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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.2 Santiago abr. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i2.1000 

RECOMENDACIONES DE LAS RAMAS

Nutrición Enteral Domiciliaria (NED) en niños y adolescentes. Recomendaciones de la Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría

Home Enteral Nutrition (NED) in children and adolescents. Recommendations of the Nutrition Branch of the Chilean Society of Pediatrics

María Luisa Cordero B.1 

María Isabel Hodgson B.2 

Karin Walewska Schilling F.3 

Salesa Barja Y.2  4 

Eliana Muñoz B.5 

Rosita Antilef H.6 

1 Servicio de Pediatría Hospital Dr. Sótero del Río, Chile.

2 Departamento de Gastroenterología y Nutrición, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

3 Servicio de Pediatría Hospital Dr. Roberto del Río, Chile.

4 Servicio Pediatría Hospital Josefina Martínez de Ferrari, Chile.

5 Servicio Pediatría Hospital Luis Calvo Mackenna, Chile.

6 Servicio Pediatría Hospital San Borja Arriarán, Chile.

Resumen:

El uso de apoyo nutricional ambulatorio, enteral o parenteral, ha sido un paso necesario en la opti mización del soporte nutricional en pacientes, que, por diversas patologías, no logran cumplir con sus requerimientos por vía oral (VO). En el presente artículo se presentan las recomendaciones de la Rama de Nutrición, dirigidas a los equipos de salud que atienden pacientes pediátricos, que requieran alimentación enteral por un tiempo prolongado. Su objetivo general es entregar pautas para un co rrecto manejo en estos pacientes. Se describe la conformación ideal del equipo de salud para atención y seguimiento de dichos pacientes, los criterios de ingreso al programa y su forma de evaluación en el tiempo. Además, se describen características generales de la alimentación enteral, vías de admi nistración, fórmulas enterales disponibles, complicaciones de este soporte nutricional y por último monitorización y seguimiento del paciente.

Palabras clave: Alimentación enteral domiciliaria; soporte nutricional; fórmulas enterales; sondas enterales; ostomías

Abstract

The use of home enteral or parenteral nutrition has been a necessary step in the optimization of nu tritional support in patients who, due to several diseases, fail to meet their nutritional requirements by oral feeding. This article presents the recommendations of the Chilean Pediatric Society Nutritio nal Branch, aimed at health teams that treat pediatric patients who require enteral feeding for a long time. The general objective is to provide guidelines for the proper management of these patients. It describes the ideal conformation of the health team for the care and follow-up of those patients, the program admission criteria, and its evaluation method over time. In addition, it describes general characteristics of enteral feeding, routes of administration, available enteral formulas, complications, and patient follow-up.

Keywords: Home enteral nutrition; nutritional support; enteral formulas; enteral tube feeding; ostomy

Introducción y justificación

El uso de apoyo nutricional ambulatorio, enteral o parenteral, ha sido un paso necesario en la optimi zación del soporte nutricional en pacientes, que, por diversas patologías, no logran cumplir con sus reque rimientos por vía oral (VO)1. En la última década, los programas de asistencia nutricional domiciliaria (AND), han demostrado ser seguros y efectivos en el manejo de pacientes de alta complejidad2. Los avan ces tecnológicos y el desarrollo de equipos multidisciplinarios con experiencia en manejo nutricional han permitido que pacientes hospitalizados, que requieren soporte nutricional por períodos prolongados, puedan ser dados de alta para continuar recibiendo este apo yo en su hogar. Esta modalidad de tratamiento mejora la calidad de vida del paciente y de su familia, dismi nuye las complicaciones propias de hospitalizaciones prolongadas, libera camas de hospital y reduce costos. Estudios a nivel mundial señalan que el costo de tra tamiento disminuiría entre un 65-80%2. Además, el reintegrar al paciente a su hogar le permite retomar ciertas actividades propias de su edad, como la escolarización3. En Chile, la nutrición enteral domiciliaria (NED) se realiza en la mayoría de los centros pediátri cos y actualmente, desde enero 2017, está financiada por la ley Ricarte Soto, Ley N° 20.850.

