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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.2 Santiago abr. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i2.750 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Impacto del Material Particulado aéreo (MP 2,5 ) sobre las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias en niños: estudio caso-control alterno

Patricia Matus C.1 

Manuel Oyarzún G.2 

1 Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Chile.

2 Programa de Fisiopatología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile.

Resumen:

Introducción:

Santiago de Chile con 7 millones de habitantes alcanza elevados niveles de contaminación atmosfé rica en invierno, el material particulado habitualmente excede los estándares de la OMS.

Objetivo:

Evaluar la influencia de la contaminación atmosférica por material particulado en las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias en niños, entre 2001 y 2005 en la Región Metropolitana de Chile, independientemente de la presencia ambiental de virus sincicial respiratorio (VRS).

Material y Mé todo:

72.479 hospitalizaciones públicas y privadas por enfermedades respiratorias de niños menores de 15 años residentes en la región del estudio se analizaron con un diseño de caso control alternante, con estratificación temporal. Se evaluó principalmente: hospitalizaciones por enfermedades respira torias (J00-J99), neumonía (J12-J18); asma (J21.0 - J21.9) y bronquiolitis (J45 - J46). Recopilándose diariamente temperatura, MP10, MP2,5, ozono, virus respiratorios (VRS) y humedad ambientales.

Resultados:

Los promedios de MP10 y MP2,5 fueron 81,5 y 41,2 pg/m3 respectivamente. El promedio de temperatura fue 12,8 °C y de la humedad del aire 72,6 %. Un aumento de 10 pg/m3 de MP25 con 1 y 2 días de rezago se asoció con un incremento de las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias cercano a 2%, este porcentaje aumentó a 5% cuando la exposición fue con 8 días de rezago, reflejando sinergismo entre material particulado y virus respiratorio (VRS).

Conclusión:

La exposición breve a contaminación atmosférica puede provocar hospitalizaciones por enfermedades respiratorias en niños.

Palabras clave: Contaminación Atmosférica; Hospitalización; Niños; Neumonía; Bronquiolitis; Asma; Virus Sincicial Respiratorio; Estudios de Caso- Control Alterno

Introducción

La ciudad de Santiago presenta un grave problema de contaminación atmosférica, por material particulado respirable en la época de otoño e invierno; y por contaminación fotoquímica (ozono) en los meses de primavera y verano1.

Esta situación se debe a las condiciones geográficas y meteorológicas de la cuenca atmosférica de la Región Metropolitana que inciden en su capacidad de ventila ción y en las emisiones tanto naturales como aquellas producidas por las actividades diarias de sus habitantes2.

La evidencia del vínculo existente entre el material particulado y los daños a la salud pública es consistente y muestra sus efectos adversos a exposiciones experi mentadas en asentamientos urbanos del mundo, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo3,4,5,6,7,8. El rango de los efectos adversos a la salud es amplio, afec tando tanto al sistema respiratorio como cardiovascu lar, siendo los niños pequeños y los adultos mayores los más susceptibles dentro de la población general9. El riesgo aumenta con la intensidad de la exposición. La existencia de un umbral para dichos efectos tiene escasa sustentación. De hecho, se han descrito efectos a niveles bajos, no mucho mayor que las concentra ciones basales estimadas en 3 a 5 pg/m3 en EE.UU. La evidencia epidemiológica muestra efectos adversos de las partículas en exposiciones de corto y largo plazo10.

Los efectos respiratorios de la contaminación at mosférica han sido descritos principalmente para el material particulado y el ozono. En pulmones de ha bitantes de Fresno (Valle Central de California) se ha comunicado engrosamiento de la pared, remodelación de los bronquíolos terminales, aumento del colágeno, células inflamatorias intersticiales y macrófagos con material particulado11. Estos cambios fueron más marcados en la primera generación del bronquiolo termi nal, sugiriendo que la acumulación de carbón y polvo mineral en el pulmón, afecta principalmente a la re gión centro acinar.

