Introducción

El síndrome de Rett (RTT; MIM#312750) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta principal mente a mujeres y es considerado prácticamente le tal en hombres¹. La incidencia se estima en 1 de cada 10.000 a 15.000 mujeres nacidas vivas².

El diagnóstico de RTT se realiza en base a criterios clínicos³ y existen tres formas clínicas: clásico o típi co, variante o atípico y discapacidades de aprendizaje leve, siendo esta última poco frecuente. El RTT clási co es la forma más frecuente de presentación (75%)⁴. Se caracteriza por un desarrollo aparentemente nor mal hasta los 6 a 18 meses de edad, seguido por una detención y posterior regresión en el desarrollo psicomotor, con pérdida de habilidades manuales, marcha, lenguaje y aparición de estereotipias. El RTT atípico tiene 5 posibles variantes: congénito, regresión tardía, lenguaje conservado, epilepsia precoz y forma incom pleta, en las cuales pueden estar involucrados otros genes^1-5.

Si bien el diagnóstico es clínico, el estudio molecu lar permite la confirmación. Variantes patogénicas en el gen MECP2 son la causa del 80-90% de los casos de RTT clásico y cerca del 40% de RTT atípico. La ma yoría están ubicadas en los exones 3 y 4, y el 99% de las veces son de novo^1-6. El resto de los casos de Rett se ha asociado a variantes patogénicas encontradas en los genes CDKL5 y FOXG1, las cuales se encuentran en mayor frecuencia en el Síndrome de Rett atípico^7-8.

El gen MECP2 está ubicado en la región cromosómica Xq28, está compuesto por 4 exones que codifican para la proteína nuclear Methyl-CpG-binding protein 2⁹. Esta proteína está involucrada en el desarrollo y maduración neuronal, así como también en la diferen ciación y formación de sinapsis neuronales, mediante la regulación de la expresión de genes a través de metilación de islas CpG, actuando tanto como represor y activador transcripcional^10-12. La proteína tiene 4 dominios funcionales, de los cuales los más importan tes son MBD (Methyl-CpG-binding Domain) y TRD (Transcription Repression Domain)^1,11.

Las bases moleculares del síndrome de Rett en Chi le no han sido caracterizadas. En esta investigación, se analizó el tipo y la frecuencia de variantes en el gen MECP2 en pacientes chilenas con diagnóstico clínico de RTT.

Pacientes y Método

Se invitó a participar, previo consentimiento infor mado de sus padres, a mujeres miembros de la Fundación Síndrome de Rett Chile el año 2014 con sospecha o diagnóstico clínico de RTT. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Centro de Bioética de la Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, de acuerdo a los términos de la declaración de Helsinki¹³.

La información clínica se obtuvo mediante un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas, que incluía información acerca de antecedentes familiares, antecedentes perinatales y criterios diagnósticos de síndrome de Rett.

Para detectar variantes e implementar el diagnós tico molecular en el gen MECP2, se secuenció el gen utilizando partidores específicos, diseñados mediante el programa Primer3 para la región codificante exones 1, 2, 3 y 4¹⁴. Los partidores obtenidos se verificaron me diante SNPCheck y BLAST^{(15, 16)} y se añadió a cada partidor colas universales M13 para simplificar el procedi miento de secuenciación capilar¹⁷. Los exones fueron amplificados mediante un programa touchdown 68°- 58°C con 1 minuto de extensión, utilizando la enzima Mango Taq polimerasa (Bioline-UK). Los productos de PCR amplificados fueron secuenciados en ambos sentidos con BigDye 1.1 siguiendo el protocolo del fa bricante (ThermoFischer-USA). Para la detección de deleciones o duplicaciones en MECP2 se utilizó Multi plex ligation-dependent probe amplification (MLPA) kit P245 (MRC-Holland)¹⁸.

Resultados

Participaron 15 mujeres entre 2 y 28 años, miem bros de la Fundación Síndrome de Rett Chile. Una paciente fue excluida por no cumplir los criterios diag nósticos.

