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Revista chilena de pediatría

Print version ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.1 Santiago  2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i1.747 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Vitamina D y enfermedades respiratorias pediátricas

Vitamin D and pediatrics respiratory diseases

Javier Cepeda S.1 

Daniel Zenteno A.1 

Claudia Fuentes S.2 

Raúl Bustos B.3 

1 Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

2 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

3 Medicina Intensiva Pediátrica, Clínica Sanatorio Alemán y Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

Resumen:

El mejor entendimiento sobre la actividad global de la vitamina D, ha llevado a una intensa búsque da de sus implicancias en enfermedades no esqueléticas. En este artículo se presenta una revisión actualizada de la relación entre la vitamina D y la patología respiratoria pediátrica. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PUBMED utilizando términos libres y MESH: vitamina D, enfermedades del sistema respiratorio, asma, bronquiolitis. Se seleccionó estudios en humanos menores de 18 años y animales, publicados en inglés y español hasta el 2017. Se encontraron 507 artículos, de los cuales se incluyeron 43. Evidencia indirecta apunta hacia un rol de la vitamina D y la maduración pulmonar fetal. En relación a la patología pulmonar pediátrica, los estudios son escasos y poco concluyentes. Nuevos meta - análisis, con evaluación individualizada de los participantes, muestran un importante rol protector de la suplementación en la prevención de exacerbaciones asmáticas severas e infecciones virales agudas. En bronquiolitis los resultados son contradictorios, sin relación clara entre niveles plasmáticos y severidad. No existe suficiente evidencia que evalué los beneficios en fibrosis quística y tuberculosis. Recientemente se ha propuesto una relación directa entre la severidad de los trastornos respiratorios del sueño y los niveles plasmáticos de vitamina D, aunque se desconoce los mecanismos exactos involucrados a esta asociación. La información actual permite suponer que la suplementación de vitamina D puede representar una estrategia costo - efectiva en la reducción de importantes causas de morbimortalidad infantil.

Palabras clave: Vitamina D; Enfermedad del Sistema Respiratorio; Asma; Niño; Bronquiolitis

Abstract:

The better understanding of the global activity of vitamin D has led to an intense search for its involvement in non-skeletal diseases. This article presents an updated review of the relationship between vitamin D and pediatric respiratory pathology. A literature search was performed in PUBMED using free terms and MESH terms: vitamin D, asthma, respiratory system diseases, and bronchiolitis. Stu dies in human patients younger than 18 years and animals, published in English and Spanish until 2017 were included. 507 articles were found, of which 43 were included. Indirect evidence suggests a role of vitamin D and fetal lung maturation. In relation to pediatric pulmonary pathology, studies are scarce and inconclusive. Recent meta-analyses performed with individualized evaluation of the participants shows an important protective role of vitamin D supplementation in the prevention of severe asthma exacerbations and acute viral infections. In bronchiolitis, the results are contradictory, with no clear relationship between plasma levels and severity. There is not enough evidence to assess the benefits of vitamin D supplementation in cystic fibrosis and tuberculosis. A direct relationship between the severity of sleep-related breathing disorders and vitamin D plasma levels has recently been proposed, although the exact mechanisms involved in this association are unknown. Current information suggests that vitamin D supplementation may represent a cost-effective strategy in redu cing important causes of infant morbidity and mortality.

Keywords: Vitamin D; Respiratory System Disease; Asthma; Child; Bronchiolitis

Introducción

El interés en la vitamina D se ha reavivado sustan cialmente durante la década pasada. El descubrimiento de su eje endocrino y funcionamiento a través de un receptor nuclear ubicado en tejidos no relacionados con el calcio o hueso ha llevado a la investigación de su acción en patologías no esqueléticas1. A la fecha, se le ha implicado en la patogenia de enfermedades autoinmunes, cardiovasculares y pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma2,3. La mayoría de los estudios se ha enfocado en los mecanismos inmunes de la enfermedad pulmo nar, no obstante, el impacto de la vitamina D en el de sarrollo precoz y maduración pulmonar es un campo emergente de investigación4,5. En este sentido, la hipo-vitaminosis D durante el embarazo, se ha relacionado con un menor desarrollo placentario, parto prematu ro, síndrome de distress respiratorio (SDR) y displasia broncopulmonar (DBP) (6. Aún más, estudios sugieren un rol en la embriogénesis y diferenciación celular pul monar, en la que su deficiencia podría agravar la enfer medad pulmonar del prematuro7.

