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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.3 Santiago jun. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i3.1091 

EDITORIAL

Consideraciones geográficas en la interpretación de los resultados de revisiones sistemáticas y meta-análisis: Fluidos en sepsis pediátrica

Considering the geographical origin of studies when interpreting results from systematic reviews and meta-analyses: The case of fluid resuscitation in pediatric sepsis

Franco Díaz1  2  3 

Sebastián González-Dambrauskas1  4 

Jan Hau Lee5 

Pablo Cruces1  6 

1 Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica (LARed Network), Chile.

2 Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

3 Unidad de Paciente Crítico Pediátrico, Hospital Clínico La Florida Dra. Eloísa Díaz Insunza, Santiago, Chile.

4 Cuidados Intensivos Pediátricos Especializados, Casa de Galicia, Montevideo, Uruguay.

5 Children's Intensive Care Unit, KK Women's and Children's Hospital, Singapore.

6 Centro de Investigación de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.

El intercambio de conocimientos en todo el mundo se ha facilitado de una manera sin precedentes durante este siglo. La investigación científica y la literatura académica ha aumentado exponencialmente durante los últimos 20 años, rebosando la mayoría de los repo sitorios científicos y bases de datos. A modo de ejem plo, durante el 2017, aproximadamente 3.500 artículos fueron indexados por día en PubMed. Al restringir la búsqueda a publicaciones que tengan la palabra clave “pediatrics”, aún arroja alrededor de 5.000 artículos por mes agregados en esa base de datos1.

Para lograr manejar esa abrumadora cantidad de información, las revisiones sistemáticas y los meta- análisis se han multiplicado y durante mucho tiempo han sido considerados como la información de me jor calidad en el enfoque de la medicina basada en la evidencia. Se sabe que las revisiones sistemáticas y los meta-análisis tienen deficiencias y, a pesar de su abun dancia, se estima que solo el 3% son clínicamente re- levantes2.

Muchos investigadores y grupos académicos han recurrido a nuevas metodologías, como los meta-aná lisis secuenciales de estudios prospectivos (trial sequen tial meta-analyses) y los meta-análisis acumulativos en red (cumulative network meta-analyses), para mejorar la calidad y la validez de las revisiones sistemáticas y los meta-análisis3. Se han encontrado sesgos sistemáticos en muchos aspectos, como la selección de bases de datos de búsqueda, conflictos de intereses con la industria y los autores, o la tendencia a incluir estudios si han sido publicados, que tuvieron un resultado estadísti camente positivo y con un gran efecto en el resultado clínico evaluado, entre otras2-4. Otro de estos sesgos po dría ser el idioma. En algunas áreas de investigación se ha descrito que los estudios que no han sido escritos en inglés son más proclives a ser no considerados5.

Recientemente, Alobaidi et al. publicaron una re visión sistemática y meta-análisis muy importante en JAMA pediatrics( 6 ). Realizaron una búsqueda y análisis exhaustivos de estudios sobre la sobrecarga de líqui dos (FO) en niños críticamente enfermos. Encontra ron 7.211 estudios potenciales, finalmente incluyeron 44 estudios (7.507 niños) en su análisis: 27 estudios de cohorte retrospectivos, 13 estudios de cohorte prospectivos, tres estudios de casos y controles y un ensayo clínico alesatorizado controlado. Concluyeron que FO se asoció con un mayor riesgo de mortalidad y otras morbilidades adquiridas durante la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Esta asocia ción se mostró utilizando varias definiciones de FO. Este artículo es muy relevante porque muestra a través de un enfoque sistemático y una bioestadística sólida, la asociación entre FO y morbimortalidad, un proble ma que afecta a muchos niños críticamente enfermos en todo el mundo7.

Revisamos los estudios incluidos en este meta-aná lisis y los marcamos en un mapa según la ubicación primaria dónde se desarrolló la investigación, utilizan do el programa Tableau Desktop® 10.4 (Tableau Soft ware, Seattle, Washington, EE. UU.). Como se muestra en la (Figura 1), la mayoría de los estudios provienen de países desarrollados [América del Norte y Europa (34, 77,3%)], y menos de una cuarta parte de los estudios (10, 22,7%) fueron de países de ingresos bajos y me dios (LMIC).

