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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.6 Santiago dic. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018005000902 

ARTÍCULO ORIGINAL

Trastornos respiratorios del sueño en niños escolares chilenos: prevalencia y factores de riesgo

Trinidad SánchezA 

Camila RojasB 

Michelle CasalsB 

José Tomás BennettB 

Camila GálvezB 

Carmen BetancurC 

José Tomás MesaD 

Pablo E. BrockmannE 

A Residente Pediatría. División de Pediatría. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

B Internos. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

C Psiquiatra infantil. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

D Neurólogo infantil. Hospital Clínico Magallanes. Punta Arenas, Chile.

E Pediatra Broncopulmonar, Somnólogo. Centro de sueño pediátrico. Departamento de Cardiología Pediátrica y Enfermedades Respiratorias del Niño, División de Pediatría. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

Objetivos:

Describir la prevalencia de trastornos respiratorios del sueño (TRS) en escolares chilenos y estudiar factores de riesgo asociados.

Pacientes y Método:

Estudio transversal y descriptivo. Se enviaron cuestionarios a los padres de niños de 1° año básico de colegios de la Región Metropolitana (Santiago), Región del Biobío (Concepción, Chillán, Yumbel) y Región de Magallanes (Porvenir y Puerto Natales). Se consignaron datos antropométricos, desempeño escolar, características del hogar, contaminantes intradomiciliarios, antecedentes médicos y síntomas actuales de asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. Se determinó estado nutricional según zIMC. Se aplicó un cuestionario de sue ño pediátrico validado en español (pediatric sleep questionnaire, PSQ).

Resultados:

564 encuestas fueron analizadas, la edad mediana fue 6 años (rango 5 a 9), 44,9% sexo masculino. La prevalencia de TRS fue 17,7% (n = 100): 6% en Vitacura (Metropolitana), 28,7% en Chillán (Biobío) y 36,4% en Puerto Natales (Magallanes) (p = 0,001). El grupo con TRS tuvo mayor proporción de hombres (54,5 vs 42,8%, p = 0,033), menor rendimiento académico (promedio general 6,36 ± 0,48 vs 6,56 ± 0,34, p = 0,001), menor educación superior materna (44,4 vs 69,9%, p = 0,001) y mayor exposición a contaminantes intradomiciliarios que aquellos sin TRS. Posterior al análisis multivariado se mantu vieron como predictor de TRS el haber presentado síntomas de rinitis en últimos 12 meses (OR 4,79; IC 95% 2,20-10,43) y el nivel educacional básico o medio de la madre (OR 3,51; IC 95% 1,53-8,02).

Conclusiones:

Los escolares chilenos presentan una alta prevalencia de TRS, con diferencias demo gráficas. Se asoció a factores de riesgo social, a factores más específicos de daño pulmonar y a peor cantidad y calidad del sueño.

Palabras clave: Sueño; trastornos respiratorios del sueño; asma; rinitis alérgica

Introducción

Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) en ni ños son enfermedades inflamatorias caracterizadas por una obstrucción variable de la vía aérea superior y di ferentes grados de alteración en el intercambio gaseoso durante la noche. Su espectro de presentación varía desde los ronquidos habituales a la obstrucción com pleta de la vía aérea, denominada síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)1,2.

Para el diagnóstico de TRS se han desarrollado diversas herramientas. En primer lugar, la historia y examen físico si bien orientan a estas patologías han demostrado tener baja sensibilidad y especificidad3. El polisomnograma (PSG) mide diversos parámetros neurofisiológicos y cardiorespiratorios, consistiendo en el gold estándar para SAOS. Sus desventajas son la poca disponibilidad de centros que la realizan y su alto costo económico. Ante esto, se han desarrollado diversas alternativas diagnósticas, tales como la poli grafía respiratoria, biomarcadores urinarios, rinomanometría anterior y cuestionarios de síntomas respira torios nocturnos y síntomas diurnos asociados a TRS, entre otros. Estos fueron comparados al gold estándar en una revisión sistemática4 mostrando una adecuada exactitud diagnóstica. Dentro de los cuestionarios de sueño, el PSQ fue desarrollado por Chervin y cols.5 y demostró tener una excelente sensibilidad y especifi cidad (71% y 51% respectivamente) para identificar niños con SAOS al aplicarse en un grupo de roncado res frecuentes y compararlos a un grupo control. Su principal ventaja es lo simple de utilizar, su bajo costo y que cuenta con un puntaje de corte preciso (0,33) que puede utilizarse de tamizaje de SAOS. Este punto de corte demostró predecir SAOS en PSG con un OR de 2,8 (IC 95% 1,68-4,68)6.

