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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.1 Santiago  2019  Epub 21-Ene-2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i1.800 

ARTÍCULO ORIGINAL

Nutrición parenteral domiciliaria en pacientes pediátricos con insuficiencia intestinal

Yazmín Zapata Olivares1 

María Isabel Hodgson Bunster1  2 

María Luisa Cordero Bayón3 

Lorena Rodríguez Osiac4 

Jaime Cerda Lorca5 

1 Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2 Departamento de Gastroenterología y Nutrición, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

3 Programa de Nutrición Infantil, Servicio de Pediatría, Hospital Sótero del Río. Santiago, Chile.

4 Departamento de Nutrición y Alimentos, Ministerio de Salud, Chile.

5 Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

La Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) ha demostrado ofrecer importantes be neficios para los pacientes y el sistema de salud. En Chile se desconoce el número de pacientes que se encuentran recibiendo esta modalidad de tratamiento o que podrían ser candidatos a ella.

Obje tivo:

Determinar la prevalencia y características clínicas de pacientes con Insuficiencia Intestinal (II) que reciben actualmente NPD o que son candidatos a esta.

Pacientes y Método:

Estudio descriptivo transversal que incluyó pacientes de 0 a 18 años, con diagnóstico de II que se encontraban recibiendo NP por un tiempo superior a 3 meses en el domicilio, o en el hospital con situación clínica estable y con catéter venoso de larga duración (CVC). A través de una encuesta digitalizada se recolectaron y estudiaron las variables: sexo, antecedentes de nacimiento, indicación para iniciar soporte nutricional parenteral, edad de inicio de NP, tipo de CVC utilizado, frecuencia de NP, estado nutricional, alimentación al último control y complicaciones asociadas al uso de NP. Se utilizó el Programa SPSS Statistics, Versión 21, Macintosh, para el análisis de los datos. El análisis descriptivo consideró análisis de frecuencia y medidas de tendencia central. La prueba de Chi cuadrado y de Fisher se usaron para la comparación de proporciones.

Resultados:

Se registraron datos de 46 pacientes, cuya edad promedio fue de 55,5 meses. La principal indicación para iniciar la Nutrición Parenteral (NP) fue la disminu ción de la superficie intestinal (78,3%.). El 63% de los pacientes se encontraba hospitalizado. No se encontraron diferencias significativas entre el lugar de tratamiento y las variables estado nutricional e infecciones de catéter en el último año.

Conclusiones:

Se identificó la prevalencia de pacientes con NP prolongada y sus características clínicas. No se encontraron diferencias que respalden la entrega de este tratamiento en el hospital por sobre el domicilio. Es necesario desarrollar políticas públicas que garanticen la opción de recibir este tratamiento en el domicilio.

Palabras clave: Nutrición parenteral prolongada; nutrición parenteral domiciliaria en pediatría; insuficiencia intestinal; registro

Introducción

La Nutrición Parenteral (NP) constituye el pilar fundamental en la terapia de variadas patologías, pudiendo ser indicada por periodos agudos o prolonga dos. Su objetivo, en pediatría, es entregar el aporte nu tricional necesario para lograr un crecimiento óptimo, cuando la alimentación oral o enteral no es posible, o es insuficiente. Su uso ha permitido la supervivencia de pacientes que antes eran considerados “fuera del alcan ce terapéutico”1.

La Insuficiencia Intestinal (II), es un buen ejemplo de cómo el Soporte Nutricional Prolongado es parte esencial del tratamiento que estos niños reciben. Se la define como la incapacidad de alcanzar un adecuado balance proteico, energético, hídrico, electrolítico y de micronutrientes debido a una reducción de la masa funcional enterocitaria, impidiendo una adecuada ab sorción y digestión de nutrientes, ya sea producto de reducciones anatómicas de la longitud intestinal, pa tologías neuromusculares del tracto gastrointestinal o alteraciones del epitelio intestinal1,2.

Si bien este tipo de enfermedades son poco frecuen tes, son de alto impacto emocional, social y económico para el paciente y su familia, requiriendo de atención especializada y multidisciplinaria, lo que muchas veces se traduce en largas estadías hospitalarias.