Las indicaciones más frecuentes de NED en pedia tría corresponden a niños(as) con trastornos de deglu ción de diferente origen y a niños(as) con patología crónica que no logran cubrir requerimientos por VO, presentando incremento ponderal insuficiente.

Esta recomendación de la Rama de Nutrición va di rigida a los equipos de salud que atienden pacientes pe diátricos beneficiarios del sistema de salud chileno, que requieran alimentación enteral por un tiempo prolon gado, mayor a 3 meses. Su objetivo general es entregar pautas para un correcto manejo en estos pacientes. Los objetivos específicos son:

Identificar los pacientes pediátricos candidatos a NED.

Describir los requisitos necesarios para adminis trar Nutrición Enteral (NE) en el domicilio.

Definir los profesionales que deben integrar el equipo multidisciplinario, especificando sus roles.

Precisar los parámetros necesarios para la monitorización clínica, nutricional y metabólica de estos pacientes.

Prevenir e identificar precozmente las complica ciones de la terapia nutricional.

Reintegrar al paciente a su hogar y entorno social.

Para implementar la NED se requiere un equipo multidisciplinario encargado de evaluar las necesida des del paciente, certificar si cumple con los requisitos establecidos para ingresar al programa, indicar el so porte nutricional requerido y efectuar el seguimiento con evaluaciones periódicas4,5.

El equipo debiera estar conformado por:

Pediatra o Médico de familia: responsable del cui dado integral del niño. Debe mantenerse en estrecho contacto con el nutriólogo tratante, revisar en conjunto el plan de acción y coordinar las inter venciones y evaluaciones por otros especialistas involucrados en la atención del paciente.

Pediatra Nutriólogo: responsable de evaluar la condición clínica del paciente previo a la deriva ción al domicilio, establecer el plan de tratamiento y definir las indicaciones de Nutricion Parenteral (NP) y/o NE según el caso. Además, debe realizar controles seriados y reevaluación periódica para ajustar las indicaciones nutricionales.

Enfermero/a: debe evaluar integralmente al pa ciente y a su familia y realizar educación según protocolo. Certificar si cumple con criterios de ingreso al programa, establecer necesidades de insumos, revisar condiciones del hogar en conjunto con asistente social (AS) y supervisar la puesta en marcha y el seguimiento del programa.

Nutricionista (N): debe participar en la evalua ción nutricional y prescripción del plan de alimentación, colaborar en la educación del pacien te y su familia, y efectuar seguimiento y registro en forma periódica, incluyendo visitas en domici lio.

Asistente social (AS): responsable de evaluar las condiciones socioeconómicas del grupo familiar, las características de la vivienda, la existencia de redes de apoyo y planificar estrategias de acción específica.

Psicólogo/a: responsable de evaluar la condición psicológica del paciente y de sus cuidadores previo al alta hospitalaria, anticipar el impacto del tra tamiento domiciliario a nivel familiar, identificar condiciones emocionales que puedan interferir en la evolución del paciente y establecer necesidades de terapia o derivación.

En algunos casos, según la patología de base del pa ciente, complicaciones o intercurrencias, será necesa rio contar con el apoyo de otros profesionales.

Para ingresar al programa de NED el paciente y su cuidador deben cumplir con ciertos requisitos:

Paciente clinicamente estable, con tolerancia y efi cacia comprobada a la alimentación prescrita.

Domicilio en condiciones adecuadas, certificado por visita domiciliaria.

Haber completado programa de educación reali zado por la enfermera a uno o dos cuidadores y al paciente cuando corresponda.

Haber realizado reunión de equipo multidisciplinario con énfasis en la revisión de todos los requerimientos (check-list).

Haber firmado el Consentimiento informado, tan to el apoderado, como el profesional responsable de educación, y el asentimiento, cuando corres ponda.

