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Introducción
El suicidio a tempranas edades se ha convertido en un importante problema de salud pública, que reper cute principalmente en países en desarrollo, así como, en la disgregación y disfuncionalidad familiar1,2. Según las estimaciones de la OMS, uno de los hallazgos más preocupantes a nivel mundial es el aumento de las ta sas de suicidio entre los adolescentes, que se sitúa como una de las tres causas de muerte más frecuentes en este grupo de edad3. En países como Cuba -entre los años 2014-2015- se ha reportado 523 casos de intento sui cida, de los cuales, cuatro adolescentes consumaron el suicidio; lo cual da una panorámica de la importancia del problema4, se sabe que el intento suicida es la pri mera causa de ingreso en el Servicio de Salud Mental de adolescentes de la provincia en los últimos 10 años en este país5.
En el Perú se han realizado algunos estudios dentro de instituciones de salud y otros de tipo epidemiológi co, incluido algunos distritos de Lima Metropolitana y Callao. En estos se encontró prevalencias importantes de conductas suicidas, entre el 16 y 24% de adolescen tes tuvo el deseo de morir alguna vez en la vida y el 3% realizó un intento suicida alguna vez en la vida6,7. Han sido identificados un gran número de factores que po drían contribuir con la ocurrencia de la conducta sui cida, entre los cuales, el acoso escolar se muestra como un importante factor de riesgo8.
Estudios realizados en Lima dan cuenta que la fa milia, la escuela, y el abuso entre compañeros de un mismo salón de clase también son detonantes en esta patología9,10. Cabe destacar que el predictor más im portante de una conducta suicida es la ocurrencia de un intento de suicidio previo11. En ello radica la impor tancia de estudiar estos fenómenos que afectan la salud mental de los adolescentes, no se encontró evidencia científica de este fenómeno en la ciudad de Piura, y en el ámbito latinoamericano resulta escasa. Es por todo esto que el objetivo fue el determinar el riesgo de con ducta suicida en los adolescentes expuestos a bullying, así mismo, estudiar el fenómeno de victimización o agresión y su asociación con sintomatología depresiva, en los adolescentes en etapa escolar de las instituciones educativas mixtas.
Pacientes y Método
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio de corte transversal-analítico de tipo estratificado por conveniencia en una pobla ción muestra de 296 adolescentes, que cursaban el 1o, 3o y 5o grado de secundaria de tres colegios mixtos de la ciudad de Piura-Perú; bajo un universo poblacional de 31.432 alumnos distribuidos en 111 colegios con una precisión del 4% y un factor esperado de riesgo suicida de 12,8% según escala de Plutchik12; la investigación se desarrolló durante los meses de octubre a diciembre del 2016. Se incluyó a estudiantes inscritos en el perío do de estudio, previo consentimiento firmado por par te de los padres y asentimiento de tipo verbal por parte de los adolescentes, en donde acceden a participar en el estudio (tasa de rechazo = 1,9%); se excluyó a los que no respondieron adecuadamente el test (preguntas no respondidas y/o respuestas incompletas), logrando así un total de 289 adolescentes evaluados.
Cabe destacar que la ciudad de Piura es una de las cinco más grandes del Perú, ubicada en la costa norte, la cual tiene gran similitud a otras ciudades costeras de países subtropicales de Sudamérica.
Herramientas y variables
Conducta suicida. Se aplicó una encuesta la cual constó de cinco preguntas, extraídas del cuestionario de salud mental validado y adaptado para la población tanto adolescente como adulta en Perú por el Institu to Nacional de Salud Mental Honorio Delgado donde evalúa situaciones como son: Deseos pasivos de morir, ideación suicida y planeamiento suicida en un periodo del último mes, año o algún momento de la vida del encuestado13.
Riesgo suicida. Se utilizó la escala de Plutchik; Consta de 15 preguntas con formato de respuesta de Sí o No. La puntuación de la escala oscila entre 0 y 15, cada respuesta afirmativa suma un punto12. Esta encuesta se validó en Piura-Perú, con un total de 189 adolescentes, obteniéndose un alfa de Cronbach de 0,8214.
Detección bullying. Se utilizó la versión española del European Bullying Intervention Project Ques tionnaire (EBIPQ), de 22 ítems tipo Likert de cinco opciones de respuesta, con una puntuación entre 0 y 4, donde 0 significa nunca y 4 siempre. Consta de dos dimensiones: cibervictimización y ciberagresión, con buenos índices de fiabilidad (alfa total = 0,87, alfa victimización = 0,80, alfa agresión = 0,88)15. Se validó en Piura-Perú, con un total de 189 adolescentes, obte niéndose un alfa de Cronbach de 0,76614.