En nuestro país, Le Roy y cols. evaluaron los nive les plasmáticos de vitamina D en 60 preescolares sanos provenientes de zonas australes, presentando un 64% valores en rango de deficiencia (< 20 ng/mL) (8.

El objetivo de la presente revisión es realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre vitamina D y su asociación con el desarrollo pulmonar y la patología respiratoria, específicamente en asma y atopía, fibrosis quística, infecciones respiratorias y trastornos respi ratorios del sueño (TRS). No se realizó una revisión sistemática del tema a tratar.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PUBMED combinando los términos libres y MESH: “Vitamin D”, “Respiratory Tract Diseases”, “Respiratory Tract Infections”, “Asthma”, “Cystic Fibrosis”, “Sleep Ap nea”, “Allergy and Inmunology”, “Lung”, “Bronchioli tis” AND “Child. Se incluyeron artículos publicados en inglés y español hasta el año 2017, tanto en humanos como animales y limitados a menores de 18 años. En base a esto se redujo el total inicial de 507 artículos a 43, excluyendo además aquellos en que no fue posible acceder al artículo completo o no existió relación en tre el articulo y la revisión. Adicionalmente, se amplió la búsqueda a las referencias de los trabajos seleccio nados. Los artículos seleccionados correspondieron a revisiones bibliográficas, estudios clínicos y revisiones sistemáticas. Este manuscrito no pretende ser una revi sión sistemática de la evidencia.

Metabolismo de la vitamina D

Los humanos obtienen la vitamina D como conse cuencia de su exposición a la luz solar (principal deter minante), a través de la dieta (Vitamina D3 o Colefal-ciferol en productos de origen animal y Vitamina D2 o Ergocalciferol de origen vegetal) y la suplementación9.

La radiación solar ultravioleta B (longitud de onda entre 290 a 315 nm), penetra en la piel y convierte el 7-dehidrocolesterol a previtamina D3, la que rápida mente isomeriza y se transforma en vitamina D3, en un proceso dependiente de calor. La vitamina D3 en san gre se une a su proteína transportadora y es llevada al hígado donde es metabolizada por la 25 - Hidroxilasa a 25 - Hidroxivitamina D (25 (OH) D). Esta, a su vez, es modificada a nivel renal por la enzima 25-hidroxivitamina D-1α hidroxilasa (CYP27B1) a su forma activa, la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 (OH)2 D) (10.

La producción renal de 1,25 (OH)2 D está estre chamente regulada por los niveles plasmáticos de la hormona paratiroidea (PTH), calcio y fosforo. La 1,25 (OH)2 D disminuye su propia síntesis a través de un feedback negativo, así como la síntesis y secreción de PTH por la glándula paratiroides10,11. A su vez, la 1,25 (OH)2 D incrementa la absorción en el intestinal delga do de calcio. En los osteoblastos, induce la maduración del pro-osteoclasto a osteoclastos maduros, los que re mueven calcio y fosforo desde el hueso, manteniendo sus niveles plasmáticos en sangre11.

Maduración pulmonar

La actividad de la 1,25 (OH)2 D se encuentra me diada por su unión al receptor nuclear (VDR), un miembro de la superfamilia de los receptores de esteroides12. El VDR es un factor de transcripción ligando- dependiente que altera la expresión de ciertos genes en respuesta a la 1,25 (OH)2 D. El complejo VRD-Ligando forma un heterodímero con el receptor de retinoides X (RXR) y se une a elementos sensibles a vitamina D (VDREs) localizados en las regiones promotoras de genes diana9. Estos complejos pueden promover o su primir la transcripción de un amplio rango de genes. Estudios en ratas knock-out para VDR han eviden ciado el desarrollo precoz de enfisema, declinación de la función pulmonar y cambios inflamatorios a nivel pulmonar13. No obstante, estudios de los efectos de las variaciones del material genético en la síntesis, trans porte, degradación y acción de la vitamina D, como consecuencia de polimorfismos o la ausencia del gen en el desarrollo pulmonar temprano, son todavía escasos14.