Figura 1 Mapa que muestra la ubicación de cada estudio incluido en la revisión sistemática y meta-análisis de Alobaidi R. et al6. Cada cuadrado representa la ciudad en que cada estudio fue realizado en forma primaria. Los cuadrados negros representan países de ingresos medio y bajo, mientras que los países desarrollados están representados por cuadrados grises. 

Se puede argumentar que la investigación en LMIC es muy escasa, casi ausente, y la calidad de los estudios es baja. Reconocemos que existen muchas limitacio nes para la investigación en regiones no desarrolladas8. Pero en estas mismas limitaciones radican muchos de los problemas responsables de la alta tasa de mortali dad infantil en estas áreas geográficas. Hay que consi derar también que la realización de investigaciones y ensayos clínicos tiene una correlación moderada con la carga de enfermedad, especialmente en regiones con mayor pobreza9.

Debido a un sin número de razones, estudios con similares preguntas de investigación pueden tener resultados distintos al ser ejecutados en diferentes ubi caciones geográficas. Dos ensayos aleatorios sobre la reanimación con fluidos en shock séptico pediátrico, los estudios FEAST y FISH, son buenos ejemplos. En el ensayo FEAST, Maitland et al. mostró que los niños africanos con shock aleatorizados a reanimación rápi da de fluidos (bolos de 20 a 40 ml / kg) tenían un ries go absoluto mayor de muerte de 3,3% a las 48 horas en comparación con los controles sin bolos10. Por otro lado, en el ensayo FISH, Inwald DP et al. no encontra ron diferencias en los resultados de los niños con shock séptico en el Reino Unido aleatorizados a la estrategia restrictiva de bolos de fluido (10 ml/kg) en compara ción con el tratamiento estándar (20 ml/kg)11.

El artículo de Alobaidi et al. aborda una pregun ta relevante, porque los fluidos y la sepsis han sido un tema importante de debate en cuidados críticos en los últimos 10 años. Los LMIC estuvieron subrepresenta dos en esta revisión sistemática6. Desafortunadamente, esto es muy frecuente en la mayoría de los consensos, guías clínicas e incluso artículos que tratan sobre la sa lud global y la agenda de LMIC8,12,13.

Como profesionales dentro de las regiones LMIC, debemos preguntarnos cómo se pueden contextualizar los hallazgos y conclusiones de los meta-análisis y las revisiones sistemáticas a nuestra práctica diaria. Este tema es muy relevante, ya que las enfermedades infecciosas, especialmente en presencia de sepsis, son las principales causas de mortalidad infantil en el mun do14. Además de la etiología, hay otros factores que de bemos considerar al comparar las regiones desarrolla das y LMIC. Esto incluye la oportunidad de acceso a la atención médica, la distancia de los servicios de salud, la duración de la enfermedad antes de buscar atención médica, así como los recursos humanos y tecnológicos disponibles en las unidades de cuidados intensivos pe diátricos locales15.

Dadas estas disparidades en el mundo, debemos alentar a más discusiones que reconozcan las diferen cias regionales en las recomendaciones, guías clínicas, definiciones de consenso y resultados de revisiones sis temáticas, como la que se discutió anteriormente, con el fin de mejorar los resultados clínicos de los niños críticamente enfermos. De hecho, es posible que un solo enfoque no se ajuste a todos en la prestación de cuidados críticos pediátricos en todo el mundo. Se ne cesitan más esfuerzos para hacer armonizar la carga de enfermedad con las poblaciones representativas y así acercar el punto de encuentro entre la evidencia y la práctica del mundo real.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias:

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3. Moller MH, Ioannidis JPA, Darmon M. Are systematic reviews and meta-analyses still useful research? We are not sure. Intensive Care Med. 2018;44(4):518-20. [ Links ]

4. Chevret S, Ferguson ND, Bellomo R. Are systematic reviews and meta-analyses still useful research? No. Intensive Care Med. 2018;44(4):515-7. [ Links ]

5. Hartling L, Featherstone R, Nuspl M, Shave K, Dryden DM, Vandermeer B. Grey literature in systematic reviews: a cross-sectional study of the contribution of non-English reports, unpublished studies and dissertations to the results of meta-analyses in child-relevant reviews. BMC Med Res Methodol. 2017;17(1):64. [ Links ]

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7. Liu L, Oza S, Hogan D, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016; 388(10063):3027-35. [ Links ]

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Correspondencia: Pablo Cruces. E-mail: pcrucesr@gmail.com.

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