Detección de ciberbulliyng. Se utilizó la versión española del European Cyberbullying Intervention Project Questionnaire (ECIPQ), compuesto por 14 ítems, 7 que describen aspectos relacionados con la victimización y 7 en correspondencia con la agresión. Con buenos índices de fiabilidad (alfa total = 0,87, alfa victimización = 0,80, alfa agresión = 0,88)16. Validada para Piura-Perú, con un total de 189 adolescentes, ob teniéndose un alfa de Cronbach de 0,76214.
Detección de depresión. Se utilizó la Escala de De presión de Beck; compuesta por 21 ítems con cuatro opciones de respuesta que van desde 0 (ausencia de de presión) hasta 3 (máxima depresión); las puntuaciones del test van desde 0 a 63. Su nivel de consistencia inter na es de 0,9. Validada para Perú en el 201517.
Procedimiento
Se recolectó los datos de todos los alumnos del ni vel secundario, pertenecientes a las secciones de 1o, 3o y 5o año, en tres instituciones educativas de la ciudad de Piura; de las cuales dos son públicas y una privada. En el abordaje se empleó mediante la técnica de cuestio nario anónimo y auto aplicado, que tuvo una hora de duración. En todo momento se contó un facilitador/encuestador por aula, esto con la finalidad de poder resolver dudas ante alguna de las preguntas. El estudio se realizó bajo el permiso respectivo de las institucio nes educativas, así como el consentimiento de los pa dres y/o apoderados. Una vez obtenidos los resultados los casos detectados de depresión fueron derivados al psicólogo especialista de cada institución educativa; así mismo, se informó a los padres oportunamente.
Análisis estadístico
Se realizó un sistema de doble digitación, para un mayor y mejor control de los datos recolectados. Se digitó las encuestas en el programa Microsoft Excel (ver sión 2015), luego se procedió a realizar un primer fil tro para la comprobación de la data. Seguido a ello, se procesó los datos tabulados en el programa estadístico Stata11,1; con el cual se obtuvo estadísticos de asocia ción. Para la estadística descriptiva se trabajó con las frecuencias/porcentajes para las variables descriptivas y las medianas/rangos intercuartílicos para las varia bles cuantitativas. Se usó la regresión de los modelos lineales generalizados para la obtención del análisis bivariado y multivariado, con lo cual se obtuvo la RPc (razón de prevalencia cruda), RPa (razón de prevalencia ajustada), IC 95% (intervalo de confianza al 95%) y valor p; todo esto fue obtenido con la familia Poisson, la función de enlace log, los modelos robustos y usando al colegio sede como grupo clúster. Se consideró a los valores p < 0,05 como estadísticamente significativos.
Terminología
Asentamiento humano: Lugar dónde se establece una persona o una comunidad; proceso inicial de co lonización de tierras o comunidades; se puede dividir en asentamiento humano formal e informal. Los Asen tamientos Humanos informales están fuera del esque ma de planificación urbana18. Urbanización: Lugar que tiene como mínimo 100 viviendas agrupadas contigua mente, formando manzanas y calles19.
Consideraciones éticas
Se respetó en todo momento la confidencialidad de los encuestados, además, se remitió informes a los centros educativos participantes al concluir con la ta bulación de los datos y generar los resultados. Se tomó en cuenta las normas éticas sobre experimentación hu mana de la Declaración de Helsinki de 1975. Así mis mo, se contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Docente Madre Niño San Bartolomé.
Resultados
De los 289 escolares, el 56,8% (164) del sexo mas culino, la mediana de edades fue 14 años (rango intercuartílico: 13-16 años). La media del total de encuestados fue de 14,4 ± 1,8 años, en los hombres fue de 14,4 ± 1,8 años y en las mujeres 14,5 ± 1,8 años. Los encuestados pertenecían a dos colegios públicos y a uno privado; siendo los tres colegios mixtos. El 75,4% (218) residían en un asentamiento humano (tabla 1).