Durante el embarazo, los niveles plasmáticos ma ternos de 25 (OH) D se mantienen sin cambios, a diferencia de la 1,25 (OH)2 que incrementa varias veces su valor desde etapas tempranas y se mantiene alto durante todo el embarazo15. El feto no posee producción endógena de 25 (OH) D, siendo totalmente dependiente de la transferencia materna. La hipovitaminosis D es frecuente durante el embarazo y en los neonatos, especialmente aquellos prematuros, debido a que la transferencia placentaria de 25 (OH) D ocurre princi palmente durante el último trimestre12. En el año 1999, Blackstrom y cols., randomizaron 39 prematuros de menos de 33 semanas de edad gestacional a vitamina D 200 UI/kg día (máximo 400 UI/día) o 960 UI/día hasta los 3 meses de edad. A las 6 semanas de edad, la 25 (OH) D fue significativamente mayor en el grupo de dosis altas. El único hallazgo significativo fue la au sencia de días de ventilación mecánica en el grupo de dosis altas, con una tendencia hacia la menor duración de los días de oxigenoterapia16. En el 2013, Ataseven y cols. realizaron un estudio de cohorte observacional evaluando la deficiencia de vitamina D como factor de riesgo para SDR. Se incluyeron un total de 129 recién nacidos de entre 29 y 35 semanas de edad gestacional. Todos tuvieron niveles de 25 (OH) D menores de 75 nmol/L. No se encontró correlación entre edad gestacional y estatus de vitamina D. En un análisis no ajus tado, el SDR se observó en un 28% del grupo con ni veles menores a 25 nmol/L comparado con un 14% en aquellos con valores superiores, reduciendo la frecuen cia de SDR en 3.34 veces en aquellos con los valores más altos17. Finalmente, en un estudio observacional, Koroglu y cols., encontraron un incremento promedio de 4 veces en el riesgo de desarrollar de DBP en com paración a aquellos sin este hallazgo18.

Asma infantil y atopia

Uno de los principales efectos asociados a la vita mina D es su propiedad inmunomoduladora. A nivel celular, la vitamina D modifica el patrón de respuesta inmune mediante la regulación del balance de citoquinas Th1/Th2, suprimiendo las Th1 (IL-2, IL-12, INF) e incrementando la producción de Th2 (IL-5, IL-10), además mantiene la homeostasis inmune a través de la supresión Th17 (IL-17) e inducción de células T regu ladoras CD4+CD25+ (tabla 1) (19. Adicionalmente, cé lulas inmunes como los macrófagos activados y células dendríticas han demostrado una producción local de 1,25 (OH)2 D, la que es capaz de regular la expresión de proteínas antimicrobianas como las calecidinas y defensinas cuyo efecto restringe la respuesta inflamatoria y atenúa la severidad de los fenotipos alérgicos20.

Tabla 1 Relación entre diversas patologías respiratorias pediátricas y Vitamina D. 

Una teoría emergente relaciona el impacto biológi co del metabolismo de la vitamina D en el embarazo, basada en el rol inmunoprotector de la placenta tanto para la madre como para el feto. Variadas células placentarias capaces de expresar receptores Toll-like, tie nen el potencial de responder a la infección e inducir la producción local de 1,25 (OH)2 D21.

Aún más, la deficiencia de vitamina D ha sido re lacionada con cierto grupo de pacientes asmáticos resistentes a la acción de corticoides, mediante su acción directa sobre linfocitos y monocitos, favoreciendo la producción de la IL-10 antiinflamatoria inducida por esteroides. A su vez, su efecto inhibitorio sobre la proliferación del musculo liso en la vía aérea la postula como un potencial protector de la remodelación de la vía aérea en asmáticos22.

J Jat y cols. en un meta-análisis publicado el 2017, evaluaron la relación entre la ingesta prenatal de vitamina D y el desarrollo de enfermedades alérgicas en el hijo. Se incluyeron 3 estudios randomizados controlados por placebo (RCT), agrupando un total de 1493 niños. En relación con la presencia de sibilancias re currentes a los 3 años de vida, los resultados mostra ron una asociación entre la ingesta diaria de vitamina D (entre 800 a 4.000 UI) y una reducción de hasta un 33% en el desarrollo de sibilancias recurrentes23. Por otra parte, estudios observacionales en niños asmáti cos han demostrado niveles de 25 (OH) D entre 2 y 16 veces más bajos que aquellos no-asmáticos y un alto porcentaje de deficiencia e insuficiencia (28,5 y 26,7% respectivamente) de vitamina D24.