Por esto, la Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) representa para este tipo de pacientes, una alternativa a la hospitalización prolongada, y ha sido re conocida como la mejor opción para mejorar la calidad de vida de estos niños y sus familias3. Los beneficios de la asistencia en domicilio comparados con el trata miento hospitalario, han sido descritos acabadamente desde hace ya un par de décadas. Entre ellos cabe des tacar: i) Beneficios socio-emocionales: permitiendo la inserción familiar y escolar del niño, además la inte gración familiar; ii) Beneficios clínicos: representados en un menor número de complicaciones infecciosas; iii) Beneficios de gestión de recursos sanitarios: en donde es posible evidenciar una reducción del costo asociado al tratamiento, llegando a un ahorro de casi el 75%4-9.

Si bien en Chile existen instituciones que prestan esta opción de tratamiento, esto no se realiza de manera universal ni requiere ser notificado, por lo que se desconoce cuantos pacientes se encuentran actual mente con NPD o son candidatos a esta modalidad de tratamiento, estando posiblemente hospitalizados por largos periodos.

Debido a esto, se hace indispensable conocer el número de pacientes candidatos a este tipo de tratamiento, lo cual permitiría implementar políticas pú blicas y contar a futuro con un programa nacional de NPD.

El objetivo de este estudio fue conocer la preva lencia y describir el perfil clínico y demográfico de pacientes en edad pediátrica, con diagnóstico de II que se encontrasen recibiendo NP prolongada como parte de su tratamiento.

Pacientes y Método

Estudio descriptivo transversal que incluye datos de hospitales de alta complejidad pertenecientes a la Red Pública Asistencial de Salud y a la Red Privada de Salud UC Christus. Las instituciones fueron contacta das por vía telefónica y/o correo electrónico a través de los Jefes de Servicio.

Se incluyeron pacientes entre 0 y 18 años de edad, con dependencia de NP (total o parcial) por un tiempo superior a tres meses, que estuvieran en el domicilio u hospitalizados en condiciones de alta domiciliaria, definido como: Situación clínica estable y con Catéter Venoso Central (CVC) de larga duración in situ.

Los datos fueron recolectados desde Julio de 2016 a Julio de 2017, mediante un instrumento digitalizado de 23 preguntas, basado en la encuesta “Sustain Base line Data Collection Form, ASPEN 2014”, que debían llenar los médicos tratantes. Las variables estudiadas fueron: sexo, datos de nacimiento, diagnóstico, indicación para iniciar soporte nutricional parenteral, edad de inicio de NP, tipo de catéter venoso utilizado, fre cuencia de NP, estado nutricional al último control, alimentación al último control y complicaciones asociadas al uso de NP.

Para la evaluación e interpretación de los datos antropométricos se utilizó la puntuación z. Los parámetros considerados fueron: peso para la talla (P/T) y talla para la edad (T/E) en los menores de 5 años, los cuales fueron calculados mediante el programa estadístico WHO Anthro (versión 2.1.1, enero 2011). En los mayores de 5 años, se consideró la puntuación z de los indicadores Índice de Masa Corporal para la edad (IMC/E), y Talla para la edad (T/E), los cuales fueron calculados con el programa estadístico WHO Anthro Plus. Se realizó el análisis conjunto de los valo res z, utilizando los criterios de clasificación del estado nutricional propuestos por la OMS. En pacientes con menos de 32 semanas de gestación al momento del nacimiento se corrigió la edad cronológica hasta los 24 meses de edad, y en aquellos pacientes que nacieron entre las 32 y 36 semanas de gestación, se corrigió la edad cronológica hasta los 12 meses de edad, según las fórmulas establecidas por el Ministerio de Salud de Chile10-11.

Para la descripción de costos de día cama promedio se utilizaron datos publicados por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) en Agosto de 2017.

Para el análisis de relación entre las variables infec ción de catéter en el último año y estado nutricional según lugar de tratamiento, se consideraron sólo aque llos pacientes que llevasen un tiempo superior a 6 meses en el hospital o domicilio según cada caso.

Se utilizó el Programa SPSS Statistics, Versión 21 para Macintosh para el análisis de los datos. El análisis

descriptivo consideró análisis de frecuencia y medidas de tendencia central. La prueba de Chi cuadrado y de Fisher se usaron para la comparación de proporciones.

Consideraciones éticas

Se obtuvo la aprobación del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, otorgando una dispensa de consenti miento informado para el retiro de los datos, además de la aprobación de la Subsecretaría de Redes Asistenciales y el Departamento de Nutrición y Alimentos del Ministerio de Salud de Chile.

