestral, la homogeneidad de las mediciones en terreno, de las condiciones de toma de las muestras sanguíneas y su procesamiento confiable. Sin embar go, hemos constatado las limitaciones antes discutidas, particularmente en las respuestas de los padres sobre la LME, pregunta descartada por la inconsistencia de las respuestas con las prácticas habituales. La autoaplicación e insuficiente validación de las preguntas deben considerarse, así como el importante sesgo de memo ria propio de un estudio retrospectivo. Por último, la sobre-representación de población de NSE medio y medio-bajo limita, aunque no excluye, su extrapola ción a la realidad nacional.

En conclusión, la mayoría de esta muestra poblacional de escolares recibió LM, quienes tuvieron menor prevalencia de obesidad que aquellos que no la recibie ron, así como una tendencia a menor prevalencia de complicaciones cardiometabólicas. En cuanto a la dura ción de la LM, hay un efecto protector durante el primer semestre si se recibe por más de 3 meses. Esta informa ción es de utilidad para estudios posteriores a la entrada en vigencia de la extensión en Chile del permiso ma terno postnatal desde 3 a 6 meses. Nuestros resultados aportan al conocimiento epidemiológico nacional para fomentar la LM, que juega un rol crítico en la regulación del apetito y en la programación metabólica a corto y mediano plazo. Fortalecer la LM es una estrategia que, entre otros efectos favorables, contribuye a prevenir la obesidad y las enfermedades crónicas que se le asocian.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento: Proyecto FONDECYT regular #1090594 (2009-2013): Origen fetal del Síndrome Metabólico en escolares chile nos: Papel de la ruta L-Arginina/Óxido Nítrico como in dicador de riesgo cardiovascular y disfunción endotelial.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 13 de Julio de 2017; Aprobado: 04 de Noviembre de 2017

Correspondencia: Dra. Salesa Barja sbarja@uc.cl.

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