La residencia en una zona con altos niveles de material particulado produce retención pulmonar de gran cantidad de partículas, algunas de las cuales pa recen ser productos de combustión. Esto fue detecta do al comparar pulmones de residentes de Ciudad de México con residentes de Vancouver Canadá, cuyos promedios de MP[0 (material particulado < 10 pm de diámetro aerodinámico) en 3 años fueron 66 y 14 pg/ m3 respectivamente12. Por otra parte se ha comunica do que el 96% de las partículas detectadas en tejido pulmonar de autopsias tiene un diámetro < 2,5 pm, evidenciando la importancia del MP2,5 como contaminante atmosférico13.

La exposición a mezclas complejas de contaminan tes atmosféricos, predominantemente material particulado y ozono, causa cambios estructurales del pul món inducidos por inflamación crónica, provocando remodelación vascular de las vías aéreas del pulmón y alteración del proceso de reparación. En animales de experimentación la exposición a ozono puede au mentar la toxicidad de las partículas inhaladas o viceversa14,15. En células alveolares tipo II en cultivo (línea A549) el material particulado urbano, partículas libe radas del diesel y el humo negro, pueden ser mutagénicos al dañar el ADN16.

La inflamación es importante en la exacerbación de enfermedades respiratorias promovidas por la exposición a material paticulado respirable. Se ha planteado que en la superficie de las partículas se producen re acciones físico-químicas que provocan estrés oxidativo intracelular. Debido a la gran superficie de contacto entre las partículas y los neumocitos se produciría libe ración de mediadores de la inflamación en el pulmón, que reclutarían células inflamatorias con una respuesta exacerbada que generarían daños funcionales y estruc turales que interferirían en la ventilación pulmonar.

En los mecanismos de daño pulmonar se ha pro puesto que la secuencia de eventos se iniciaría con la activación de la “cascada de la inflamación”, que ex plicaría los fenómenos moleculares que llevan a la transcripción de genes pro-inflamatorios. Las partícu las respirables causarían estrés oxidativo en las células, con la generación de productos de peroxidación lipídica tales como hidroxinonenal 4 y glutatión oxidado (GSSG). Este cambio en el balance redox intracelular, provocaría la acetilación de las histonas y la ruptura del DNA, estimulando la promoción de los mecanismos de transcripción genética. El estrés oxidativo, induce también directamente la producción del factor nuclear kappa B (NF-kB), que permite la transcripción de ge nes pro- inflamatorios: factor de necrosis tumoral alfa (TNF), interleuquinas (IL-8; IL-2, IL-6); Factor de estimulación de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) e Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM- 1). Además, el estrés oxidativo y/o la interacción direc ta con las partículas estimularían un aumento de las concentraciones de calcio (Ca+2), que a su vez puede estimular la producción de NF-kB, con la subsecuente mayor liberación de sustancias pro-inflamatorias17.

También se han propuesto mecanismos inmuno- lógicos que explicarían los efectos de las emisiones de partículas de diesel sobre el asma. Los mecanimos de daño directo al sistema inmune serían un aumento de la producción de inmunoglobulinas IgE e IgG, modu lación de la expresión de las citoquinas con aumento de los niveles de interleuquinas y de quemoquinas. Fenómenos que inducirían la migración de otros ti pos celulares, principalmente de eosinófilos que son los mediadores de la inflamación bronquial crónica, la contracción prolongada de los músculos peribronquiales, el aumento de la hipersensibilidad bronquial y del daño de la mucosa bronquial, aspectos clínicamen te relevantes en el asma bronquial18.