Tabla 1 Características socio-educativas de los escolares de secundaria de tres colegios de la ciudad de Piura
El 20,1% (58) tenían riesgo suicida, además, el 15,2% (44) tenía antecedente familiar de suicidio, el 35,3% (102) tenía deseo pasivo de morir y el 13,2% (38) tuvo planificación suicida en algún momento. La mayoría no tuvo depresión (60,6%) o una leve pertur bación del ánimo (19,0%), pero cabe resaltar que hubo casos de depresión grave (4,5%) y depresión extrema (0,7%). Al juntar todas las categorías de depresión, el 20,4% (59) tuvo algún estado depresivo (tabla 2).
Tabla 2 Características del suicidio y la depresión entre los escolares de secundaria de tres colegios de la ciudad de Piura
De los que estaban en el tercil superior de la escala de bullying, el 38% tuvieron ideación suicida, en cam bio, de los que estuvieron deprimidos el 63% tuvieron ideación suicida (figura 1).
Al realizar en análisis bivariado, se obtuvo que estuvo asociado al riesgo suicida el sexo (p = 0,010), el tipo de colegio (p < 0,001), el tener depresión (p < 0,001),el tener un puntaje del tercio superior para bullying (p < 0,001), el antecedente familiar de suicidio (p = 0,012), el tener deseo pasivo de morir (p < 0,001) y el haber planificado en algún momento el suicidio (p < 0,001) (tabla 3).
Figura 1 Ideación suicidad según el estar deprimido o con un puntaje eleva do de bullying entre los escolares de secundaria de tres colegios de la ciudad de Piura.
Tabla 3 Análisis bivariado de los factores mentales y socio-educativos asociados al riesgo suicida entre escolares de secundaria de tres colegios de la ciudad de Piura
Al realizar en análisis multivariado, se obtuvo in crementaron la frecuencia de riesgo suicida el tener un puntaje del tercio superior para bullying (RPa: 1,83; IC 95%: 1,13-2,99; valor p = 0,015), el estar deprimi do (RPa: 3,32; IC 95%: 1,69-6,51; valor p < 0,001), el antecedente familiar de suicidio (RPa: 1,99; IC 95%: 1,55-2,56; valor p < 0,001), el deseo pasivo de morir (RPa: 2,20; IC 95%: 1,86-2,61; valor p < 0,001), el ha ber planificado en algún momento el suicidio (RPa: 2,05; IC 95%: 1,60-2,64; valor p < 0,001) y el estudiar en un colegio privado (RPa: 1,16; IC 95%: 1,14-1,18; valor p < 0,001); todas estas variables estuvieron ajus tadas por el sexo y por la sede educativa (tabla 4).
Discusión
Esta investigación es importante porque muestra una realidad muy poco estudiada en los escolares de ciudades urbanas, que puede dar la base para la gene ración de estrategias para la detección oportuna y efi caz en los adolescentes con esta condición. Asimismo, puede servir para adoptar modelos adecuados de abor daje, como ya se hacen en países como Colombia, Chi le y europeos en el caso de España11,20, ya que en Perú aún nos basamos solo en estudios de reportes de pre valencias; en donde nos señala la existencia de un 40% víctimas solo reportándose acoso escolar21, además, de intimidación en colegios de Lima en un 54,7%22.
Se encontró que uno de cada cinco escolares tenía riesgo suicida o de depresión, esto a comparación con lo encontrado en la literatura es similar a lo reporta do en países en vías de desarrollo, como la realizada en México23, así como, en otros países de Sudamérica; donde muestran que 2,5-3 de cada 10 escolares presen tan depresión y conductas suicidas8,24. Así mismo, un estudio realizado en la provincia del Callao (que está junto a la capital) encontró datos muy similares a los que reportamos en nuestra investigación25. Estas dos variables se asociaron en el modelo multivariado, ya que el estar deprimido incrementó en 232% el riesgo suicida entre los escolares, esto ha sido reportado por otros estudios, dados principalmente en países como Estados Unidos, en donde se realizan intervenciones inmediatas según el hallazgo de las primeras conductas mostradas por el adolescente26,27. Un estudio reciente realizado en pobladores rurales de nuestro país mues tra que la depresión se asocia a otros problemas de la esfera mental, como son el alcoholismo y el hábito tabáquico28, si bien nuestros resultados son en escolares y de zonas urbanas, muchos tienen padres y familiares que proceden de zonas rurales, lo que podría ser un factor importante. Se recomienda que las instituciones encargadas generen programas de detección y apoyo de síntomas que muestren una alteración en la salud mental de los escolares, ya que solo así se podrá me jorar esta situación y las consecuencias que se tienen a corto, mediano y largo plazo. Del mismo, modo se recomienda también que los padres sean también incorporados en este tipo de programas, al ser el hogar en donde el adolescente puede encontrar su primer mecanismo de ayuda29.