Martineau y cols, en una revisión reciente de Co chrane, evaluaron la eficacia de la administración de vitamina D en la reducción del riesgo de desarrollar exacerbaciones severas de asma y la mejoría en el con trol de síntomas; este meta-análisis incluyó 7 estudios, involucrando a un total de 435 niños y 658 adultos, la mayoría de ellos con asma moderada a severa. La administración de vitamina D redujo la tasa de exacerbaciones que requieren corticoides a razón de 71% promedio, aunque para el análisis de este resultado en particular se incluyeron solo 22 pacientes pediátricos, desconociéndose además si este efecto estuvo o no limitado a aquellos con menores niveles plasmáticos basales de vitamina D. No se evidenció efecto signifi cativo en la mejoría de la función pulmonar evaluada mediante el % de Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) predicho ni en la evaluación del control de asma25.

Con el objeto de confirmar los resultados publica dos en la revisión Cochrane respecto al beneficio de la vitamina D en la reducción de exacerbaciones se veras y su relación con sus niveles plasmáticos basales al momento de la suplementación; Jolliffe y cols, pu blicaron en la revista Lancet en octubre del 2017, una nueva revisión sistemática y meta-análisis que incluyó la información individual de cada participante. Se se leccionaron un total de 8 estudios y 978 participantes, de ellos 5 RCT fueron pediátricos con un total de 297 niños. Al excluir aquellos trabajos en los que se repor tó ≤ 1 exacerbación que requiriera corticoides para un meta-análisis final, de un total de 719 pacientes (150 pediátricos) la suplementación de vitamina D redujo entre un 8% y un 48% la tasa de exacerbaciones que requirieron tratamiento con corticoides sistémicos. En un análisis de un subgrupo de 92 pacientes catego rizados según niveles basales de vitamina D, el efecto protector de la suplementación fue relevante (hasta un 67% de reducción en exacerbaciones que requirieron corticoides) solo cuando los valores circulantes basales de 25 (OH) D fueron ≤ 25 nmol/L (tabla 2) (26.

Tabla 2 Vitamina D y patología respiratoria pediátrica: conclusiones de las principales revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. 

Fibrosis quística y bronquiectasias

En la actualidad, el concepto que mejor explica la patogénesis de las bronquiectasias en niños es la “hipótesis del círculo vicioso”. Este inicia con cualquier evento que altere el barrido mucociliar (infecciones del tracto respiratorio inferior, deshidratación del lí quido periciliar y mucus) y permita el establecimiento de la colonización bacteriana en el tracto respiratorio inferior, predisponiendo a la formación de biofilm y la persistencia de una inflamación bronquial bacte riana, que conduce al daño de la superficie bronquial y finalmente al desarrollo de bronquiectasias27. Se ha teorizado que, dado las propiedades anti-infecciosas y anti-inflamatorias de la vitamina D, esta puede jugar un rol en la patogénesis de la enfermedad.

Pese a la evidencia experimental, existen escasos estudios en humanos que evalúen el potencial efecto benéfico del incremento de los niveles plasmáticos de 25 (OH) D sobre la inflamación pulmonar y las infecciones de la vía aérea en pacientes con Fibrosis Quística (FQ). Estudios retrospectivos en niños han encontrado correlación entre la severidad de la enfermedad pul monar en FQ. Simoneau y cols. observaron que la in suficiencia de vitamina D estuvo asociada a infección bronquial por Pseudomona, así mismo, McCauley evidenció que los niveles de 25 (OH) D estaban nega tivamente relacionados con la tasa de exacerbaciones pulmonares en niños y positivamente con el VEF1 en adolescentes28,29.

Ferguson y cols, en la revisión Cochrane más re ciente, incluyeron por primera vez la evaluación de variables respiratorios en pacientes con FQ suplemen tados con vitamina D. No obstante, no se encontraron ensayos que reportaran control sobre la severidad de las bronquiectasias ni la proporción de aquellos que cursaron con exacerbaciones u hospitalizaciones. En cuanto a la función pulmonar, un único estudio en adultos mostró recuperación del VEF1 tras una caída del 10% o más al momento de la randomización, en el que 9/10 pacientes lograron recuperar su función pul monar basal comparado con 4/10 en el grupo control (P = 0,12) (30.