Los niños son un grupo particularmente vulnerable a los problemas respiratorios debido a sus características físicas y de comportamiento. En esta etapa de la vida el pulmón no ha alcanzado su completo desarro llo: existe menor ventilación colateral y la resistencia de la vía aérea pequeña representa el 50% de la resistencia total al flujo aéreo19. La mayoría de los alveólos (80%) se desarrollan en el período postnatal. En consecuencia tienen menor volumen pulmonar y menor superficie alveolar, por lo tanto a igual exposición que los adu tos, ingresa mayor dosis al organismo. Las vías aéreas continúan desarrollándose en la infancia. Lo que im plica que la vía aérea periférica (< 2 mm de diámetro) genera el 50% de la resistencia al flujo aéreo, mientras que en el adulto solamente corresponde a menos del 20%. La ausencia de ventilación colateral, es decir de poros de Kohn y canales de Lambert, en los niños, agrava la obstrucción de las vías aéreas periféricas. Los niños respiran con mayor frecuencia y hacen más ejercicio físico que los adultos, esto aumenta la dosis efectiva de contaminantes aéreos que capta el pulmón. Además, los niños tienen una musculatura respiratoria menos desarrollada, y menor efectividad de la tos en la limpieza de las vías aéreas centrales. Los mecanismos defensivos del pulmón no se encuentran plenamente desarrollados, provocando mayor dificultad en la eliminación de partículas que llegan a las vías aéreas. Fi nalmente los niños pasan más tiempo al aire libre que los adultos, por lo que la exposición a contaminantes atmosféricos es mayor. Todo esto hace que estén más expuestos a la contaminación atmosférica que los adultos20. Así la carga de la contaminación ambiental sobre la salud respiratoria de los niños es mayor, sobre todo en los países en vías de desarrollo en donde coexisten varias otras noxas como son la contaminación intra- domiciliaria y la mal nutrición. De allí la importancia de establecer programas de control y atención especial como son las estrategias desarrolladas en el marco de la pediatría ambiental.

La hipótesis de este estudio es que la exposición a material particulado respirable en Santiago de Chile aumenta el número de hospitalizaciones por enferme dad respiratoria en niños menores de 15 años, independientemente de la exposición a virus respiratorios.

Por lo tanto nuestro objetivo fue determinar si la exposición a material particulado respirable en Santia go de Chile se asoció a un mayor número de hospita lizaciones por enfermedades respiratorias en menores de 15 años de edad independientemente de la presen cia ambiental de virus sincicial respiratorio (VRS), du rante los períodos invernales de los años 2001 a 2006.

Material y Método

Diseño del estudio y análisis estadístico

El diseño utilizado fue el de casos y controles al ternantes o case crossover. El período control conside ró una estratificación temporal con exposiciones del mismo día de la semana, del mes y el año respectivo al caso índice, asegurando una estimación no sesgada de la regresión logística condicional.

La información de las hospitalizaciones fue obteni da de las bases de datos electrónicas del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), del Mi nisterio de Salud, Gobierno de Chile. La información de la base de datos de Egresos Hospitalarios del Minis terio de Salud fue extraída de la página web del DEIS, mediante una clave proporcionada por el DEIS para efectuar este estudio.

Las bases de datos del DEIS son anonimizadas, es decir, sin el nombre de las personas ni su RUT, para cumplir con la ley 19 628 del 18.08.1999 sobre protec ción de la vida privada de las personas.

Para la realización del estudio se filtraron las ba ses de datos nacionales de egresos hospitalarios para el período de estudio para construir una nueva base de datos conformada por los egresos de residentes de la Región Metropolitana, tanto del sector privado como del público, de menores de 15 años, con diagnósticos de egresos código CIE-10 J00-J99. Para tal efecto se procesaron las bases de datos señaladas mediante el software SPSS, se convirtieron mediante Stata Transfer al paquete estadístico STATA versión 10 y posteriormente se unieron con la base de datos de la exposición mediante el comando merge y la variable fecha.

Población de estudio

Hospitalizaciones de niños en hospitales públicos y clínicas privadas, residentes en la Región Metropolitana de Chile entre los años 2001 y 2005.

Definición de caso

Se consideró caso toda hospitalización por enfer medad respiratoria de pacientes menores de 15 años, residentes en la Región Metropolitana, durante los pe ríodos otoño-invierno de los años 2001 a 2005.

Criterios de inclusión

Niños menores de 15 años, residentes en comunas de la Región Metropolitana, durante los meses comprendidos entre el 21 de marzo y el 20 de septiembre de los años 2001 a 2005, con diagnósticos de egreso por enfermedad respiratoria (CIE-10 J00 a J99).