Existe amplia evidencia que los TRS constituyen una importante causa de morbilidad metabólica7, cardiovascular8,9 y neurocognitiva10,11 en población pediá trica12. Su detección y manejo precoz son fundamen tales por cuanto pueden resultar en un alivio de los síntomas, mejorar la calidad de vida, prevenir secue las, educar a los padres y disminuir el uso de recursos en salud1. La prevalencia de este trastorno reportada en la literatura es bastante variable, fluctuando desde menos del 3%13 y hasta aproximadamente el 35%14 en población pediátrica. Un estudio de nuestro grupo ya demostró que en Santiago existía una prevalencia de niños roncadores disímil en dos comunas, siendo de 18,2% en Puente Alto y 0,7% en Providencia15. Otro estudio desarrollado en Concepción encontró una prevalencia de TRS definido por PSQ de 24,6% en 256 niños entre 6 y 14 años, superior a lo reportado previamente16. Sin embargo, son escasos los estudios respecto a prevalencia y factores de riesgo asociados a los TRS en escolares chilenos. Además, se desconoce si su pre valencia varía en distintas regiones del país.

Este estudio, se plantea como objetivo describir la prevalencia de TRS en escolares chilenos que viven en tres regiones diferentes de Chile; analizando diversos factores de riesgo asociados: características antropo métricas, étnicas, rendimiento académico y comorbilidad (obesidad, asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica).

Pacientes y Método

Diseño del estudio y participantes

Se realizó un estudio descriptivo, transversal en Chile entre mayo 2015 y julio 2016. Se reclutó de ma nera aleatorizada diferentes colegios de diversas comu nas y nivel socioeconómico de la región Metropolita na, Biobío y Magallanes. Fueron ingresados al estudio los colegios en que los directores aceptaron participar. Se realizó un muestreo por conveniencia.

Se distribuyeron n = 1.092 cuestionarios a los pa dres de niños cursando primero básico, contando con una tasa de devolución de 53,8%. Fue necesario excluir a 22 sujetos que no contaban con el consentimiento in formado firmado y 2 que enviaron el consentimiento, pero sin completar la encuesta. La (Figura 1) muestra el flujo de selección de los sujetos al estudio.

Figura 1 Diseño del estudio. 

Se recolectaron datos sociodemográficos tales como: edad, sexo, peso en kilos (kg), talla en centíme tros (cms) y notas de diversas asignaturas (lenguaje, educación física, matemáticas, ciencias naturales y pro medio general). Además, la encuesta incluyó datos del hogar como tipo de vivienda (casa o departamento), número de pisos, tamaño del hogar en metros cuadra do (m2), número de habitaciones, número de residen tes (niños y adultos), pertenencia de los padres a algún pueblo originario, nivel educacional de los padres e in greso mensual familiar. El ingreso familiar mensual se transformó a dólares americanos (USD). Por último, preguntamos por contaminantes intradomiciliarios como mascotas, tabaquismo intra/extradomiciliario y tipo de calefacción empleada en invierno.

Determinamos el estado nutricional según la re ferencia OMS 2007 para niños de 5 a 19 años17. Calculamos índice de masa corporal (IMC = peso [kg]/ talla [m2]) y zIMC con AnthroPlus®18, determinando estado nutricional de la siguiente manera: desnutrición ≤ -2 DE, riesgo desnutrición -1 to -1,9 DE, eutrofia 0,9 to -0,9 DE, sobrepeso 1 to 1,9 DE, obesidad 2 to 2,9 DE y obesidad severa ≥ 3 DE.

