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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.2 Santiago abr. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i2.657 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Perfil de desregulación definido mediante el instrumento Child Behavior Checklist en preescolares

Rodrigo Sierra Rosales1 

Paula Bedregal2 

1 Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

2 Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

Resumen:

Introducción:

El perfil de desregulación (PD) es una entidad clínica de interés en el área infantojuvenil, puesto que se asocia a psicopatología futura. El PD se define a partir del instrumento Child Beha vior Checklist (CBCL), combinando síntomas internalizantes (ansiedad/depresión) y externalizantes (agresividad, problemas de atención).

Objetivo:

Estudiar la frecuencia del perfil de PD por CBCL en una muestra de preescolares chilenos.

Pacientes y Método:

Se aplicó una encuesta sociodemográfica y Cuestionario CBCL 1% - 5 a cuidadores de niños entre 30 y 48 meses de edad, en una muestra representativa nacional de usuarios de red pública. Se estimó la frecuencia utilizando el método de Kim y colaboradores y se realizó un modelo explicativo mediante regresión logística binaria del PD utilizando variables del cuidador, del niño y del contexto.

Resultados:

La muestra fue de 1429 pre escolares y sus cuidadores. La frecuencia de PD fue de 11,6% (IC 95% 9,9-13,5%). Las variables que permiten predecir el PD en un 88,6% fueron: Síntomas depresivos actuales en el cuidador principal (OR: 2,24; IC95%: 1,37-3,67); Número de eventos vitales estresantes vividos por el cuidador principal (p = 0,005); Número de elementos disponibles para estimulación en el hogar (p = 0,001); Número de enfermedades crónicas del niño (p = 0,006).

Conclusiones:

PD tiene una frecuencia alta en preesco lares, lo que implica una carga en salud mental relevante, apuntando a la necesidad de intervenciones en esta área, además de seguimiento longitudinal de esta subpoblación.

Palabras clave: Desregulación Emocional; Child Behavior Checklist; Preescolares

Introducción

Desde la psicopatología, ha habido un permanente interés en identificar a niños, niñas y adolescentes que presentan concurrentemente alteraciones del ánimo, de la atención y de la conducta, como una entidad clí nica separada1. La aplicación de instrumentos de eva luación clínica estandarizada como el Inventario de Problemas Conductuales de Achenbach (CBCL)2, ha permitido identificar un perfil sintomático que se de nomina genéricamente perfil CBCL de desregulación (PD)3. Este perfil intentaba aunar los dominios sinto máticos de problemas de atención, problemas de ansiedad/depresión y comportamiento agresivo4,5.

Inicialmente este perfil se asoció con una mayor frecuencia de diagnóstico de trastorno bipolar en edad pediátrica según DSM4,6; sin embargo, los seguimien tos a largo plazo han tenido dificultades en mantener esta asociación, principalmente al hacer énfasis en la búsqueda de episodios anímicos con inicio y fin claro, o presencia de ideas de grandeza en el examen mental, para diferenciar de un trastorno por déficit atencional7,8,9.

A pesar de este cuestionamiento, el PD cuenta con confiabilidad de constructo más allá de su asociación diagnóstica en términos categoriales, constituye una herramienta de homogeneidad fenotípica para la comparación de estudios en distintas poblaciones10. Es así como ha podido incluso plantearse bases genéticas para el perfil11,12,13 y posibilidad de seguimiento longitu dinal14.

En este último aspecto, las cohortes prospectivas han mostrado una evolución significativa hacia tras torno bipolar4,15. Sin embargo, lo que resulta más in teresante de analizar es la evolución hacia alteraciones severas y conjuntas de trastornos afectivos, de la cog nición y de la conducta, en lo que se ha descrito como el “ABC” de la autorregulación en el desarrollo (por sus siglas en inglés “ABC”: Affective, Behavioral, Cog nitive)( 3 ).