De las 14 pacientes, 10 tenían características de RTT clásico y 4 de RTT atípico. La información recolectada no permitió clasificar a estas últimas en los subtipos de RTT atípico. Las manifestaciones clínicas se resumen en la (Tabla 1).

Tabla 1 Características clínicas y moleculares de las pacientes. 

Mediante secuenciación Sanger, se encontró 6 va riantes patogénicas, 5 de ellas en pacientes con presentación de RTT clásico y 1 en paciente considerada como RTT atípico. Cinco de estas variantes patogéni cas estaban en los exones 3 y 4, y una en el exón 2. En las 8 pacientes que no presentaron variantes puntuales, se realizó un análisis de deleciones y duplicaciones utili zando MLPA. Con esta técnica, se detectó una deleción del exón 3, variante patogénica, en dos pacientes adi cionales: una con RTT clásico y una atípico. Además, se encontró 1 variante de significado incierto (VSI).

En las 5 pacientes restantes no se encontró varian tes patogénicas (Tabla 2).

Tabla 2 Variantes patogénicas encontradas en gen MECP2. 

Discusión

Este es el primer estudio molecular reportado en Chile con pacientes de RTT. Se encontraron variantes patogénicas en MECP2 en 57% de las pacientes estu diadas.

En este grupo de participantes, la frecuencia de presentación de RTT clásico encontrada fue de alrede dor de 70% (10 pacientes), similar a lo descrito en la literatura (~75%)⁴, de las cuales el 60% (6 pacientes) presentó variantes patogénicas de MECP2 y el 10% (1 paciente) una variante de significado incierto (VSI). En el caso de los pacientes consideradas como RTT atí pico, el 50% presentó variantes patogénicas en el gen MECP2, lo que es similar a lo reportado en la literatura⁶. Si bien el número de casos para análisis fue bajo, tiene relación con la baja prevalencia de este síndrome en la población general. Además, no se caracterizó dirigidamente los subtipos de las pacientes con RTT atí pico, sin embargo, dos de ellas presentan lenguaje conservado y retraso del desarrollo psicomotor precoz, por lo que podrían tener alguna de estas variantes clínicas.

De las 8 variantes patogénicas halladas, incluyen do las deleciones, 4 están entre las variantes más frecuentes descritas (Arg106Trp, Thr158Met, Arg270Ter y Arg306Cys)^1,19. A pesar de que las variantes patogénicas en MECP2 ocurren de novo, existen variantes más frecuentes, probablemente debido a la presencia de hot spots mutacionales en este gen²⁰. Las deleciones que incluyen 1 o más exones se han observado tanto en pacientes con RTT clásico y atípico²¹. Esta evidencia sugiere que es importante utilizar MLPA en los casos en que no se han encontrado variantes puntuales en el gen MECP2. Un 87% de las variantes patogénicas encontradas están ubicadas en los dominios MBD y TRD, en los exones 3 y 4, tal como ha sido descrito en estudios previos^22-23.

Se encontró una deleción de 36 nucleótidos in fra me, c.1157_1192del36, clasificada como VSI. En este caso, el análisis de los padres en el diagnóstico molecu lar es importante para clasificar este tipo de variantes, pero no se ha realizado aún en esta familia²⁴.

Este estudio es el primero en reportar y documen tar variantes patogénicas en el gen MECP2 en pacientes con RTT en Chile. Conocer las variantes patogénicas específicas confirma el diagnóstico y podría permitir el desarrollo de futuras terapias moleculares. En las niñas en que no hubo hallazgos en MECP2, especialmente las 2 pacientes atípicas, sería interesante evaluar los otros genes relacionados con el diagnóstico de RTT, CDKL5 y FOXG1, así como también considerar diagnósticos diferenciales de RTT.

A partir de este trabajo se encuentra disponible el examen molecular para el gen MECP2 en Chile y por lo tanto, la certeza diagnóstica.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.