Criterios de exclusión

Niños hospitalizados durante el período de estudio en la Región Metropolitana con residencia en otras comunas del país y con una estadía mayor a 7 días, ya que el diseño estudia eventos agudos y considera que el caso sea su propio control.

Variables de estudio

Variable respuesta

Hospitalizaciones por enfermedad respiratoria (CIE-10 códigos J00 a J99).Se exploró la asociación entre contaminantes y todas las hospitalizaciones res piratorias (CIE-10 J00-J99), además de evaluar la aso ciación con neumonía (CIE-10 J12-J18), bronquiolitis (CIE-10 J21.0-J21.9) y asma (CIE-10 J45-J46).

Evaluación de la exposición a contaminantes atmosféricos

La información provino de la Red MACAM (8 es taciones de medición de contaminantes en las comuna de Las Condes, Recoleta, Santiago, La Florida, Pudahuel, El Bosque, Cerrillos y Cerro Navia). Se usaron los promedios de 24 horas de todas las estaciones de material particulado respirable en sus fracciones MP10 y MP2>5 para los meses de otoño a invierno (21 de mar zo a 20 de septiembre) de los años 2001 a 2005.

Se analizó la exposición a ozono, para igual período del año, por medio de la concentración de ozono de 8 horas, mediante el promedio aritmético de los valores de concentración de 1 hora de ozono correspondientes a 8 horas sucesivas, entre las 8 y las 16 horas, de los días estudiados. Se seleccionó este indicador de exposición por ser el intervalo de tiempo que presenta mayor con centración de ozono en Santiago y por coincidir con las horas de desplazamiento de la población y por lo tanto de su exposición.

Evaluación de la exposición a virus

La información sobre situación epidemiológica vi ral, para el período en estudio, se obtuvo del Sistema de Vigilancia del Laboratorio de Virología del Instituto de Salud Pública de Chile, que en la Región Metropolita na cuenta con 5 hospitales y 5 consultorios centinelas. La detección de virus respiratorios en los exudados de pacientes respiratorios se realizó con técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se registró sistemáticamente el número de confirmaciones semanales de virus sincicial respiratorio (VRS).

Covariables

Se analizó el sexo, edad y el régimen previsional de salud (RPS) para cada uno de los casos identificados.

Análisis estadístico

Se usó estadística descriptiva con medidas de ten dencia central y de dispersión. Se evaluó el grado de correlación existente entre las variables estudiadas. Lo que permitió mostrar las características de la muestra y de la exposición durante el período del estudio.

Además se utilizó estadística inferencial, para ana lizar la asociación entre incremento de material particulado y las hospitalizaciones por enfermedades res piratorias en niños. En el diseño de caso control alternante, se utiliza la regresión logística condicional. Los resultados se expresaron por medio de la estimación del odds ratio (OR) y sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (STATA 10).

El test estadístico para determinar la asociación entre la enfermedad y la exposición, en el diseño de casos y controles alternantes, se basa solamente en los pares discordantes. La fórmula para estimar el tamaño muestral (m) que depende del número de pares discor dantes, para detectar un riesgo relativo R está dada por:

Ψ corresponde al odds ratio de la relación enferme dad exposición y R al Riesgo Relativo.

Se consideró para el cálculo los riesgos relativos comunicados por el estudio de una cohorte de niños estudiada por Pino et al., en Santiago21 que indicó un riesgo relativo de 1,09 lo que requiere a lo menos un total de 6.657 pares discordantes. Se consideró esta dísticamente significativo un valor de p < 0,05 para el establecimiento de asociación.

El diseño de caso control alternante, utiliza como método de análisis multivariante la regresión logísti ca condicional. En primer término se analizó la infor mación disponible desde una perspectiva bi-variable construyendo modelos con las hospitalizaciones por enfermedad respiratoria (Y), para cada una de las variables explicativas (X) seleccionadas.

Posteriormente se construyeron modelos explica tivos de las hospitalizaciones por enfermedad respiratoria en niños sobre la base de los antecedentes epi demiológicos y los objetivos de esta tesis, de modo de demostrar o rechazar la hipótesis planteada.