Los hallazgos en el seguimiento longitudinal de los pacientes han incluido diversas formas de psico-patología, además de la persistencia en el tiempo de un patrón sintomático consistente4,14,15, dentro del cual se ha observado en la adolescencia aumento de suicidalidad, mayor tasa de uso de sustancias, deterioro en la funcionalidad, mayor tasa de trastornos de personalidad Clúster B en la adultez, mayor tasa de diagnóstico de trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y trastornos de expresión conductual16,17,18,19.

También ha surgido un interés en la identificación precoz de los niños con dichas características20. Un estudio en preescolares encontró diversas asociaciones, que comienzan a involucrar factores ambientales importantes21, como lo son la tasa de psicopatología en los padres y presencia de técnicas desadaptativas de crianza, además de la presencia de sintomatología psi quiátrica significativa en el área anímica y del comportamiento ya a esa edad.

Resulta importante destacar que en la discusión psicopatológica ha aparecido un diagnóstico nuevo para la edad infantojuvenil, listado en el manual DSM- 5, llamado “Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo” (22. Existe aún discusión sobre las im plicancias de este diagnóstico. Sin embargo, los crite rios diagnósticos no han sido testeados para su asocia ción con la escala CBCL, además de considerar crite rios de edad y temporales específicos, que no lo hacen homologable con el perfil de desregulación, descrito en los párrafos anteriores.

Habiendo identificado este marcador potente de psicopatología actual y futura, y la falta de descripcio nes realizadas en población chilena, menos aún en po blación preescolar, se propone esta investigación, cuyo objetivo es estudiar la frecuencia del perfil de desregu lación CBCL a partir de una muestra de preescolares chilenos y secundariamente explorar asociaciones que ayuden a comprender su distribución en la población estudiada.

Pacientes y Método

Tamaño y selección de la muestra

Se realizó un análisis secundario de datos con base a la información recolectada en el contexto de la evaluación de resultados del Programa de Apoyo al De sarrollo Biopsicosocial, perteneciente al Subsistema de Protección Social Chile Crece Contigo23.

El Programa se ejecuta en la red de atención de sa lud pública y tiene como propósito acompañar la trayectoria de desarrollo de niños y niñas desde la etapa de la gestación hasta los 6 años. En dicha evaluación, se realizó un levantamiento de datos en una muestra representativa de usuarios del Programa23. El marco de la muestra correspondió a niños y niñas entre 30 y 48 meses de edad (a 2013) que recibían sus prestaciones desde la gestación, en centros de salud primarios públi cos, en Chile. El sector público de salud presta servicios al 85% de la población entre 1-5 años24. Para la obten ción de una muestra representativa nacional se reali zó un muestreo por conglomerados estratificados en tres etapas. La primera unidad de muestreo consideró estratificar por redes comunales públicas de servicios de atención primara organizadas. La segunda unidad de muestreo correspondió a la selección aleatoria de un establecimiento para cumplir con la cuota prevista; de no ser suficiente se procedió a continuar con otro establecimiento de la misma comuna. Finalmente, las unidades de estudio corresponden a los niños y niñas atendidos en estos establecimientos.

El tamaño estimado de la muestra fue de 1.400 de niños y niñas entre 30-48 meses de edad al momen to de la evaluación. Este tamaño permite obtener fre cuencias nacionales con al menos un 95% de confiabi lidad, con una potencia cercana al 90%. Con base en prevalencias europeas de problemas en el desarrollo de aproximadamente 10%.

Construcción de la variable “Perfil de Desregulación”

Para la medición del PD se utilizó los datos prove nientes de la aplicación del CBCL en su versión para preescolares de 18 a 60 meses25. Este instrumento cuen ta con altos niveles de validez y confiabilidad26 y ha sido validado en esta versión para preescolares chilenos27. Este instrumento consiste en 99 ítems que represen tan conductas a las cuales se contestan 0 = no presente en el niño/a, 1 = a veces se presenta la conducta en el niño/a y 2 = siempre se presenta. Se establece un pun taje bruto total con la suma de cada ítem, el que luego se estandariza, usando los criterios propuestos por el

manual25.