La educación y entrenamiento de uno o dos cui dadores debe contemplar dos aspectos fundamentales: entrega de contenidos teóricos y adquisición de habilidades. La entrega de contenidos y el lenguaje de la enseñanza, debe adecuarse al nivel educativo, nivel de comprensión y edad de los cuidadores. El desarro llo de habilidades debe realizarse mediante la práctica simulada de los procedimientos, tantas veces como se requiera, hasta lograr la administración al paciente de la NE en forma segura6. La enfermera responsable de la capacitación entrenará al menos a un cuidador en los conocimientos teóricos y prácticos para la administra ción segura de la fórmula enteral por sonda u ostomía y en el uso de bomba de infusión, cuando se requiera. Una vez entrenado el cuidador, se procederá a aplicar la técnica en el paciente bajo la supervisión de enfer mera, usando una pauta de cotejo.

Previo al inicio de NED, se requiere una visita do miciliaria por AS o enfermera, para verificar las condi ciones físicas del hogar e identificar las adecuaciones necesarias. En casos puntuales deberá realizarse una segunda visita, para certificar en terreno si las reco mendaciones se implementaron

La evaluación del programa de NED debe incluir:

Supervisión periódica del cumplimiento de las pautas de alimentación.

Valoración de los resultados nutricionales del pro grama.

Notificación y registro de complicaciones y even tos adversos.

Nutrición Enteral Domiciliaria (NED)

La administración de nutrientes por vía digestiva en la casa del paciente permite manejar una gran varie dad de patologías y situaciones nutricionales (Tabla 1). La NE se puede entregar a nivel gástrico o intestinal. Para decidir la vía de acceso más adecuada en cada caso, es importante considerar el diagnóstico, la ana tomía y funcionalidad del tracto gastrointestinal, el tiempo programado de apoyo nutricional, el riesgo de aspiración y el nivel de actividad física (Figura 1)7,8. La decisión de la vía de acceso es una indicación médica. Ésta puede ser mediante sondas u ostomías. La sonda vía nasal es la vía utilizada con mayor frecuencia. Está indicada cuando el tiempo necesario de apoyo nutri cional es menor de 2-3 meses. Puede asociarse a com plicaciones locales, pero el uso de sondas flexibles y el adecuado cuidado de enfermería mejoran la tolerancia y disminuyen las complicaciones. Según la ubicación del extremo distal puede ser nasogástrica o nasoenteral (transpilórica). La nasogástrica es de fácil instalación y monitorización; adecuada para la infusión continua, intermitente por bolo o ciclada, diurna y/o nocturna. Puede producir distensión gástrica y tiene riesgo de as piración a la vía aérea. La nasoenteral o transpilórica (duodenal o yeyunal) está indicada en pacientes con riesgo de aspiración (reflujo gastroesofágico, trastorno de deglución, gastroparesia, alteración de conciencia). Evita la distensión gástrica, pero es más difícil de ins talar y mantener en posición. Puede facilitar el reflujo duodeno-gástrico, requiere control radiológico y obli ga al uso de infusión continua con bomba de alimen tación.

Tabla 1 Principales indicaciones de Nutrición Enteral Domiciliaria. 

Figura 1 Algoritmo para la selección de la vía de acceso para la Nutrición Enteral (Adaptado de: Boullata J y col.). 

La ostomía es la vía de elección en pacientes que requieren NE prolongada (más de 2-3 meses). Puede ser gástrica o yeyunal. La gastrostomía es el acce so más frecuente, tiene ventajas frente a las sondas naso-enterales, permite mayor movilidad del pacien te, afecta menos la imagen corporal y al tener mayor calibre permite administrar alimentación mixta. Está contraindicada cuando hay gastroparesia, hipertensión portal o cirugías previas que dificultan la movilización gástrica. Su instalación puede ser quirúrgica o endoscópica percutánea (GEP). Ésta última requiere de una hospitalización más breve, tiene menor costo y menos complicaciones, pero no permite realizar simultánea mente el procedimiento antirreflujo. La yeyunostomía quirúrgica es de uso infrecuente en pediatría, está in dicada cuando existe riesgo de aspiración o trastornos que comprometan la motilidad gástrica. Implica ma yor dificultad para su instalación y seguimiento. Re quiere uso de bomba de alimentación para infusión continua. La gastro-yeyunostomía se logra al avanzar la sonda distalmente, desde la gastrostomía hacia la zona postpilórica, pudiendo quedar un segundo lumen en estómago, lo cual permite la descompresión de este. La técnica de instalación es dificultosa.