El modelo logístico condicional general construido tomó la forma de:

Resultados

Durante el período de estudio se hospitalizaron 72 479 casos que cumplieron con los criterios de in clusión. Se pudo observar que predominaron los ni ños hospitalizados menores de 1 año (51,5%), de sexo masculino (56,5%), beneficiarios del sistema público de atención de salud (81,91%) y con diagnóstico de egreso de neumonías (29,3%). Alrededor de un tercio de los casos comprendidos en el estudio tuvieron sola mente un día de hospitalización (Tabla 1).

Tabla 1 Características de los niños hospitalizados por enfermedades respiratorias, residentes en la Región Metropolitana, 2001-2005 (n = 72.479). 

El valor medio de las concentraciones de MP10 y MP2>5 fue 81,5 y 41,2 pg /m3 respectivamente. La tem peratura media fue de 12,8 °C y la humedad relativa del aire de 72,6% (Tabla 2).

Tabla 2 Contaminantes atmosféricos y variables meteorológicas durante el período de estudio. 

Durante el período de estudio se observaron 38 se manas, 266 días, por sobre de un total de 920 días observados, que cumplieron el criterio de tener sobre 100 casos detectados por semana epidemiológica, lo que entregó una prevalencia de 28,8% días con exposición a virus sincicial respiratorio (VRS).

El material particulado MP25 mantiene su efecto al completar el modelo explicativo con las variables ozono, temperatura y humedad relativa, en ausencia de VRS (Tabla 3). Al introducir en el modelo la frac ción gruesa (MP25-10 material particulado entre 2,5 y 10 mm), sube levemente el efecto del MP2,5 con dos, ocho y diez días de rezago (Tabla 4). Dicha fracción no muestra asociación con las enfermedades respiratorias.

Tabla 3 Razón de Desigualdades (OR, IC95%) para hospitalizaciones por enfermedades respiratorias por incrementos de 10 pg/m3 de MP2,5 con 1 y 2 días de rezago. 

Tabla 4 Razón de Desigualdades (OR, IC95%) para hospitalizaciones por enfermedades respiratorias por incrementos de 10 pg/m3 de MP2,5 con 8 y 10 días de rezago. 

El ozono y la temperatura se comportan en forma muy similar con un efecto protector marginal sistemático en todos los modelos, resultados esperables pues se evaluaron solamente los períodos de otoño invierno, épocas en las que alzas de temperaturas y la presencia de niveles muy bajos de ozono no resultan lesivos para la población.

La humedad relativa en cambio solo se comporta marginalmente protectora con rezagos de 1 y 2 días, desapareciendo su significado con rezagos de 8 y 10 días.

El VRS explica parte importante del modelo (17 a 27% de incremento en las hospitalizaciones) y actúa en forma sinérgica con el MP2,5. Pues el riesgo de hospi talización por incrementos del MP2,5 aumenta en presencia de virus sincicial respiratorio con 8 y 10 días de rezago (Tabla 5).

Tabla 5 Modelos explicativos de las hospitalizaciones, contaminantes atmosféricos y presencia de virus sincicial respiratorio (VRS). 

No se observó diferencia significativa de riesgo por sexo frente a la exposición a material particulado. El riesgo aumentaba al disminuir la edad. Sin embargo, la diferencia de riesgo entre niños menores de 5 años y los lactantes menores de un año no resultó ser estadís ticamente significativa.

Finalmente, un incremento de 10 pg/m3 de material particulado MP2,5 explicó un aumento de las hospitali zaciones por neumonia (7,7%), bronquiolitis (11,3%) y asma (8,5%) para 8 días de rezago.