Se obtuvo la aprobación por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile (# proyecto 14-541). Se solicitó consentimiento informado junto con los cuestionarios, quedándose los padres con una copia y con los datos de contacto de los investigadores.

Síntomas respiratorios y sueño

Los padres informaron respecto a historia personal o familiar del niño de asma, rinitis alérgica y SAOS. Para síntomas respiratorios relacionados con el sueño los padres contestaron un cuestionario de sueño pe diátrico (Pediatric Sleep Questionnaire, [PSQ])5, que se encuentra validado en español19. Este cuestionario fue aplicado en nuestro país comparado con el gold es tándar (PSG) con una sensibilidad de 0,714, especifici dad de 0,521, valor predictivo positivo de 0,521 y valor predictivo negativo 0,714 para el punto de corte 0,3320. Cuenta con 22 preguntas respecto a diversos síntomas que incluyen características del ronquido (duración, intensidad, frecuencia), episodios de apnea, respiración bucal, presencia de enuresis, hipersomnolencia diurna, cefalea, sobrepeso, síntomas de hiperactividad, impulsividad e inatención. El punto de corte de 0,33 fue utilizado en nuestro estudio para identificar niños con alto riesgo de presentar un trastorno respiratorio del sueño5.

Para síntomas respiratorios actuales se aplicaron las preguntas del International Study of Asthma and Allergies (ISAAC)21 para asma, rinitis alérgica y derma titis atópica.

Análisis estadístico

Para la estadística descriptiva se utilizó media na, mínimo y máximo para las variables continuas y número y porcentaje para las categóricas, en caso de distribución no normal. Se aplicaron los test no para métricos de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para va riables cuantitativas. Se utilizó la correlación de Spear man para comparar variables numéricas. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

Para analizar la asociación entre los distintos facto res y TRS se realizó un análisis multivariable mediante regresión logística binaria, expresándose sus resultados como odds ratio (OR) con intervalo de confianza de 95%. Se ajustó el modelo por variables sociodemográficas elegidas: edad, sexo, nivel de educación de la ma dre, tenencia de mascotas y exposición a tabaco en el hogar. Todos los análisis fueron realizados mediante el software SPSS Statistics versión 24 para MAC.

Resultados

Se analizaron un total de n = 564 encuestas. La pre valencia de TRS fue 17,7% (n = 100), presentando di ferencias entre las distintas comunas y regiones; 6% en Vitacura (Metropolitana), 28,7% en Chillán (Biobío) y 36,4% en Puerto Natales (Magallanes) (p = 0,001). La prevalencia de TRS en las distintas comunas se puede ver en la (Figura 2).

Figura 2 Prevalence (%) de tras tornos respiratorios del sueño (TRS) en escolares chilenos, diferencias por comunas de Región Metropoli tana, Biobío y Magallanes. 

En la (Tabla 1) se resumen las principales caracte rísticas de los pacientes incluidos en el estudio, con y sin TRS definido por puntaje PSQ. El grupo con TRS fueron significativamente más de sexo masculino que el grupo sin TRS; 54,5 vs 42,8% respectivamente (p = 0,033). El grupo con TRS tendió a tener un mayor zIMC con respecto al grupo sin TRS; 0,82 (± 1,8) vs 0,63 (± 1,6), pero esta diferencia no fue significati va (p = 0,276). Fue significativa la presencia de niños con obesidad severa en el grupo con TRS; 12,2 vs 4,3% en los sin TRS (p = 0,038). En cuanto al rendimiento académico, los niños con TRS presentaron peor ren dimiento en todas las asignaturas evaluadas (lenguaje, matemática, ciencias y educación física) y en su pro medio general. El grupo con TRS tuvo un promedio general de notas de 6,36 (± 0,48) vs un 6,56 (± 0,34) en el grupo sin TRS, con p = 0,001.