Resultados

Antecedentes neonatales y clínicos

Se contactaron 27 hospitales públicos de alta com plejidad que contaban con un Servicio de Pediatría de referencia regional. De estos, el 48,2% (n = 13) contaba con uno o más pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Del total de centros participantes, el 53,8% (n = 7) se encuentran ubicados en la región metropolitana y el porcentaje restante corresponde a hospitales emplazados en otras regiones del país.

Se incluyeron 46 pacientes en la base de datos. El 84,8% (n = 39) provenía de alguna institución pública del país y el 15,2% (n = 7) restante provenía de una institución privada. Del total de pacientes, el 56,5% era de sexo femenino (n = 26). La edad promedio al mo mento del estudio fue de 55,5 meses (± 48,8 DE), con un mínimo de 6 meses y un máximo de 18 años de edad, encontrándose el 52% (n = 24) en el grupo etario de los preescolares (de 2 a 5 años de edad).

En cuanto a los antecedentes neonatales, un 10,9% (n = 5) de los pacientes nació antes de las 32 sema nas de edad gestacional (EG), un 4,3% (n = 2) tuvo un peso de nacimiento (PN) inferior a los 1000 grs, y un 34,8% (n = 16) fue Pequeño para la edad gestacional (PEG) (Tabla 1).

Tabla 1 Antecedentes Neonatales del total de pacientes (n = 46). 

El 71,7% de los pacientes (n = 33) comenzó el so porte nutricional parenteral antes del primer mes de vida. La principal indicación para esto fue la disminu ción de superficie intestinal en un 78,3% de los casos, el porcentaje restante correspondió a patologías cau santes de alteración de la motilidad intestinal o afecta ción extensa del epitelio intestinal (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas y diagnósticos del total de pacientes (n = 46). 

El diagnóstico con mayor prevalencia fue Gastrosquisis en un 32,7%, pudiendo estar o no asociada a vólvulo o atresia intestinal.

Las características del intestino remanente se des criben en la (Tabla 2).

Lugar de tratamiento, días de hospitalización y posibilidad de asistencia a la educación formal

El 63% de los pacientes (n = 29) se encontraba hos pitalizado al momento del estudio, el 37% restante estaba recibiendo su tratamiento en el domicilio, el cual era administrado por un profesional de enfermería de una empresa externa o por los padres previamente ins truidos en el manejo. De los pacientes que se encontraban en domicilio (n = 17), siete eran atendidos en el sistema privado de salud.

El tiempo promedio de soporte parenteral, inde pendiente del lugar de tratamiento, era de 1365 días (DE ± 1.272,3 días) al momento del estudio. El prome dio de días de hospitalización de aquellos niños que se encontraban recibiendo tratamiento en el hospital era de 791 días (DE ± 579,7; min: 102, máx: 2.374 días), y 927 días (DE ± 815,8; min: 166, máx: 3.025 días) de espera en el hospital, previa al alta domiciliaria, para aquellos pacientes que estaban en el domicilio.

El 48% de los pacientes que se encontraban en el hospital eran preescolares, en el grupo de tratamiento domiciliario este rango etario alcanzó el 58,8%.

En relación a la incorporación al sistema educati vo de aquellos pacientes en edad preescolar o escolar (n = 34) el 47,1% (n = 16) no estaba inserto en ningún tipo de actividad escolar, considerando como tal, asis tencia a jardín infantil o colegio, escuela hospitalaria o estimulación por parte de programas del centro de referencia. De ellos, el 56,3% (n = 9) se encontraba hospitalizado.

Alimentación y estado nutricional actual

El 71,7% (n = 33) de los pacientes se encontraba recibiendo NP diariamente, y un 19,9% con una frecuencia de 4 o menos días a la semana.

La mayoría de los niños se encontraba recibiendo NP más alimentación mixta y suplementación con fórmula polimérica (n = 21) o elemental (n = 9), el detalle de esto se presenta en la (Tabla 3).

Tabla 3 Frecuencia de Tipo de Alimentación al último control. 

En aquellos pacientes con pérdidas gastrointestina les importantes (n = 7), se realizó reposición de fluidos diariamente en 4 de ellos (57,1%), el porcentaje restan te lo necesitó menos de tres veces por semana.