La variable PD se construyó siguiendo las reco mendaciones de Kim y colaboradores21: bajo esta modalidad, se estandarizó cada ítem mencionado an teriormente (problemas de atención, ansiedad/depresión, agresividad) de forma independiente. Luego se generó una nueva variable en base a la suma de los puntajes estandarizados de cada uno y se estudió con puntos de corte de suma de puntaje estandarizado en t > 180. Este método permite la comparación entre ambas muestras de reporte en preescolares de diversas nacionalidades.

Otros instrumentos utilizados

El desarrollo infantil fue valorado con el Inventario de Desarrollo Battelle-128, que sirve para el diagnóstico de desarrollo entre 0-8 años considerando los domi nios: personal-social, adaptación social, motricidad, comunicación y cognición. Se considera Battelle alte rado si el instrumento arroja un desfase de edad significativo respecto de los logros esperados para la referen cia de la prueba. En la muestra estudiada se encontró una confiabilidad interna del instrumento Inventario de Desarrollo Battelle-1 (Alfa Cronbach) de 0,96.

Otras variables de interés estudiadas provienen de la Encuesta Chile Crece Contigo23. Incluye variables sociodemográficas de la familia como nivel socioeco nómico medido mediante método ESOMAR29 y funcionamiento familiar, utilizando una traducción de la subescala de McMaster que evalúa el funcionamiento familiar30-33 y variables del cuidador principal, como antecedentes de consumo de alcohol, tabaco y drogas. La confiabilidad interna (Alfa de Cronbach) de la esca la de funcionamiento familiar en esta muestra fue de 0,842.

Además, se incluyó el antecedente de depresión en el embarazo y diagnóstico de depresión realizado por médico en algún momento de la vida, se evaluó síntomas depresivos actuales mediante la Entrevis ta Diagnóstica Internacional Compuesta-Depresión (CIDI-SF)34, en versión española utilizada en las tres Encuestas Nacionales de Salud de Chile35. Por otra par te, se analizó la percepción del cuidador de eventos es tresantes los últimos doce meses; y percepción de salud general y violencia en el hogar (psicológica, financiera, física y maltrato sexual hacia el cuidador, y violencia en general en el hogar). Entre las variables del niño o niña se consideró la presencia de enfermedades crónicas de la infancia de acuerda a la Encuesta. Adicionalmente se consideró aspectos relativos a la crianza disponibles en la Encuesta como el número de elementos dispo nibles en el hogar para estimular (que propone un lis tado de 12), la participación de los padres en áreas de la estimulación (leer, cantar, jugar, visitar familiares, pasear).

Análisis estadístico

A partir de la construcción de una base de datos integrada se realizó el análisis de utilizando el paquete estadístico SPSS 17.0 y STATA. La frecuencia se es tudió según ambos métodos descritos con intervalos de confianza del 95%. En segunda instancia, se bus có asociación entre diversas exposiciones disponibles mediante los instrumentos utilizados y la aparición del perfil de desregulación. Las variables candidatas fue ron evaluadas con análisis bivariado mediante Chi2 o t-student según corresponda. Se consideró resultados estadísticamente significativos con valores de p < 0,05. Adicionalmente se construyó un modelo explicativo mediante regresión logística binaria con el método condicional, partiendo con aquellas variables que es taban asociadas significativamente en el análisis bivariado.

Consideraciones éticas

El estudio contó con la aprobación del comité de ética de investigación del Servicio de Salud Metropo litana Oriente (a petición del Ministerio de Salud) y requirió de consentimiento informado por parte de los cuidadores participantes en el estudio. No se requirió financiamiento adicional para realizar este análisis secundario.

Resultados

La muestra resultante estuvo constituida por un to tal de 1.429 preescolares usuarios del sistema público de salud. La edad promedio de los preescolares de la muestra fue de 41,2 ± 4,8 meses; 51,2% de sexo masculino. La escolaridad del cuidador principal en años de estudio fue de 9,5 ± 3,6. En la (Tabla 1) se describen las principales características de la población estudiada (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas de la población estudiada. 

