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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.2 Santiago abr. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i2.983 

EDITORIAL

¿Debemos utilizar las directrices de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis en niños con sepsis temprana? Enfoque en infusión inicial rápida de fluidos

Should we resuscitate children with early sepsis according to the Surviving Sepsis Campaign Guidelines? Focus on initial rapid fluid infusión

Franco Díaz1  2 

Pablo Cruces3  4 

1 Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Chile.

2 Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos, Clínica Alemana de Santiago, Chile.

3 Centro de Investigación de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad Andres Bello, Chile.

4 Unidad de Paciente Crítico Pediárica, Hospital El Carmen de Maipú, Chile.

El shock séptico, definido como una disfunción or gánica potencialmente mortal debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección, es una de las principales causas de hospitalización, morbilidad y muerte en niños. En esta entidad confluyen una com binación de hipovolemia, depresión del tono vascular, falla microcirculatoria y disfunción miocárdica, lo que resulta en hipotensión, entrega de oxígeno inadecuada e hipoxia tisular. La relación entre estas alteraciones es compleja en la práctica clínica, ya que la magnitud de cada una es variable, cambiando según grupo etario, agente infeccioso, comorbilidades y evolución tempo ral, entre otros. Los pilares del manejo de la sepsis en los últimos 50 años se han mantenido constantes: re conocimiento precoz, estabilización hemodinámica y tratamiento etiológico del proceso infeccioso. Durante la primera fase de tratamiento, llamada “fase de resca te”, el objetivo principal de la terapia hemodinámica es alcanzar niveles de presión arterial y gasto cardíaco que sean compatibles con la supervivencia inmediata1.

En la primera década de este siglo, con la eviden cia disponible, se propuso una estrategia de reanimación hemodinámica agresiva y precoz, llamada “tera pia temprana dirigida a objetivos” (EGDT, acrónimo de “early goal-directed therapy”), en base a paquetes de intervenciones (bundles) con objetivos dicotómicos clínicos y de laboratorio. Estas guías rápidamente fueron adoptadas y adaptadas a niños graves, como por ejemplo Pediatric Advanced Life Support (PALS), American College of Critical Care Medicine y también recomendada por Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC)2,3. La recomendación para niños se basaba en la reanimación agresiva con fluidos hasta 60 ml/kg du rante la primera hora de atención. Esta recomendación sin embargo no se sustentaba en evidencia científica, sino más bien en observaciones de cohorte en centros únicos y opiniones de expertos4,5.

Evidencia reciente ha cambiado diametralmente la visión respecto a la reanimación con fluidos. Tres ensayos clínicos aleatorizados (RCT) multicéntricos demostraron la ausencia de beneficio de EGDT comparado con tratamiento estándar en términos pronós ticos6,7,8. Para pediatría sin duda el principal estudio es el realizado por la Dra. Maitland y cols, donde la ad ministración de bolos de fluidos aumentó significati vamente la mortalidad en niños sépticos en África9. A pesar de esta nueva evidencia, la reanimación rápida y de altos volúmenes de fluidos han permanecido dentro de las prioridades de las recomendaciones en las guías de terapia10.

Las pautas actuales de la SSC recomiendan infun dir al menos 30 ml/kg de cristaloides en las primeras tres horas de reanimación10. Es preocupante la arbi trariedad de sugerir la administración de un volumen predeterminado en un tiempo predeterminado, ya que todos los pacientes sépticos no presentan el mismo grado de hipovolemia (Figura 1). Por lo tanto, una administración de volumen predefinida podría resultar en una resucitación insuficiente en algunos pacientes, y excesiva en otros, especialmente en aque llos con comorbilidades cardiovasculares, anemia crónica, malnutrición, insuficiencia renal, respiratoria crónica, intestinal, entre otros. El grupo de pa cientes con patologías crónicas va en aumento en paí ses desarrollados y en vías de desarrollo, por lo que ha sido relativamente fácil identificar las complicaciones de la recomendación actual. Otros factores como acceso a la primera atención, educación de padres y tutores también pueden ser extremadamente relevan tes. A modo de ejemplo, el abordaje de un paciente de padres educados en zona urbana, con consulta pre coz, debiera ser distinto al de una localidad rural, que consulta luego de 24 o 48 h de iniciada la sepsis, lo que es más acentuado (y escasamente analizado) en países de medianos y bajos ingresos. Por otro lado, se ha planteado la presencia de subfenotipos de pacien tes críticos, que pudieran responder de diferente for ma a la administración de fluidos11. Un cuarto punto relevante, es la aplicación de este enfoque de rescate en pacientes hospitalizados en presencia de signos inespecíficos como taquicardia, administrando flui dos de manera estereotipada, sin considerar otras causas como fiebre, dolor o acidosis respiratoria. Esto es especialmente relevante, ya que se ha demostrado que la sobrecarga hídrica es un factor independiente de mortalidad en pacientes sépticos12,13.