Para el análisis de estado nutricional actual, se consideraron 45 pacientes del total; ya que un paciente (lactante) presentaba Desnutrición Marásmica Severa (Indicador P/T -6,02 DE) debido a un agota miento de accesos venosos; lo que sugiere que se sus pendió la NP por periodos prolongados, por lo que fue excluido del análisis global y solo se menciona en forma aislada.

El 62,2% de los pacientes presenta un estado nu tricional adecuado para su estatura. Sin embargo, el 53,3% de los pacientes posee una talla por debajo de lo normal, con una media para la variable z T/E de -2,16 (± 1,78 DE) (Tabla 4).

Tabla 4 Estado nutricional al último control (n = 45). 

Catéter, infecciones y otras complicaciones asociadas

Un 87% (n = 40) de los pacientes contaban con un catéter tunelizado para la NP, el 13% restante se encontraba utilizando catéter central de inserción perifé rica (n = 4) o Port-a-Cath (n = 2). El 78,3% (n = 36) presentó al menos una infección de catéter en el último año, de los cuales el 63,9% (n = 23) se encontraba hospitalizado.

En relación a las complicaciones asociadas al uso de nutrición parenteral prolongada, un 50% de los pacientes presentó colestasia o alteración de pruebas hepáticas de manera transitoria, según informaron sus médicos tratantes. Un 43,5% (n = 20) señaló haber te nido otras complicaciones, siendo la trombosis de vías venosas la mencionada con mayor frecuencia (n = 5), seguida del déficit de vitamina D, ruptura o autoretiro del CVC, colelitiasis y extravasación de vías venosas.

Relación entre el lugar de tratamiento, estado nutricional actual e infecciones de catéter

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a antecedentes neonatales o clínicos entre los pacientes hospitalizados versus aquellos que estaban en el domicilio (Tabla 5).

Tabla 5 Características clínicas y neonatales según lugar de tratamiento (n = 39). 

Tampoco se encontraron diferencias significativas en relación al estado nutricional, e infecciones de catéter en el último año según el lugar de tratamiento (Tabla 6).

Tabla 6 Infección de catéter en el último año (n = 39)* y Estado Nutricional según lugar de tratamiento (n = 38)**. 

Discusión

El uso de Nutrición Parenteral Prologada es una práctica que ha permitido extender la supervivencia de pacientes antes considerados fuera del alcance terapéu tico. Sin embargo, no basta con aumentar en número de años la expectativa de vida, si no se asegura la ca lidad de ésta. Es así como la indicación de Nutrición Parenteral en el Domicilio surge como una alternativa valiosa a la hora de buscar ambos objetivos.

La organización del soporte nutricional domicilia rio varía según el país donde se implementa. España, al igual que Canadá, cuenta con un registro único a nivel nacional (Registro NADYA-SENPE) donde se entre ga información de pacientes adultos y pediátricos con NPD. En Francia, el estado provee los fondos necesa rios a un número limitado de centros especializados. Sin embargo, en otros países como Estados Unidos, no existe centralización y cada institución tiene la liber tad de crear programas de Nutrición Domiciliaria si lo considera pertinente para la población que atiende. En Latinoamérica, Argentina centraliza la entrega de este tratamiento en un único hospital12-18.

En Chile, no existen organismos definidos que se encarguen de proporcionar esta modalidad de aten ción. La NPD tampoco se incluye dentro de las pres taciones de salud que garantiza el estado o los orga nismos privados. Por esta razón, la posibilidad de salir al domicilio a recibir tratamiento es más bien desigual y depende de las gestiones propias de los familiares, equipos de salud y hospitales.

Este estudio permitió identificar a 46 pacientes, de 13 hospitales públicos y 1 institución privada, que se encontraban recibiendo NP prolongada en el domici lio, o que estando hospitalizados pudiesen ser candi datos a esta modalidad de tratamiento. Al igual que en otros reportes la disminución de la superficie intestinal es, en más de dos tercios de los pacientes, la principal motivación para iniciar el soporte parenteral. Siendo la Gastrosquisis, Atresia y Vólvulo Intestinal las pato logías de base más frecuentes. Esto podría relacionarse con el aumento de diagnósticos de Gastrosquisis en nuestro país en los últimos años19. El grupo etario que concentró el mayor número de pacientes fue el de los preescolares, este resultado es diferente a lo descrito en otras cohortes internacionales, por ejemplo la France sa, en donde los pacientes se concentran en el grupo de menores de un año de edad20,21. Es importante mencio nar, que esta diferencia en la distribución de los grupos etarios podría deberse a que en países desarrollados el trasplante intestinal es una opción de tratamiento para la insuficiencia intestinal22,23.