Infecciones respiratorias agudas

Múltiples estudios in vitro han demostrado las funciones inmunomoduladoras de la vitamina D en la inhibición de la proliferación celular, inducción de la diferenciación y apoptosis en el epitelio bronquial y macrófagos, junto con una disminución de la produc ción de citoquinas pro-inflamatorias31.

La 1,25 (OH)2 D modula la expresión de IL-8 en las células del epitelio respiratorio mediada por receptores TLR3, reduce la expresión de marcadores patógenos Th17 y la subsecuente secreción de citoquinas proinflamatorias (IL-17A y INF-γ) así mismo, juega un rol crucial en la adecuada respuesta inmune local a virus incrementando la expresión en el epitelio respiratorio de péptidos antimicrobianos como la catelicidina y defensina β4 en los macrófagos adyacentes y otras células inmunes innatas32,33.

Martineau y col., en una revisión sistemática y me ta-análisis publicado el año 2017, utilizaron la información individualizada de cada participante, evaluan do la relación entre la suplementación de vitamina D y la prevención de las infecciones respiratorias agudas. Se incluyó 25 estudios RCT para un total de 10.993 participantes, 6.650 de ellos ≤ a 16 años. En cuanto a la incidencia de infecciones respiratorias agudas, la suplementación de vitamina D se asoció a un efecto pro tector potente en aquellos con niveles plasmáticos de 25 (OH) D menores a 25 nmol/L, no así en aquellos con valores superiores. No obstante, al evaluar diferenciadamente según forma de administración, aquellos que recibieron suplementación diaria o semanal perci bieron un beneficio aún mayor en la reducción de in fecciones respiratorias, a razón de un 30% promedio, al comparar con la suplementación en bolo. Dicho be neficio se extendió incluso a aquellos con niveles plasmáticos de vitamina D por sobre 25 nmol/L. La admi nistración en bolo no ofreció ningún beneficio incluso en aquellos con niveles plasmáticos bajos. Tanto la forma de administración como los niveles plasmáticos de vitamina D fueron 2 factores independientemente asociados a la incidencia de infecciones respiratorias

agudas34.

Bronquiolitis

Diversas publicaciones han analizado la relación entre vitamina D e incidencia y/o severidad de bronquiolitis, con resultados contradictorios. En el 2014, Beigelman y cols. evaluaron la relación entre niveles plasmáticos de vitamina D al ingreso y la severidad del episodio agudo de bronquiolitis en lactantes menores de 1 año, considerando duración de la hospitalización, menor saturación de oxígeno y score de severidad (Score de Tal modificado). En una cohorte homogénea de 145 participantes, un 9,7% presentó niveles plasmáticos < 20 ng/mL, lo que se relacionó con menor edad y un menor consumo de fórmula láctea. Tras un ajuste de variables confundentes, no hubo diferencia en los indicadores de severidad entre aquellos con valores normales y deficiencia35.

Por el contrario, Moreno-Solis y cols. en un estu dio transversal, analizaron una cohorte de 70 partici pantes entre 1 y 11 meses, encontrando niveles plas máticos significativamente menores en aquellos con bronquiolitis moderada-severa versus controles sanos (p = 0,022), con mayor prevalencia de insuficiencia/ deficiencia en aquellos más severos al compararlo con los casos leves, describiendo una correlación inversa significativa entre niveles plasmáticos de 25 (OH) vita mina D y severidad36.

En el 2015, Saad y cols. publicaron el único RCT realizado a la fecha en el que se randomizó a 89 lactan tes menores de 2 años a recibir vitamina D3 100 UI/Kg/ día por 7 días (en combinación a terapia estándar) ver sus placebo. Se evaluó duración de la hospitalización, tiempo de resolución de los síntomas, duración de la fluidoterapia intravenosa y duración de la oxígenoterapia. El grupo que recibió vitamina D tuvo una significativa menor duración de la hospitalización (139 vs 198 horas, P < 0,00001), menor tiempo medio hasta la resolución de los síntomas (96 vs 145 h, P < 0,00001) y un menor tiempo necesario para lograr la alimentación oral (20 vs 36 horas, P < 0,00001). No hubo diferencias en tiempo de resolución de la taquipnea, retracciones, duración de la fluidoterapia ni duración de la oxigenoterapia. No obstante, no se realizaron medición de valores basales de vitamina D ni posteriormente a los 7 días de su administración37.