La frecuencia del perfil de PD fue de 11,6% (IC 95%: 9,9-13,5%), siendo en hombres algo mayor que en mujeres. El PD se asoció significativamente con alteración en el área cognitiva de Battelle, con el funcionamiento familiar, con la presencia de síntomas depresivos en el cuidador principal. Se observó una tendencia a mayor frecuencia en el caso de antecedente de depresión ma terna durante el embarazo. No se encontró asociación con el nivel socioeconómico (Tabla 2).

Tabla 2 Frecuencias de desregulación emocional y asociaciones* con variables nominales. 

En la (Tabla 3) se muestra como los promedios de algunas variables continuas difieren en el caso de te ner PD. De manera estadísticamente significativa se observa un mayor promedio de enfermedades cróni cas de los con PD, mayor número de eventos vitales estresantes vividos por el cuidador principal los úl timos doce meses y mayor número de tipo de vio lencias sufridas. Por el contrario, un mayor número de áreas de participación del cuidador principal en actividades de los niños se observa en aquellos niños sin PD.

Tabla 3 Frecuencias de desregulación emocional y asociaciones* con variables continuas. 

Finalmente, la (Tabla 4) muestra el modelo explicati vo de PD, mediante regresión logística binaria. Al ingresar todas las variables estadísticamente significativas en el análisis bivariado, y observar el comportamiento por paso, solo se mantienen en el modelo, explican do 88,6% de la coincidencias de clasificación, cuatro variables: síntomas depresivos actuales del cuidador principal, número de eventos estresantes vividos los últimos 12 meses por el cuidador principal, número de elementos de estimulación disponibles en el hogar (como protector) y el número de enfermedades cróni cas de los niños evaluados.

Tabla 4 Modelo explicativo de desregulación emocional en preescolares de 36 a 48 meses. 

Discusión

El presente estudio constituye el primer reporte de la frecuencia nacional del perfil de desregulación según CBCL en preescolares chilenos de 36 a 48 meses de edad, usuarios del sistema público de salud. Además, constituye el primer reporte de frecuencia cercana a la estimación de prevalencia del país. Destaca que la frecuencia tiende a ser más alta en hombres que en mu jeres, y que existen factores del cuidador principal que explican de manera importante la presencia del PD. En nuestro estudio, el nivel educativo del cuidador y el nivel socioeconómico por ESOMAR, no mostraron asociaciones significativas, posiblemente dada la homogeneidad en este aspecto por el tipo de población en estudio (sector público de salud chileno).

La frecuencia de presentación del PD en la muestra es cercana a la única frecuencia reportada para individuos de la misma edad, en el estudio de Kim y colaboradores21, quienes reportan una frecuencia en una muestra de tamaño similar (n = 955), separado por el reporte de la madre (frecuencia 11,1% con n = 549) y del padre (frecuencia 6,4% con n = 406). La frecuencia reportada en la muestra total fue de 9,1%.

Dado los resultados, se plantea un primer modelo teórico que interrelaciona las asociaciones encontradas (Figura 1).

Figura 1 Modelo teórico. A partir de los resultados encontrados y la relación con otras investigaciones, se muestra una representación gráfica de las rela ciones hipotéticas que se encontraron relacionadas a la existencia del perfil de desregulación por CBCL en preescolares chilenos. 

A modo general, se agrupan las variables en ele mentos intrínsecos del niño(a), los elementos propios del cuidador(a) principal y los elementos relacionales entre ambos, que se dan en conjunto en el ambiente, donde también se identifican factores. En primera ins tancia, dentro de los elementos del niño(a), en el mo delo propuesto aparece el número de enfermedades crónicas en el niño. Se hipotetiza que la presencia de síntomas físicos predispone a un malestar que puede asociarse a mayor presencia de síntomas conductuales e indicadores de malestar internalizante, como se ha observado en el asma bronquial36, que incluso ha tenido mecanismos fisiopatológicos propuestos desde sistemas neuroendocrinos37.

También se han reportado factores de riesgo pre natales asociados con este perfil, como es el nivel educativo de la madre, tabaquismo pasivo, e identificación de micoplasma en muestras placentarias38, que corres ponderían dentro de la categoría de factores intrínse cos del niño, pero que no fueron incluidos en los facto res estudiados en esta muestra.