Los cuidados de enfermería son importantes para minimizar las molestias provocadas por las sondas u ostomías y prevenir complicaciones asociadas a su uso. Están destinados a mantener la sonda en buenas condi ciones, evitar su desplazamiento, mantener un adecua do aseo de las cavidades naso-bucales, evitar lesiones de piel y mucosas, y administrar medicamentos con las precauciones necesarias para evitar obstrucción de la sonda.

La elección de la fórmula enteral (FE) corresponde al equipo de nutrición. Se realiza después de una com pleta evaluación que considera edad, estado nutricio nal, antecedentes de intolerancia o alergia alimentaria, vía de administración, enfermedad de base, e indem nidad anatómica y funcional del tubo digestivo. Estos antecedentes permiten estimar los requerimientos hí dricos y los de macro y micronutrientes para definir la FE más adecuada9. Actualmente existen preparados en polvo para ser reconstituidos, lo que permite realizar cambios en su concentración o adicionar suplementos, y fórmulas líquidas RTH, del inglés ready to hang. Éstas últimas son de mayor costo, pero más seguras en su composición, tienen menor riesgo de contaminación y de exceder la osmolalidad tolerable a nivel intestinal.

La osmolalidad de las fórmulas pediátricas oscila entre 220 y 450 mOsm/kg. Las FE diseñadas para adultos, en general no se recomiendan en menores de 10 años, porque su aporte proteico excede los requerimientos de éstos, el de micronutrientes suele ser insuficiente, y aportan una mayor carga renal de solutos. Existen también en el mercado FE pediátricas con densidad energética de 1,5 Kcal/ml, pero por su alta osmolalidad se deben utilizar con precaución. En aquellos pacientes con restricción de volumen, permiten alcanzar buen aporte calórico. Algunos factores que pueden afectar la tolerancia a las FE son: osmolalidad elevada, distensión abdominal, vómitos, diarrea, enfermedades intercurrentes, sobrecrecimiento bacteriano y medicamentos entregados a través de la misma vía8.

Una alternativa más económica a las FE completas es la alimentación mixta, utilizando fórmulas lácteas convencionales complementadas con preparados case ros de sopas mixtas licuadas y enriquecidas. Éstas con tienen mayor cantidad de fibra, favoreciendo el trán sito y el trofismo intestinal. Deben administrarse por ostomía de calibre apropiado para evitar dilución in adecuada. Su uso por SNG o SNE está contraindicado.

Complicaciones de la NED

Éstas pueden ser de la vía de alimentación utilizada, gastrointestinales y/o metabólicas. Las complicaciones de la vía de alimentación pueden ser a su vez de las sondas naso-enterales o de las ostomías. Las primeras se refieren a mala posición secundaria a desplazamien to o a una obstrucción. Se previenen con una buena fijación y con lavados de la sonda post alimentación, respectivamente. La obstrucción de la sonda puede manejarse con bebidas carbonatadas o preparados enzimáticos. Las lesiones por decúbito constituyen otra complicación de las sondas (erosión del cartílago na sal, esofagitis, gastritis); pueden minimizarse utilizan do sondas siliconadas, cambiando frecuentemente el punto de apoyo nasal y lubricando con suero fisiológi co. Las complicaciones más frecuentes de las ostomías son infecciones cutáneas y granuloma peri-ostomía, peritonitis química por extravasación de alimento o atascamiento del borde interno de la gastrostomía en la mucosa gástrica (Buried bumper síndrome). Éstas últimas deben comunicarse al equipo tratante o ser evaluadas en servicio de urgencia.