Tuberculosis

La relación entre la Tuberculosis (TBC) y la vi tamina D no es un hallazgo reciente. En la era pre - antibiótica, el aceite de hígado de bacalao, una fuente primaria de vitamina D, formaba un pilar importante en el tratamiento de esta enfermedad38. La deficiencia de vitamina D es un hecho frecuente en aquellos infec tados con Tuberculosis, por lo que se cree que la depleción de vitamina D puede ser un predictor de TBC debido a su función esencial en el sistema inmune39. Se ha descrito un efecto antibacteriano directo de las catelicidinas sobre el Mycobacterium Tuberculosis, a su vez, la vitamina D es esencial en la función antimicro biana de los macrófagos mediada por INF-y y su efecto modulador sobre el fenotipo de las células T puede fa vorecer el control de la TBC40. Estudios en adultos han reportado múltiples beneficios, como por ejemplo un acortamiento en el periodo de conversión del esputo, mejoría en el efecto inhibitorio del tratamiento sobre el recuento de monocitos, citoquinas inflamatorias, quimioquinas y respuesta Th139. En niños, existe esca sa información conocida que relacione los niveles sé ricos de vitamina D e inmunidad a TBC, sin embargo, un estudio reportó un 86% de deficiencia de vitamina D (menor a 20 nmol/ml) o insuficiencia (menor a 75 nmol/ml) en niños con TBC activa41.

Trastornos respiratorios del sueño

Recientemente, se ha postulado la asociación en tre el Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) y menores niveles plasmáticos de vi tamina D, especialmente en obesos, existiendo una re lación directa entre severidad de los índices respirato rios nocturnos e intensidad de la hipovitaminosis D42. Estudios preliminares sugieren que niños candidatos a adenotonsilectomía exhiben menores concentraciones séricas de 25 (OH) D43.

En el 2014, Kheirandish-Gozal y cols. realizaron un estudio observacional y transversal en el que se reclutaron prospectivamente 176 niños derivados a un centro de estudio del sueño. Se les evaluó con polisomnografía nocturna y niveles plasmáticos de 25 (OH) D a la mañana siguiente. Se dividió a los niños en 4 grupos según IMC y presencia de SAHOS, demostrando que aquellos niños obesos sin SAHOS expresaron niveles plasmáticos menores de vitamina D versus aquellos no-obesos sin SAHOS (P < 0,01). De manera similar, aquellos no - obesos con SAHOS presentaron valo res menores en comparación a controles no obesos (P < 0,01). Aún más, al aplicar un modelo de regresión múltiple, se encontró una asociación lineal e indepen diente entre los niveles plasmáticos de vitamina D y los principales índices de polisomnográficos utilizados para caracterizar la severidad del SAHOS, el Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) y el nadir de SpO242.

Conclusiones

Las propiedades maduracionales de la vitamina D a nivel pulmonar, objetivadas in vitro, han sido pobremente evaluadas en la práctica, con estudios de mo derada calidad que reportan una reducción en días de suplementación de oxígeno y un menor riesgo de SDR en prematuros.

Recientes meta-análisis, con evaluación individua lizada de los participantes, muestran una significativa reducción en las exacerbaciones asmáticas severas e infecciones virales agudas (con suplementación diaria) en aquellos con bajos niveles plasmáticos de vitamina D. No obstante, la Global Initiative for Asthma (GINA) 2018 no la ubica en sus recomendaciones formales.

Nuevos estudios muestran un efecto terapéutico en aquellos hospitalizados por bronquiolitis severa, con evidencia contradictoria al relacionar niveles de insuficiencia/deficiencia con severidad. Pese a sus pro piedades inmunomoduladoras, no se ha demostrado relación entre su suplementación y la evolución de la FQ y TBC pediátrica. Recientemente se ha explorado la asociación entre TRS y vitamina D, demostrándose una relación directa entre severidad del IAH y déficit de vitamina D. No obstante, se desconocen su signifi cancia a corto y largo plazo.

En consideración a los bajos costos de la suplementación de vitamina D y el gran problema económico que representan las exacerbaciones asmáticas e infec ciones virales en niños, la suplementación de vitamina D representaría una estrategia potencialmente costo- Conflicto de intereses efectiva en la reducción de una importante causa de morbimortalidad pediátrica.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 18 de Mayo de 2018; Aprobado: 11 de Octubre de 2018

Correspondencia: Javier Cepeda javiercepedas@gmail.com.

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