Discusión

Este estudio planteó como hipótesis que algunas hospitalizaciones por enfermedades respiratorias en niños no habrían ocurrido de no estar expuestos a contaminación atmosférica. Luego de ajustar por la presencia de ozono, temperatura y VRS, se encontró que un incremento de 10 pg/m3 de MP2,5 aumentó en alrededor de 2% las hospitalizaciones por causa respi ratoria con 1 a 2 días de rezago desde la exposición, y que dicho porcentaje aumentó al 5% del total de las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias en niños, cuando la exposición se produjo con 8 días de rezago, reflejando el sinergismo esperable entre el material particulado y la presencia de virus en el medio ambiente. Los resultados encontrados están dentro del rango descrito por autores que han estudiado los efec tos de la contaminación atmosférica de Santiago en sus niños. Pino et al.21 encontraron una asociación entre los niveles de material particulado MP2,5 de 9,0% en la exacerbación de la sintomatología de niños asmáticos con un rezago de 9 días. Ostro determinó que las consultas en Servicios de Urgencia aumentaban de un 4 a 12% con incrementos de 50 pg/m3 de MP1022). Ilabaca et al23 identificaron un riesgo de 3,3% de neumonías en niños, todos valores compatibles con los resultados de este estudio, pues las publicaciones ya mencionadas, al evaluar morbilidad ambulatoria entregan obviamente valores superiores a los de hospitalizaciones, ya que solo una fracción de los niños que consulta por morbi lidad requiere de hospitalización.

La calidad del aire, durante el período estudiado, presentó promedios de material particulado MP10 y MP2,5 muy superiores a los sugeridos por la norma de calidad del aire de la Organización Mundial de la Sa lud y algo sobre la norma primaria de calidad del aire chilena. Sin embargo, la fuerza de la asociación encon trada, respecto de la situación de alta contaminación imperante, fue algo menor a valores descritos en la li teratura internacional. Un estudio realizado en Canadá que evaluó niños de 2 a 4 años, y de 5 a 14 años encon tró un riesgo de consulta en servicio de urgencia por asma de OR 1,08 (1,01-1,16) y OR 1,03 (0,98-1,07) con un día de rezago y un incremento del rango intercuartil para MP2,524. En cambio otro estudio realizado en una región minero-industrial de Turquía mostró mayor asociación de asma con MP2,5 OR 1,25 (1,05-1,50) en niños con un rezago de 4 días25. Esto podría estar in dicando que la composición del material particulado respirable en Santiago presentaría distinta caracterís ticas de toxicidad. Varias publicaciones han señalado la importancia de los constituyentes específicos del material particulado en sus mecanismos de inducción de toxicidad, lo que explicaría parte de la variabilidad existente en los resultados entre ciudades(26,27,28,29,30.

Los resultados antes señalados podrían estar afec tados por limitaciones del diseño. Principalmente la evaluación de la exposición realizada sobre la base de monitores ambientales, que no permite identificar la verdadera exposición individual e introduce sesgos en la clasificación de la exposición. También la caracterización cualitativa de la presencia / ausencia de virus puede afectar los resultados. Sin embargo, estos sesgos no presentarían direccionalidad por lo que no debieran estar afectando la dirección de la asociación, tampoco permiten asumir una sobre estimación del efecto. Por otra parte, entre las fortalezas de este estudio están: a) su gran número de observaciones, que permite eviden ciar asociaciones débiles, b) su capacidad de control de factores de confusión, como son la contaminación intra-domiciliaria, el tabaquismo, y la condición socio económica de los niños expuestos a la contaminación del aire, y c) el control de las variables dependientes de la variación en el tiempo.

Conclusiones

Los resultados de este estudio corroboran el efec to nocivo de los contaminantes atmosféricos, material particulado respirable y ozono, sobre la salud respira toria de los niños, particularmente su efecto provoca dor de hospitalizaciones por neumonías, bronquiolitis y asma.

Respecto del efecto combinado de la presencia de material particulado respirable y virus ambiental (VRS), este estudio apoya la tesis del efecto sinérgico entre ambos factores sobre las hospitalizaciones por neumonía, pues refleja que el daño provocado por el material particulado aumenta en presencia de virus en el ambiente. La posibilidad de cuantificar la asociación, tiene mucha relevancia, pues a pesar de que entregue valores relativamente bajos, como toda la población se encuentra expuesta, el número absoluto de afectados que se puede atribuir al fenómeno de contaminación, lo convierte en un problema de salud pública.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 28 de Mayo de 2018; Aprobado: 19 de Noviembre de 2018

*Correspondencia: Patricia Matus C. E-mail: pmatus@uandes.cl.

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