También se encontró aquellos que estaban en el tercil superior de bullying tenían mayor frecuencia de riesgo suicida, esto sobre todo se ha reportado en si tuaciones de familias disfuncionales o que tienen factores socioeconómicos deficientes, Águila Calero et al reportó que esto se incrementa entre más limitaciones económicas se cuenten en el hogar y mientras los adolescentes tengan menor atención por parte de los pa dres; ya que se generan formas de compensación por parte del adolescente30. El factor económico ha sido reportado como un factor asociado para el incremento de la frecuencia del alcoholismo entre pobladores ru rales de nuestro país28, que refuerza la hipótesis de que la familia y el entorno podría estar influyendo en esta relación. Esto ha sido mostrado en parte por una inves tigación en una población similar, en donde se encon tró que la calidad de vida de los escolares está asociada con la relación/juego que tienen con integrantes de su familia31. Por lo que deben realizarse investigaciones que estudien al entorno familiar, como un factor en la cadena de generación de problemas mentales entre los menores de edad.
El estudiar en un colegio privado incrementó el riesgo suicida entre los escolares, esto ha sido reportado en investigaciones realizadas por Martins32 y también la que dirigió Leyva33 donde muestran que esto posi blemente se debe a que los estudiantes de instituciones privadas podrían tener una mayor desatención por parte de los padres, lo cual repercute en sentimientos de índole negativo, como lo son la frustración, la ira, la depresión y otras conductas ligadas a estos problemas31. En el caso de Perú uno de los resultados más actuales es el generado por Díaz Rodríguez (2014), el cual también muestra mayores riesgos en este tipo de población bajo las condiciones expuestas anteriormente9.
Por último, resaltamos existe asociación entre el riesgo suicida y algunas características medibles de este problema, como lo son el deseo pasivo de morir, la pla nificación suicida y el antecedente familiar de suicidio; estas características han sido medidas ampliamente en países desarrollados, como lo reportan Joe34 y Lofthouse35. Siendo una de las variables más importantes las de antecedente familiar de suicidio, que incrementa en 21% el riesgo para el suicidio, otra importante es el riesgo pasivo de morir, que eleva en 13%. En nuestro medio no se han realizado este tipo de investigaciones en menores de edad, pero se ha reportado que los es tudiantes universitarios tienen la influencia de hábitos sociales, académicos y culturales en la presentación de depresión36 y burnout37; lo que debería ser investigado en trabajos específicos, ya que, al conocer estas características y/o formas de presentación se pueden elaborar estrategias específicas para la detección de estas con ductas, lo que serviría al sistema educativo y de salud para la detección y tratamiento oportuno puesto que los instrumentos y estrategias con las que contamos datan del año 200838, estando ya desfasadas dentro del sector salud y según las necesidades actuales.
El estudio tuvo la limitación principal del sesgo de información, ya que algunos encuestados tuvieron conductas de desobediencia e indisciplina durante la resolución del cuestionario, otros quedaron excluidos ante la negativa de los padres a que participen en la investigación; se cree que todo esto forma parte de las manifestaciones de un ambiente/comportamiento que muestra patrones problemáticos y de trastornos de la esfera mental. Otra limitación puede darse por los test usados, ya que no es el patrón de oro (la consulta psiquiátrica), sin embargo, son pruebas que han sido generadas para la realización de estudios en grandes poblaciones y que tienen buenos estadísticos de vali dez interna. Por último, los resultados se aplican solo a los colegios evaluados, debido a las características del muestreo; pero los resultados pueden tomarse como preliminares, esto debido a que los colegios encuestados comparten características con otros muchos de la región y de ciudades similares. A pesar de estas limita ciones, los resultados son importantes, ya que pueden mostrar una realidad de varias instituciones educativas en una importante ciudad del norte peruano, lo que deja entrever el importante problema de salud mental que tienen desde pequeños los escolares, que podría afectar en gran manera su entorno actual y futuro.
Se concluye que la salud mental de los escolares estuvo comprometida en múltiples aspectos, siendo elevados los porcentajes de ideación suicida, depresión y bullying. Asimismo, incrementó la frecuencia de ries go suicida el tener un puntaje del tercio superior para bullying, el estar deprimido, el antecedente familiar de suicidio, el deseo pasivo de morir, el haber planificado en algún momento el suicidio y el estudiar en un cole gio privado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