Figura 1 Desarrollo de potenciales complicaciones (eje Y) según estado de volemia efectiva (eje X) ante una reanimación fija con administración rápida de fluidos endovenosos. Línea continua 10 ml/kg, línea discontinua 30 ml/kg y línea punteada 60 ml/kg. El estado de la volemia efectiva de cada paciente es uno de los factores que incide en el desarrollo de complicaciones secundarias a la administración rápida de fluidos. En forma ideal, debiéramos apuntar a posicionar a los pacientes luego de reanimación con fluidos en el cuadrante inferior derecho, en el que administramos fluidos restituyendo la volemia sin desarrollo de complicaciones. Del mismo modo debemos intentar evitar el cuadrante superior derecho, ya que la administración de fluidos repercutirá rápidamente en la aparición de complicaciones. Los regímenes de infusión endovenosa de fluidos también afectan la aparición de complicaciones. Por ejemplo, un paciente con una volemia efectiva en A, la administración rápida de gran cantidad de fluidos puede resultar rápidamente en corrección de volemia, pero también en aparición de complicaciones (línea punteada) al sobrepasar el estado de euvolemia (punto B). La aparición de complicaciones luego la administración de una cantidad menor (línea discontinua) de fluidos ocurre en pacientes que tengan una volemia efectiva aumentada (punto B). Sin embargo, una administración de fluidos en forma insuficiente en pacientes con hipovolemia grave (línea continua) también puede resultar en complicaciones (cuadrante superior izquierdo) al no restituir la volemia efectiva. 

El uso de herramientas que permitan individuali zar la administración de fluidos debiera ser entrena do, comprendido y aplicado ampliamente a la prácti ca clínica. Cada una de estas técnicas tiene ventajas y limitaciones, que también deben ser adecuadamente contextualizadas. En pediatría, los más frecuentemen te usados son los marcadores dinámicos de precarga (variación de presión de pulso), herramientas ecográficas (colapsabilidad de la vena cava superior o variación respiratoria del diámetro de la vena cava inferior), elevación pasiva de extremidades, entre otras. En una co horte de niños gravemente enfermos con sepsis de ori gen pulmonar, observamos que la utilización de una estrategia individualizada por marcadores dinámicos de precarga logró prevenir la sobrecarga hídrica, acor tar la permanencia en ventilación mecánica, estadía en UCI y uso de hemoderivados14.

Como la hipovolemia es constante en la fase inicial del shock séptico, creemos que en esta etapa los fluidos se deben administrar con urgencia sin usar ningún predictor de respuesta a fluidos. Una tasa de alrededor de 10 ml/kg en la primera hora (por ejemplo, de 30 a 60 min) de reanimación parece ser razonable. Se debe considerar una tasa más alta en casos de hipovolemia evidente, hipotensión, pérdidas aumentadas o tercer espacio (como en la sepsis de origen abdominal). En ausencia de hipotensión o signos de hipovolemia gra ve, o en caso de lesión pulmonar o disfunción miocárdica grave, se debe considerar una velocidad de infusión más baja15.

Si han desaparecido los signos de shock, no es nece sario continuar con la expansión del volumen. La traducción fisiopatológica de este resultado clínico es que la hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo estresado comandaba las alteraciones hemodinámicas. Si el shock persiste, es necesario predecir la respuesta del fluido antes de decidir continuar su infusión, para prevenir la sobrecarga de líquido en pacientes que no responden, que representan alrededor de la mitad de la población crítica. Una administración excesiva de fluidos lamentablemente resultará en deterioro de la función pulmonar, renal, hemodinámica y, aun más, puede perpetuar la hipovolemia relativa o disminución del volumen estresado, generando un círculo vicioso que llevará a administrar más fluidos, ya que el efecto de ellos es sólo transitorio. En cualquier momento, se debe iniciar apoyo inotrópico si suponemos que la hi potensión es secundaria a una disfunción contráctil del ventrículo izquierdo. Una presión sistólica baja, pulsos débiles y taquicardia nos permite identificar esta situación. De igual modo, se debe iniciar vasopresores si suponemos que la hipotensión se debe principalmente a un tono vascular deprimido, incluso cuando la hipo- volemia no se ha resuelto todavía. Una presión arterial diastólica baja, especialmente en pacientes con taqui cardia, es una forma sencilla para identificar esta situa ción. Al redistribuir la sangre venosa del volumen no estresado al estresado, la norepinefrina puede aumen tar el gasto cardíaco cuando se inicia temprano. Así, la administración precoz de soporte vasoactivo podría prevenir la sobrecarga de líquidos. Ante la ausencia de soporte avanzado (drogas vasoactivas, monitorización, ventilación mecánica, entre otros), el uso de bolos de fluidos puede mejorar transitoriamente la hemodinamia16,17. Es importante para el clínico entender que esto permite ganar tiempo de perfusión, pero que tiene un costo que se observa en forma tardía, presentando ma yor disfunción orgánica, tiempo de soporte hemodinámico y ventilatorio, estadía en UCIP y eventualmente mayor morbimortalidad9.

En conclusión, la administración de fluidos en for ma individualizada logra mejorar la hemodinamia en sepsis pediátrica. Una administración indiferenciada de fluidos como está propuesto en SSC puede resultar en un aumento de complicaciones y morbimortalidad, dependiendo del contexto de la población estudiada, y de las características del paciente9,18. Los profesiona les de la salud que tratan niños con infecciones graves deben considerar estos aspectos, y considerar la admi nistración de fluidos como una droga, cuyos efectos de la sobre e infra-dosificación se observarán en los días siguientes, pudiendo incidir en el resultado clínico de los pacientes.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias:

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*Correspondencia: Pablo Cruces. E-mail: pcrucesr@gmail.com.

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