En cuanto a los pacientes en edad preescolar o es colar, cerca de la mitad no se encontraba inserto en ningún tipo de actividad escolar. Del total de pacientes que no estaban escolarizados, sobre el 50% se encontraba actualmente en condiciones hospitalarias. Este hecho podría ser perjudicial para su estimulación, de sarrollo cognitivo y capacidad de desarrollo social.

Todos los pacientes presentaban una situación clínica estable al momento del estudio, la mayoría de ellos tenía un estado nutricional adecuado. Llama la atención el compromiso de talla que se identificó en el 53,3% de los pacientes, independiente del lugar de tra tamiento. Esto podría deberse a un aporte inadecuado de nutrientes en las etapas iniciales de la patología o en momentos de crecimiento acelerado, o bien podría ser el resultado de suspensiones transitorias del sopor te nutricional debido a pérdidas de acceso venoso por períodos variables en el transcurso de la enfermedad24.

Más de la mitad de los pacientes se encontraba re cibiendo NP en el hospital. El promedio de hospitalización es cercano a los dos años (792 ± 579,7 días) en aquellos niños que estaban hospitalizados y dos años y medio (927 ± 815,8 días) de espera hospitalaria para aquellos pacientes que ya estaban en el domicilio.

En Chile, según datos emitidos por FONASA el año 2017, el valor diario de hospitalización en un Servicio de Pediatría en un Hospital Público de Alta complejidad, alcanza los $36.360 pesos (55,67 USD aprox.), esto sin considerar el soporte parenteral (que tiene un costo variable en cada paciente) ni la eventual hospitalización en una cama de una Unidad Crítica Pediátrica (UPC) en caso de complicaciones. Toman do en cuenta sólo el día cama, el promedio de gasto de los pacientes hospitalizados podría alcanzar cifras cercanas a los $28.797.120 pesos, e incluso superar los cien millones de pesos si se considera la estadía máxi ma de uno de los pacientes registrados. Los distintos reportes son claros al señalar, que independiente de la modalidad de salud del país, es posible alcanzar un ahorro que supera el 60% de los recursos en salud, al capacitar a la familia y trasladar al niño a su domicilio. Esto, sin estimar el costo indirecto que significa tener a un hijo hospitalizado, como los traslados, licencias médicas, pérdida de fuerza laboral, etc.5,9. Sobre todo considerando que del total de pacientes hospitaliza dos, el 23,9% requirió traslado desde su ciudad natal al centro de tratamiento.

Por otro lado, probablemente uno de los mayores temores de los equipos tratantes, y posibles factores limitantes a la hora de plantear la opción de tratamiento en el domicilio son el deterioro del estado nutricional y las infecciones recurrentes de catéter, que podrían eventualmente, significar la pérdida de accesos veno sos. Por esta razón, se evaluó si existían diferencias en tre estas variables (Estado Nutricional/Infecciones de catéter en el último año) y el lugar de tratamiento de los pacientes. En cuanto al estado nutricional, la ma yoría de los pacientes, independiente del lugar de tra tamiento, tiene un estado nutricional adecuado. Cabe destacar que gran parte de los pacientes diagnosticados con malnutrición por exceso se encuentran hospitali zados. Esto podría explicarse por dos razones: la creencia en los equipos tratantes que es mejor mantener a estos pacientes con un estado nutricional por sobre la normalidad en caso que pierdan algún acceso venoso; o por la falta de actividad física que conllevan las hos pitalizaciones prolongadas. Sin embargo, estos pacien tes no tendrían por que considerarse exentos del riesgo que conlleva la obesidad infantil, al igual que en otros niños con sobrepeso u obesidad hospitalizados25.

En cuanto a la presencia de infecciones de catéter en el último año, los resultados son idénticos en ambos grupos; esto hace suponer que en este grupo de pacien tes, el riesgo de infección es similar en el hospital y en el domicilio. Hubiese sido valioso evaluar si esta infec ción significó o no la pérdida del acceso venoso ya que en variadas ocasiones, y dependiendo de la experiencia de los equipos de salud, es posible controlar la infec ción sin necesidad de retirar el catéter26.