Tabla 1 Características de la población estudiada con y sin TRS por PSQ. 

El nivel educacional de los padres presentó una asociación inversa con TRS, un mayor nivel educacio nal de los padres se asoció a una menor prevalencia de TRS. Las madres de niños sin TRS presentaban en un 69,9% estudios técnicos o superiores comparado con el 44,4% de las madres de niños con TRS (p < 0,001). El nivel de ingreso familiar también se asoció a TRS, ob servándose que las familias de niños con TRS tienden a tener menor ingreso mensual en USD, diferencia que resulta significativa (p < 0,001): 68% con ingreso me nor o igual 1.300 USD vs 37,8% en niños sin TRS. Ade más, encontramos una asociación significativa de TRS con tener padres provenientes de pueblo originarios, principalmente mapuche; 14,6% vs 6,6% (p = 0,011).

Las familias de niños con TRS tenían viviendas más pequeñas comparado con los sin TRS (87 m2 vs 140 m2, p = 0,003). No se encontraron diferencias significativas en el número de pisos de la vivienda, habitaciones, ha bitantes totales ni en el número de adultos. En cuanto a contaminantes intradomiciliarios, los niños con TRS tenían mayor probabilidad de estar expuestos a tabaquismo pasivo (dentro y fuera del hogar), 53% vs 37,1% (p=0,003) y a tener mascotas dentro del hogar, 43,4 vs 31,4% (p=0,021). No se encontraron diferen cias entre el tipo de calefacción utilizada durante in vierno en ambos grupos (parafina, leña, gas, eléctrica u otros).

Respecto al diagnóstico previo de asma y rinitis alérgica, no hubo diferencias significativas entre los grupos con o sin SDB. Tampoco hubo diferencias sig nificativas en cuanto a antecedente familiar de asma, rinitis alérgica ni OSA para niños con o sin TRS. Sin embargo, al analizar las preguntas del ISAAC para asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica, todas pre sentaron diferencias estadísticamente significativas, siendo más frecuentemente positivas en grupo con TRS. Dichos resultados se resumen en la (Tabla 2). Para toda la cohorte encontramos una prevalencia de sue ño interrumpido por sibilancias al menos una vez a la semana de 47,2% y tos seca nocturna en los últimos 12 meses de 28,6%. El grupo con TRS tenía significati vamente más sibilancias en los últimos 12 meses (25,3 vs 11,1%, p < 0,001) y más síntomas de rinitis como estornudos frecuentes, secreción nasal o congestión nasal sin estar cursando intercurrencia infecciosa en los últimos 12 meses (68,5 vs 34,8%, p < 0,001) com parado con el grupo sin TRS.

Tabla 2 Resumen preguntas ISAAC sobre asma, rinitis alérgi ca y dermatitis atópica en población estudiada con y sin TRS definido por PSQ. 

Respecto a síntomas respiratorios nocturnos, el 20,2% de la muestra total roncaba más de la mitad del tiempo, 19% roncaba siempre y 20,4% roncaba fuerte. El 5,4% de los padres reconocía que su hijo tenía episodios en que dejaba de respirar durante la noche. En cuanto a la duración del sueño, el grupo total de niños dormían una mediana de 10 h durante la semana (7 12,5 h) y 11 h durante el fin de semana (7,5-14,5 h). Al analizar los grupos con y sin TRS, los niños con TRS dormían en promedio 14,4 minutos menos los días de semana (p = 0,002). Sin diferencias significativas en la cantidad de horas que dormían ambos grupos en el fin de semana.

Se realizó un análisis multivariado para factores que se asociaron en nuestro estudio a la presencia de TRS en escolares. Se incluyeron las variables que pre sentaron una asociación significativa en el análisis uni-variado (sexo, promedio general de notas, pertenencia de padre y/o madre a pueblo originario, nivel educa cional de la madre, sibilancias en los últimos 12 meses, síntomas de rinitis en los últimos 12 meses y eccema en los últimos 12 meses). Resultaron significativos predictores de TRS el nivel educacional bajo de la madre (OR 3,51 [IC 95% 1,53 - 8,02, p = 0,003]) y los síntomas de rinitis del niño en los últimos 12 meses (OR 4,79 [IC 95% 2,20 - 10,43, p < 0,001]).