En segundo término, dentro los elementos anali zados en el cuidador aparecen los síntomas depresivos actuales, que han sido postulados como moduladores de su capacidad de poder percibir las necesidades del niño(a) y además predispone a la irritabilidad desde el ánimo y en la crianza, lo que ha sido ampliamente estudiado en diversas poblaciones39. Esto puede re lacionarse con los hallazgos del estudio de Kim y colaboradores, donde se reportó una asociación entre conductas parentales más punitivas y controladoras y desregulación emocional21.

En este modelo no se han encontrado elementos que puedan clasificarse enteramente en la categoría de elementos de la interacción. Un proxy que está relacio nado en este aspecto son los elementos para la estimulación del niño, pues estos elementos pueden actuar como moduladores de la interacción. En este sentido, la calidad de la estimulación ha demostrado efectos significativos sobre el desarrollo neurobiológico, tanto en modelos animales como humanos40.

Desde los factores externos aparece en este modelo el número de eventos vitales estresantes. Los entornos estresantes han sido postulados como moduladores de respuestas neuroendocrinas que se relacionan además con resultados de salud general a largo plazo en los individuos que lo experimentan41. Los eventos estre santes están relacionados con la aparición de síntomas depresivos, y vincula los factores antes mencionados en este modelo.

Así, entonces, puede plantearse una confluencia de factores del niño, del cuidador, de la interacción y del entorno, que determinan riesgo de presentar esta pobre capacidad de autorregulación que está descrita en este perfil sintomático. Sin embargo, debemos re cordar que, en el desarrollo, estos aspectos también modifican factores psicológicos y neurofisiológicos41) que perpetúan un círculo donde el niño con desregulación provoca respuestas del ambiente (cuidadores) que comienzan a formar parte de las dinámicas, pudiendo convertirse en un factor de auto-perpetuación en el tiempo.

Si bien estos resultados son de importancia en rela ción con el reporte de frecuencias y asociaciones, cuenta también con limitaciones de extrapolación, dado que no se incluyen niños usuarios del sistema privado. Por otro lado, en el modelo explicativo se incluyen proxys a elementos difíciles de cuantificar en la interacción diádica. Resulta importante además destacar que la po blación chilena se encuentra en procesos de cambios significativos con relación a la migración, que no están representados en esta base de datos42.

A modo de proyección, se propone identificar el modelo con base en la teoría propuesta, además de realizar una reevaluación sintomática de esta pobla ción en años posteriores, con el fin de comprobar la evolución reportada en la literatura de otros países y posiblemente estudiar factores susceptibles de intervención para la mejoría de los estándares de salud mental de dicha población. Cabe mencionar que a la fecha no hay estudios publicados, que prueben inter venciones para modificar la evolución de este perfil de sintomatología, lo que se plantea para incentivar la in vestigación en esta línea.

En conclusión, el Perfil de Desregulación, pro puesto como un constructo que aúna indicadores de psicopatología en áreas cognitiva, emocional y conductual, tiene una frecuencia alta de presentación en esta muestra representativa de preescolares chilenos usuarios del sistema público de salud. Esto implica una carga en salud mental relevante a largo plazo, en vis ta de las observaciones internacionales que muestran alta incidencia de psicopatología de diversa índole. La necesidad de intervenciones en esta área que testeen su efectividad, además de seguimiento longitudinal de esta subpoblación, puede dar orientaciones técnicas para el desarrollo de políticas públicas en materia de salud mental infanto-juvenil.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento: El estudio se basó en la información disponible en es tudio “Levantamiento y análisis de información sobre desarrollo infantil y sus principales determinantes so ciales y económicos de niños y niñas que participaron del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial del Programa Chile Crece Contigo” en 2013, que contó con financiamiento público del Ministerio de Desarro llo Social. No tuvo influencia en el diseño del estudio, ni en la recolección, análisis o interpretación de los datos, ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

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Recibido: 12 de Marzo de 2018; Aprobado: 15 de Noviembre de 2018

*Correspondencia: Paula Bedregal. E-mail: pbedrega@gmail.com.

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