Desde el punto de vista clínico, no se encontró evi dencia significativa que respalde la administración de este tratamiento en el hospital por sobre el domicilio.

El número de pacientes registrados puede pare cer pequeño, sin embargo se debe considerar que este evento clínico es una situación poco frecuente. Pese a lo anterior, este estudio incluye un número importan te de pacientes comparado con los resultados de otras publicaciones12-18.

Conclusiones

Luego de una exhaustiva recolección y análisis de datos, que incluyó la participación de 12 instituciones de salud de nuestro país, se logró identificar a 46 pa cientes pediátricos con II que reciben NP prolongada. La mayoría de ellos se encuentra recibiendo NP en el hospital.

Los resultados de este estudio, no muestran dife rencias significativas en las variables infección de caté ter en el último año y estado nutricional según el lugar de tratamiento. Por lo que estas variables no debiesen ser limitantes a la hora de considerar esta opción de tratamiento.

Evaluar la posibilidad de entregar la NP en el domi cilio, se enmarca en los Derechos del Niño Hospitalizado27 y es una práctica exitosa que se realiza desde los años setenta en Europa y Estados Unidos y desde 1985 en Argentina. La NPD ha demostrado, con amplia sol vencia científica, ser la mejor opción para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y sus familias, ade más de contribuir a una disminución del gasto asocia do al tratamiento.

Por lo expuesto anteriormente, la entrega del so porte parenteral en el domicilio parece ser factible des de el punto de vista clínico. Sin embargo, es necesario desarrollar un registro único nacional de pacientes con Insuficiencia Intestinal, que permita conocer la inci dencia de estos casos y tener acceso actualizado a su situación clínica. Se debe también, evaluar la implementación de un programa nacional que permita asegurar los recursos materiales, humanos y de capacitación sanitaria, para poder ofrecer de manera segura y uni versal el soporte nutricional parenteral en el domicilio.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la Privacidad y Consentimiento Informa do: Los autores declaran que la información ha sido obtenida de datos previos en forma anonimizada, por lo cual el Comité de Ética de Investigación en uso de sus facultades, ha eximido de la obtención de un con sentimiento informado, lo cual consta en el acta res pectiva.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Colaboradores: Grupo Chileno Para el Estudio de la Nutrición Paren teral en Pediatría: Gigliola Alberti Reus, Rosa María Antilef, Paulina Balboa, Carolina Cors, Graciela De la Fuente, Jessica Delgado, Ana Fritis, Mercedes Gueva ra, Catalina Le Roy, Aída Maggi, Francisco Moraga, Beatriz Morales, Alexa Puchi, María Jesús Rebollo, K. Walewska Schilling, Marcia Teitelboim, Mario Vildo- so, Rossana Villalobos, J. Carlos Villalobos, Carolina Wong.

Agradecimientos:

Dra. Gisela Alarcón Rojas, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud, Chile. Directores de Hos pital, Jefes de Servicios, Pediatras y Nutriólogos Tratan tes de los siguientes centros y hospitales: Hospital Ro berto del Río (SSMN, Región Metropolitana); Hospital San Juan de Dios (SSMOC, Región Metropolitana); Hospital Félix Bulnes (SSMOC, Región Metropolitana); Hospital San Borja Arriarán (SSMC, Región Metropo litana); Hospital Luis Calvo Mackenna (SSMO, Región Metropolitana); Hospital Exequiel González Cortés (SSMS, Región Metropolitana); Hospital Padre Hur tado (SSSO, Región Metropolitana); Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile (Región Me- tropolitana).Hospital Carlos Van Buren (SS Valparaíso San Antonio, Región de Valparaíso); Hospital Dr. Gus tavo Fricke (SS Viña del Mar Quillota, Región de Valpa raíso); Hospital Regional de Rancagua (SS O'Higgins, Región de O'Higgins); Hospital Regional de Talca (SS del Maule, Región del Maule); Hospital Clínico Regio nal Dr. Guillermo Brant Benavente (SS Concepción, Región de Biobío); Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena (SS Araucanía Sur, Región de la Araucanía).

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Recibido: 28 de Junio de 2018; Aprobado: 25 de Octubre de 2018

Correspondencia: M. Isabel Hodgson. E-mail: hodgson@med.puc.cl.

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