Discusión

El presente estudio encontró una elevada prevalen cia de TRS en escolares chilenos, de 17,7%, similar a lo reportado en estudios internacionales13,14. Se encontra ron además diferencias asociadas a nivel sociodemográfico, de vivienda, étnico/familiares y en prevalencia de patologías respiratorias crónicas.

La prevalencia de TRS mayor en hombres que en mujeres encontrada en nuestro estudio ha sido descri ta previamente. En niños y adolescentes impresionan haber factores socioculturales, hormonales, metabólicos y anatómicos que explican esta tendencia, aún no aclarada en niños22. Diversos estudios han mostrado que la obesidad constituye un factor de riesgo inde pendiente para TRS en población pediátrica23-25. Están descritos múltiples mecanismos fisiopatológicos que asocian ambas patologías; tales como el angostamiento de la vía aérea superior por infiltración grasa local y un mayor trabajo respiratorio por adiposidad corporal aumentada26. Sin embargo, si bien en nuestro estudio no se vieron diferencias significativas en cuanto al esta do nutricional de los pacientes con y sin TRS, el grupo con TRS tiende a tener obesos más severos.

Existe amplia evidencia acerca de la asociación en tre TRS y consecuencias neurocognitivas en población en edad escolar26-28. En estudios previos en Chile, niños con TRS presentaron significativamente menor rendi miento en las asignaturas de lenguaje y en educación física26 y en matemáticas, ciencias y lenguaje16. De la misma manera, las diferencias en rendimiento escolar encontradas en nuestro estudio podrían manifestar un deterioro en el funcionamiento cognitivo diurno de los escolares. Es importante destacar que se requieren eva luaciones formales neurocognitivas para caracterizar mejor posibles consecuencias en niños con TRS.

La asociación entre SAOS y raza/etnia ha sido des crita; se ha visto una asociación significativa entre ni ños afroamericanos y la presencia de TRS27,29. Nuestro estudio encontró una asociación significativa entre TRS y tener padres pertenecientes a pueblos origina rios, principalmente mapuches. Creemos que existen relaciones anatómicas maxilofaciales características de estos pueblos originarios que pueden predisponer a presentar ronquidos o apneas en el sueño.

También se vio que escolares sin TRS tenían vi viendas más grandes, con respecto al grupo con TRS, hallazgos que se condicen que lo publicado en estudios previos23. Dado que la percepción del ronquido depen de de la presencia de un miembro de la familia cerca del niño durante la noche, el tener una vivienda más pequeña podría conducir a un reporte más preciso de los ronquidos24. Por otra parte, tener viviendas de me nor tamaño podría asociarse a mayores condiciones de hacinamiento, contaminantes intradomiciliarios y mala ventilación, con predisposición a presentar TRS. En nuestro estudio, la mayor prevalencia de TRS en las ciudades del sur pudiese explicarse por mayores nive les de contaminantes intradomiciliarios tales como la calefacción a leña.

Al igual que en la literatura internacional se encon tró una relación inversa entre nivel de ingreso familiar y TRS25, lo que pudiese estar explicado en parte, por el hacinamiento23, pero también por otros múltiples factores. Por ejemplo, la posibilidad de la familia para proveer un ambiente físico que facilite el conciliar y mantener el sueño30, menores oportunidades de ac ceso a salud con retraso del diagnóstico y tratamiento de los pacientes y menor nivel de educación de ambos padres. El nivel educacional de la madre se mantuvo como factor predictor de TRS posterior al análisis multivariado, lo que en otros estudios ha sido considerado como un marcador de pobreza. Mayores niveles de po breza conllevan peores condiciones ambientales para los niños que puede favorecer el desarrollar TRS y otras enfermedades crónicas, especialmente respiratorias.