Las complicaciones gastrointestinales como regur gitación, vómitos, diarrea o distensión abdominal son de causa multifactorial (mal posición de la sonda, ve locidad de infusión acelerada, uso de fórmulas con alta osmolalidad o contaminadas). El manejo es variable según la etiología que las produzca. Se debe evaluar el uso de antibióticos cuando se sospecha disbacteriosis o contaminación de la fórmula. Cuando el problema es constipación, se sugiere aumentar aporte de agua y fibra dietaria. Las complicaciones metabólicas pue den producirse por un desequilibrio entre aportes y requerimientos o debido a alguna intercurrencia. Para evitarlas o pesquisarlas precozmente, es importante el control periódico clínico y de laboratorio, para reali zar los ajustes pertinentes de macro y micronutrientes. Durante el transcurso de la NED pueden ocurrir complicaciones graves como íleo paralítico, obstrucción in testinal, peritonitis e isquemia intestinal que obligan a suspender la NE hasta que se resuelva la intercurrencia.

La transición desde la NE a la vía oral es un proce so que debe ser individualizado y no siempre ocurre11. En este proceso influye principalmente la duración de la alimentación enteral, los mecanismos de succión- deglución y la patología de base, siendo más fácil si se han realizado las medidas de prevención. Para efectuar el traslape se requiere cumplir los siguientes criterios:

Patología de base resuelta o estable.

Estado nutricional compensado.

Desarrollo de succión-deglución suficiente y segu ra, avalado por informe fonoaudiológico y/o estudio de imágenes cuando se requiera.

Presencia de un cuidador capacitado.

Las técnicas para favorecer la transición se resumen en la figura 2 12,13. En el período de transición a la VO se pueden presentar trastornos alimentarios de etiología mixta: orgánicos, postraumáticos y/o conductuales. Se deben sospechar frente a síntomas como náuseas, vó mitos, cólicos o inapetencia, al intentar la alimentación oral. Para prevenirlos, es útil realizar estimulación oral y succión no nutritiva en forma precoz. Algunos casos requieren apoyo profesional con fonoaudiólogo y/o te rapeuta ocupacional9,10.

Monitorización y seguimiento de los pacientes con NED

La monitorización y seguimiento de los pacientes debe considerar la tolerancia, la respuesta del paciente, la evolución de los parámetros previamente alterados y la aparición de complicaciones metabólicas asociadas a su uso. El mejor marcador de adecuación de la NE es el buen estado nutricional. Es necesario evaluar tolerancia enteral, descartando presencia de distensión ab dominal, náuseas o vómitos, y observando frecuencia y características de las deposiciones, chequear regular mente el estado de la vía de alimentación, la posición de la sonda y detectar complicaciones locales. Evaluar cre cimiento mediante parámetros antropométricos (peso, talla, perímetro craneano) y sus índices respectivos y registrar su evolución gráfica. La medición adicional de pliegues cutáneos y perímetro braquial, permite valo rar masa grasa y masa magra. Además, debe efectuarse control periódico de parámetros de laboratorio (gases venosos, electrolitos, hemograma, perfil bioquímico, función renal y hepática, ferritina, 25 OH vitamina D) y otras mediciones más específicas según requiera el paciente14.

Figura 2 Técnicas para nor malizar la alimentación (adap tado de Schauster H). 

Conclusiones

En Chile, la nutrición enteral domiciliaria se indi ca y realiza actualmente en la mayoría de los centros pediátricos y desde enero 2017, cuenta con financia- miento a través de la Ley N°20.850, conocida como Ley Ricarte Soto. La Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría, ha tenido un rol activo en la implementación de este proyecto ley y actualmente, en la revisión y supervisión de los pacientes que postulan e ingresan a dicho programa. En este artículo se preten de poner énfasis en los puntos que consideramos de mayor relevancia para una correcta indicación, manejo y supervisión de los pacientes pediátricos con NED.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Agradecimientos:

Agradecemos a todos los miembros de la Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría y a los equipos de nutrición de los Hospitales Luis Calvo Mackenna, Roberto del Río, San Borja Arriaran, Félix Bulnes, San Juan de Dios, Sótero del Río, Padre Hurta do, Josefina Martínez y Universidad Católica, quienes participaron en forma activa en la elaboración de estas recomendaciones.

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Recibido: 03 de Diciembre de 2018; Aprobado: 07 de Diciembre de 2018

Correspondencia: Karin W. Schilling F. E-mail: kekaschf@me.com.

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