El tabaquismo pasivo es factor de riesgo conocido para TRS en niños, lo cual es reforzado por nuestro es tudio. Dado que los ronquidos dependen del diámetro de la faringe, la exposición al humo de tabaco puede provocar, en otras alteraciones, edema e inflamación de la de mucosa, resultando en una disminución del diámetro de la faringe y aumento de ronquidos y ap neas durante el sueño23,24. La exposición pasiva a taba co en los niños ha demostrado predisponer infecciones respiratorias recurrentes, alterar la calidad y cantidad de sueño de los niños y disminuir el desarrollo neuro lógico en lactantes31,32.

La asociación entre rinitis alérgica, asma y TRS ha sido ampliamente estudiada33,34, siendo la atopía uno de los factores de riesgo de mayor peso para TRS34. Siendo enfermedades inflamatorias de la vía aérea la presencia de una puede causar o exacerbar la otra, pudiendo haber una relación bidireccional. Es así como el tratamiento del asma puede mejorar los síntomas nocturnos de niños con TRS y el tratamiento de niños asmáticos con TRS (ej. adenotonsilectomía) puede mejorar los exacerbaciones de asma35,36. Es por esto que se habla de la teoría de la “vía aérea única” sien do un continuo de patologías respiratorias37. Si bien nuestro estudio no mostró asociación entre el diag nóstico previo de rinitis alérgica, asma y TRS al pre guntar sobre síntomas de estas patologías, todas esta ban significativamente más presentes en el grupo con TRS. Impresiona un subdiagnóstico de asma y rinitis alérgica, existiendo un desafío por optimizar el trata miento de patologías respiratorias crónicas frecuentes en niños, pudiendo mejorar síntomas respiratorios nocturnos y evitando las consecuencias ya descritas de los TRS. Existen también estudios que correlacionan TRS y dermatitis atópica, viéndose en una cohorte en que pacientes con SAOS tenían más riesgo de desa rrollar dermatitis atópica38. Nuestro estudio recalca la importancia de pesquisar atopía y manejarla precoz mente para mejorar la calidad de vida y de sueño de los niños.

Existen limitaciones de nuestro estudio; el muestreo fue por conveniencia pudiendo no ser represen tativo. No utilizamos estudio formal de sueño por los altos costos que implica, sin embargo, aplicamos un cuestionario validado en nuestro idioma y que ha sido aplicado previamente en nuestra población con buena correlación. Por otra parte, los cuestionarios fueron aplicados por distintos encuestadores en cada ciudad por lo que las diferencias reportadas en éstas pudiesen explicarse en parte por un posible sesgo del encuestador.

No obstante lo anterior, rescatamos varias fortale zas de este estudio tales como el número de niños encuestados, de diversas ciudades de Chile y a los cuales se pudo describir en cuanto a diversas características sociodemográficas, síntomas respiratorios de sueño y de atopía (asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica).

Conclusiones

De acuerdo con el reporte de sus padres, los esco lares chilenos de primero básico presentan una alta prevalencia de TRS, comparable con las tasas más al tas a nivel mundial. Se encontraron diferencias entre las ciudades y comunas estudiadas. Los TRS en esco lares chilenos se asociaron a factores de riesgo social, a factores más específicos de enfermedad pulmonar y a peor cantidad y calidad del sueño. Sería interesante poder realizar a futuro estudios que permitan evaluar mecanismos fisiopatológicos y causalidad estadística de los factores asociados a TRS, de modo de poder in tervenir de mejor manera sobre éstos.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos: Quisiéramos agradecer a los niños y sus padres que participaron en este estudio, a las profesoras y coor dinadores de los distintos colegios que colaboraron con nosotros. Agradecemos al Departamento de Car diología y Enfermedades Respiratorias del Niño de la Pontificia Universidad Católica de Chile, que cubrió los gastos de impresión de las encuestas.

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Recibido: 26 de Marzo de 2018; Aprobado: 20 de Julio de 2018

Correspondencia: Dr. Pablo E. Brockmann pbrockmann@med.puc.cl.

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